從醫(yī)療糾紛訴訟角度探析病案質(zhì)量問題及對(duì)策

文/南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院 錢斌 鮑穎芳 錢共匋 許靜 郭曉斌

病案是醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種醫(yī)療文書的總和，如影像報(bào)告、病理切片報(bào)告、入院首頁、病程記錄單、醫(yī)囑單、簽字同意書、醫(yī)囑執(zhí)行單、出院記錄單等。病案不僅是臨床研究、信息統(tǒng)計(jì)的重要來源，也是反映業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量管理的綜合性內(nèi)容。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展進(jìn)步，醫(yī)療糾紛案例不斷增多。當(dāng)病人涉及交通事故理賠、工傷傷殘鑒定、醫(yī)療糾紛鑒定時(shí)，病案資料顯得尤其重要，其記錄的是客觀真實(shí)有效的原始醫(yī)療活動(dòng)，是法律判斷責(zé)任的重要證據(jù)。隨著《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的頒布，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療訴訟糾紛時(shí)，公民的法律意識(shí)越來越強(qiáng)，人們會(huì)通過法律途徑來維護(hù)自身的權(quán)益，追究對(duì)方的法律責(zé)任，要求賠償損失。醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)療糾紛是當(dāng)下社會(huì)的輿論焦點(diǎn)。因此規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為、提高病案資料的質(zhì)量對(duì)減少醫(yī)療糾紛、緩解醫(yī)患關(guān)系有著重要意義。

一、從糾紛訴訟角度看病案管理

（一）病案管理的重要性。病案資料是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療診療過程中記錄疾病的發(fā)生、診斷、治療的醫(yī)療文書。包括影像報(bào)告、病理切片報(bào)告、病程記錄單、醫(yī)囑單、簽字同意書等。病案真實(shí)、有效、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范并且及時(shí)記錄了患者的診療過程。病案是醫(yī)療質(zhì)量管理的考核內(nèi)容之一，也是作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療鑒定、工傷理賠、傷殘鑒定等的重要依據(jù)。病案資料記錄了整個(gè)診療活動(dòng)的過程，體現(xiàn)了醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平，也是醫(yī)療質(zhì)量控制管理的重要依據(jù)，保護(hù)了患者與醫(yī)院雙方的權(quán)益，因此必須真實(shí)、客觀、全面詳細(xì)地記錄。

（二）訴訟主體及責(zé)任評(píng)定依據(jù)。醫(yī)療是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的行業(yè)，涉及的知識(shí)比較專業(yè)。醫(yī)療糾紛訴訟需要法律知識(shí)的同時(shí)，更加需要豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。審理法官擁有豐富的法律知識(shí)，但是缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。所以法官主要依據(jù)第三方的鑒定結(jié)論來認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和賠償。病案資料質(zhì)量是作為第三方鑒定下結(jié)論的重要組成部分，也是法官給醫(yī)療機(jī)構(gòu)定責(zé)的重要依據(jù)。病案的質(zhì)量包括病案準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時(shí)性、客觀性、完整性、書寫規(guī)范性及告知義務(wù)的體現(xiàn)。患方及其代理律師會(huì)仔細(xì)尋找病案中存在的問題，通過這些病案中存在的質(zhì)量問題來將責(zé)任判定給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此達(dá)到賠償?shù)哪康模环ü賹?duì)病案質(zhì)量進(jìn)行審查并作為其判定結(jié)果的重要依據(jù)。

二、病案質(zhì)量存在的問題

（一）病案信息前后矛盾。病案記錄病情或信息存在前后矛盾，比如患者的主訴、癥狀或體征在患者入院記錄、病程記錄、出院記錄等信息不一致或有矛盾之處。病案記錄信息不一致，會(huì)影響病案的真實(shí)性和可靠性，成為法官認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的證據(jù)。

（二）隨意修改病案信息。部分醫(yī)務(wù)人員不按規(guī)范書寫病案，病程記錄不完全或有錯(cuò)誤，字跡不端正，經(jīng)檢查不合格需要修改，并且不按規(guī)范修改。違規(guī)隨意修改病案會(huì)被認(rèn)為違反《侵權(quán)責(zé)任法》，從而會(huì)使法官認(rèn)為偽造病案，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部責(zé)任。

（三）病案記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，診療操作后，不及時(shí)記錄診療過程，容易遺忘當(dāng)時(shí)發(fā)生的診療活動(dòng)細(xì)節(jié)情況，導(dǎo)致記錄不完整、不詳細(xì)，許多關(guān)鍵的信息不能在病案中體現(xiàn)。遇到危急重癥搶救病人時(shí)，醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，在搶救完畢后不及時(shí)記錄，容易遺漏信息。上述情況均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，不完整的病案資料將會(huì)影響最后的醫(yī)療結(jié)果鑒定。

（四）簽字同意書的不完整。根據(jù)相關(guān)法規(guī)，公民看病時(shí)享有知情同意權(quán)。醫(yī)務(wù)人員要給患者講解疾病的基本情況、發(fā)展?fàn)顩r，有可能產(chǎn)生的不良后果，診斷結(jié)果及治療方法，在相關(guān)醫(yī)療文書上按照規(guī)定簽字。部分醫(yī)生不按規(guī)范讓患者及家屬簽字，認(rèn)為這些流程可有可無，讓患者簽字的醫(yī)療文書不全、丟失或代簽，這些問題都將為以后發(fā)生醫(yī)療糾紛埋下隱患。

（五）病案記錄不及時(shí)。在急診或診療重癥患者時(shí)，病程記錄要求精確到“分”。部分醫(yī)生首次病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等未及時(shí)完成，有些存在遺漏，造成了醫(yī)療缺陷及糾紛。部分醫(yī)生對(duì)病程記錄書寫規(guī)范認(rèn)識(shí)不夠，患者病情記錄不及時(shí)，過后靠回憶補(bǔ)記，使病程記錄不詳細(xì)、不完整、不及時(shí)，未能有效防范和妥善解決醫(yī)療糾紛。

三、對(duì)策

（一）強(qiáng)化法律意識(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)，特別是對(duì)進(jìn)修生、低年資醫(yī)生、規(guī)培生等的培訓(xùn)。組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，比如《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)。并結(jié)合本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行分析，選取本院的一些典型案例，組織相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育警示，分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，在以后的工作中避免相似的錯(cuò)誤行為，達(dá)到規(guī)避醫(yī)療糾紛的目的。可以安排相關(guān)醫(yī)務(wù)人員法庭旁聽法官審理案件的過程，參與本院醫(yī)療糾紛的調(diào)解，從中學(xué)習(xí)如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，增加法律知識(shí)，保護(hù)自己和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。只有不斷提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，落實(shí)和完善各種醫(yī)療制度及病案書寫規(guī)范，才能有效預(yù)防和杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（二）提高病案資料書寫質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員不僅要有專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)，盡可能準(zhǔn)確地為患者下診斷，及時(shí)診治患者，還要有良好的職業(yè)道德和修養(yǎng)及社會(huì)責(zé)任感。加強(qiáng)對(duì)病案書寫質(zhì)量的檢查，提高病案資料的法律價(jià)值。書寫病程記錄時(shí)，要強(qiáng)調(diào)時(shí)間觀念，對(duì)于危急重癥病人要及時(shí)記錄。記錄內(nèi)容要全面詳細(xì)。在診療活動(dòng)過程中，各種規(guī)定的診療操作；各項(xiàng)影像資料檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果前后分析比較的變化情況；對(duì)入院診斷的修改，新診斷的依據(jù)；新開醫(yī)囑及停用醫(yī)囑的時(shí)間、原因；行政領(lǐng)導(dǎo)大查房給予的意見等都要詳細(xì)記錄。

（三）加強(qiáng)病案的質(zhì)量管控。定期檢查病案資料，對(duì)不合格的病案要加大處罰的力度，同時(shí)要嚴(yán)格規(guī)范不合格病案的修改。要求及時(shí)整理歸檔，不得隨意借閱和復(fù)印病案，歸還病案時(shí)要檢查病案資料是否缺失。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，要及時(shí)收集、整理各種醫(yī)療文書、輔助檢查報(bào)告單，防止遺漏、缺失，保持病案資料的完整。

（四）醫(yī)療告知及患者知情同意。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者講解病情的基本情況和治療方案以及有可能發(fā)生的并發(fā)癥。如果需要手術(shù)治療，或者有可能出現(xiàn)不良后果的特殊檢查和治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提前向患者及家屬說明可能產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)一步替代治療方案等，取得家屬及患者的同意并且簽署醫(yī)療知情同意書。防止因?yàn)槿笔Ш炞值闹橥鈺蛱厥鈾z查同意書而引起的不必要的醫(yī)療糾紛訴訟。患者享有知情同意權(quán)，告知患者疾病情況、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)和責(zé)任。

（五）完善病案資料管理。病案資料管理涉及多項(xiàng)技能和多學(xué)科的醫(yī)學(xué)知識(shí)，所以要求病案管理工作者必須高素質(zhì)、責(zé)任心強(qiáng)、知識(shí)結(jié)構(gòu)多元化。認(rèn)真細(xì)致做好病案的回收工作。認(rèn)真檢查各項(xiàng)檢查單、入院記錄單、病程記錄單、醫(yī)囑單、出院記錄單及各項(xiàng)輔助檢查單是否齊全，內(nèi)容是否完整。缺頁、漏頁、內(nèi)容的缺失，要求醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)范補(bǔ)全。主診醫(yī)師應(yīng)該及時(shí)在病案上簽字，科室之間的病案交接應(yīng)按照規(guī)范，防止出現(xiàn)漏交情況，促使病案及時(shí)回收存檔。

（六）提高醫(yī)護(hù)人員的理論與實(shí)踐能力。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”訓(xùn)練并進(jìn)行考核，提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的整體技能和專業(yè)素質(zhì)。從而規(guī)范醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書，提高病案資料及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。定期挑選優(yōu)秀的病案資料給相關(guān)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，對(duì)獲得優(yōu)秀病案的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嘉獎(jiǎng)，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)患之間的矛盾不斷增加，醫(yī)療糾紛訴訟案件逐日增多。病案資料反映了醫(yī)務(wù)人員整個(gè)診療活動(dòng)的過程，同時(shí)也給政法工作者提供了真實(shí)可靠有效的依據(jù)。病案質(zhì)量的提高，可以充分體現(xiàn)出病案資料的價(jià)值。本研究從醫(yī)療糾紛訴訟的角度分析探究了病案質(zhì)量管理的重要性。病案資料的規(guī)范書寫，提高病案質(zhì)量，不僅給予患者就診質(zhì)量與安全提供了保障，也維護(hù)了醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身權(quán)益，同時(shí)病案質(zhì)量反映出一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。因此，重視對(duì)病案資料質(zhì)量的管控和提高，能夠維護(hù)患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的合法權(quán)益。