曹奕教授針刺治療硬皮病臨床經驗*

施婧婧，曹 奕

（1.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230000；2.安徽省針灸醫院/安徽中醫藥大學第二附屬醫院，安徽 合肥 230000）

硬皮病以皮膚、內臟的組織膠原纖維進行性硬化為主要特征，屬于自身免疫性結締組織病[1]。根據其累及的范圍和臨床表現，本病可分成兩類，即局限性硬皮病和系統性硬皮病。前者主要表現為皮膚的損傷改變，如皮膚變硬和增厚，后者又稱系統性硬化癥，除皮膚損傷外，還累及心、肺、腎、胃腸等內臟器官。由于硬皮病發病的臨床表現具有復雜性和異質性，其治療缺乏特效藥物，而中醫治療硬皮病的方式靈活，不良反應少，可取得滿意的臨床療效[2]。

曹奕教授，碩士研究生導師，長期從事中醫臨床、教學及科研工作，系第1批全國優秀中醫臨床人才，安徽省首屆“江淮名醫”“安徽省名中醫”，醫德高尚，學驗俱豐，擅長運用針灸、中藥等方法治療臨床常見病、疑難病。筆者有幸拜之門下，跟師學習，現總結其經驗如下，以饗同道。

1 硬皮病現代概況

硬皮病病理特點獨特并累及多種器官，臨床可表現為微血管病變、免疫系統活化、組織纖維化和異質性[3]。目前病因尚不明確，可能與感染、遺傳、藥物及環境等因素有關[4]。該病發病機制復雜，存在多種學說,如自身免疫紊亂學說、血管病變學說、遺傳學說、細胞外間質代謝異常學說、細胞因子異常學說等[5]。硬皮病導致的異常纖維化過程可能與Wnt/β-catenin信號系統的異常活化有關[6]。其發病大部分都比較隱匿，發病初期臨床診斷較困難，病情發展后期患者致殘率高且預后較差[7]。相關流行病學研究顯示，本病發病以女性多見，好發于31～50歲[8]。目前國內仍缺少硬皮病的推薦治療指南，臨床治療主要參考國外的治療方法及臨床經驗，其藥物治療主要分為三方面，分別為抗炎和免疫調節治療，針對血管病變治療，以及抗纖維化治療[9]。但相關研究發現，大多藥物治療存在較大的副作用或禁忌證，并且價格高，長期使用患者負擔較重[10-12]。

中醫學中并無硬皮病這一病名，根據其發病特點，本病屬“痹病”范疇，局限性硬皮病屬“皮痹”范疇，而系統性硬皮病除了“皮痹”外，又有“脈痹”“五臟痹”等之稱。現代醫家在前人的基礎上，結合實踐運用中醫特色方法治療本病取得了較好的療效。禤國維、陳湘君認為腎與硬皮病關系密切，治療以補腎為主，可采用溫補腎陽、益氣活血中藥治療硬皮病[13-14]。盧海松等[15]基于“肺主皮毛”理論運用加味補肺湯聯合針灸治療硬皮病，可有效改善患者臨床癥狀并調節自身免疫系統。田菲等[16]利用積雪苷片聯合熱敷藥外敷可降低患者皮膚硬度積分及關節功能積分。中醫治療硬皮病具有獨特的優勢，方式多樣且效果顯著，但目前中醫治療該病仍是以中藥口服為主，相關針灸治療偏少。有關研究證實，針刺對免疫功能具有雙向良性調節作用[17-19]。因此，臨床治療本病可配合針刺，以達到更佳的治療效果。

2 病因病機

曹奕教授認為本病的病因病機可歸納為臟腑失調，衛外不固，以及外邪痹阻，肌膚不榮。

2.1 臟腑失調，衛外不固 硬皮病的發生與臟腑功能的失調密切相關，其中肺、脾、腎三臟尤為重要。《素問·痹論篇》記載“皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。”肺位上焦，主氣，主皮毛，肺臟精氣充足可滋養和溫煦皮膚的生長，精氣不足則影響氣的生成與運行，致衛氣不固，外邪易侵，犯于腠理，故出現皮毛變枯、變硬。脾為后天之本，為氣血生化之源。《脾胃論·脾胃盛衰論》曰:“百病皆由脾胃衰而生也”。脾位中焦，主四肢肌肉，脾氣虛弱，則氣血運化無源，臟腑功能衰退，造成四肢肌肉萎廢不用，皮膚麻木不仁，或脾失健運，水濕內生，凝結成痰，阻礙氣血津液運行，致皮膚腫脹。曹奕認為本病臨床辨治不可偏執于一臟，應當遵循整體觀念，該病若持續發展后期必會累及腎，腎位下焦，主骨充髓，為五臟之根本。腎氣充足則推動臟腑氣化，不足則無法激發體內正氣，祛邪能力減弱，使疾病纏綿難愈，甚至導致各臟腑生理功能失調，病情嚴重。

2.2 外邪痹阻，肌膚不榮《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”明確提出風、寒、濕三邪為痹病的主要病理因素。巢元方《諸病源候論》言：“皮膚受損，則腫厚蒼白而為皮痹。”風寒濕邪侵襲機體，若機體無力抗邪，邪氣壓正，則使氣機不暢，血流不順，氣血凝滯，營衛失和，日久成瘀，瘀血阻絡，經絡失于榮養則皮膚不榮，發為此病。

3 針刺治療思路

3.1 培土生金，肺脾同治 曹奕認為肺氣充則衛氣固，肺主皮毛，肺氣宣發功能失常，則無力抵御外邪，皮膚毛發枯槁脫落。肺氣受損，子病及母，漸而脾胃納運功能失常，致水濕痰飲聚集，與外邪相合阻遏陽氣，痰瘀互結而皮膚腫脹增厚。《靈樞·經脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺”，說明肺與脾胃可通過經絡系統相互聯系，肺經之氣源于中焦脾胃[20]。肺主皮毛，脾主四肢肌肉，肺為后天之天，脾為后天之地，兩者緊密聯系。曹奕認為治療本病應重視肺與脾的關系，運用“培土生金”針刺法，以達到肺脾同治的目的。臨床取穴主要以肺經、脾經與胃經為主，配合背俞穴調節臟腑功能，取脾俞、胃俞、中脘調理后天，肺俞、列缺、經渠以固衛御邪。足三里為胃經合穴，可補益脾胃。有研究[21]表明針刺足三里可增加局部皮膚的血流灌注量。另外，曹奕認為肺脾兩臟失調，必然會導致體內水液分布失常，進而影響代謝造成水濕聚集，痰飲形成。因此其認為在治療肺脾兩臟的同時，也應配合化痰祛濕之穴，如化痰要穴豐隆。陰陵泉可治療脾胃運化失常所致的津液代謝異常相關疾病[22]。

3.2 以腎為本，補養先天 本病多因先天稟賦不足，或后天失養，臟腑虛弱導致。早期多為脾肺陽虛，久病可致腎陽虧虛。曹奕臨床上十分重視腎對機體全身的作用，腎為先天之本，對體質具有重要的影響[23]。脾為后天之本，兩者相互資生，營養全身。腎為五臟之根，若腎精充盈，則氣血調暢，痰瘀不成，各臟腑經絡功能發揮正常。另外，腎可通過調節機體陰陽平衡,激發御邪能力,這與現代醫學免疫系統功能一致。曹奕在治療本病時秉持治病求本理念，注重調節腎臟功能，充分調動身體免疫機制。曹奕臨床常用背俞穴調節相關臟腑功能，調理五臟之氣。足太陽膀胱經與督脈關系密切，督脈循行中其經脈及經別均屬于膀胱經[24]，故背俞穴亦可調節一身陰陽。腎俞補養先天，三陰交為足太陰、足厥陰、足少陰三條經脈的交會穴，與人體氣血生化密切相關，可用于治療與肝脾腎三臟相關的多種疾病，臨床亦可與其他穴位配伍使用。

3.3 扶正祛邪，行氣活血 曹奕認為風、寒、濕三邪是本病發生的重要外因，外感病邪，加上患者自身衛氣不固，而致患者氣血不暢，經絡不通，不能濡養肌膚，發為皮痹。故扶助正氣的同時，理應行氣活血，瘀血祛則新血生。調理氣機主要取氣海、關元。任脈對全身氣機具有雙重調節作用[25]，與背俞穴相配可調節臟腑之氣的升降出入。合谷穴為陽明經穴、大腸經原穴，是調理氣機的重要穴位，具有理氣活血的作用。另外因肺與大腸相表里，合谷穴亦可調肺氣，祛邪外出，扶衛正氣。天樞穴在氣之升降出入過程中起著樞機作用[26]。血海、膈俞、曲池活血祛瘀。膈俞為“血會”，可調節臟腑器官的功能活動，且對體液及細胞免疫均有調節作用，可提高免疫功能[27]。血海穴屬足太陰脾經，與多氣多血之曲池相配，具有行氣活血、和營潤燥之效[28]。皮膚病變處施以圍刺法可以散邪透邪，并調節局部的氣血運行，使經絡通暢，祛瘀生新，促進皮損恢復。

3.4 調暢情志，身心并治 本病發病率男性與女性比例約為1∶6.25[8]，且病況復雜，遷延難愈，病情反復，患者心理負擔重，情緒起伏大，不利于病情恢復。曹奕注重患者情志調節，認為身心并治才能更好地激發身體功能。女性發病率高，相比男性而言其對外形要求更高，因此在診治女性患者時更應重視語言疏導，善于傾聽，消除疑惑，同時配合日常飲食調節，忌生冷辛辣刺激之品，倡導積極參與活動，轉移注意力，從而增加患者信心，達到最佳的治療效果。

3.5 針刺方法（1）選穴：肺俞（雙側），脾俞（雙側），腎俞（雙側），中脘，氣海，關元，天樞（雙側），豐隆（雙側），陰陵泉（雙側），血海（雙側），膈俞（雙側），足三里（雙側），曲池（雙側），列缺（雙），經渠（雙側），合谷（雙側），三陰交（雙側），皮損部位局部取穴。（2）操作：肺俞、脾俞、腎俞、膈俞采用斜刺法，進針0.5～0.8寸，余穴均直刺1.0～1.5寸。肺俞、脾俞、腎俞、中脘、氣海、關元、天樞、足三里采用補法，每隔10 min行針1次；血海、膈俞、曲池、列缺、經渠、合谷、三陰交采用平補平瀉法；余穴施以瀉法；皮損局部采用圍刺法,于病變區與正常皮膚交界處呈15°～45°斜刺進針，針尖朝向病變部位中心，每針之間間隔1寸。以上穴位均留針40 min。

4 病案舉隅

患者，女，37歲，2020年8月25日初診。主訴：局部皮膚變硬伴色素沉著1年余。患者于2018年10月無明顯誘因突然出現皮膚瘙癢，肘窩處有黑色暗沉，失去彈性，伴有經期縮短，經量減少，夜間多夢易醒等癥狀。后患者右上臂內側、腹部、左側小腿外側亦逐漸出現皮膚粗糙、變硬、色素沉著，嚴重時伴有病變處皮膚緊繃、疼痛、麻木。曾行皮膚病理檢查，明確診斷為局限性硬皮病，建議選擇激素口服進行治療，但患者因考慮藥物副作用未接受。后患者至多家中醫院進行中藥口服治療，病情得以控制。2020年6月，患者未正常服藥，上述癥狀再發。刻下癥見：右上臂內側、腹部及左側小腿外側仍有散在團塊狀粗糙、發硬的皮膚改變，伴有皮膚緊繃、干燥，無汗出，手足發冷，氣短，納差，夜寐一般，二便尚調，舌淡紅，苔暗，脈細弦。查體：神清，精神可，右上肢內側散在團塊狀皮膚變硬，變硬范圍自手三里至太淵。腹部病變處多集中在腹中線右側，面積約15 cm×9 cm。左下肢皮膚病變主要集中在小腿外側下1/3處，面積約10 cm×5 cm。病變處膚色呈深褐色，質硬，皮膚無汗、干燥、彈性差，不易被捏起，皮膚無浮腫，肌張力正常，病理征（-）。西醫診斷：局限性硬皮病。中醫診斷：皮痹，辨證：脾肺兩虛，痰濕蘊結，氣虛血瘀證。治法：補脾益肺，化痰祛濕，散瘀通絡。針刺選穴：肺俞（雙側），脾俞（雙側），腎俞（雙側），中脘，氣海，關元，天樞（雙側），豐隆（雙側），陰陵泉（雙側），血海（雙側），膈俞（雙側），足三里（雙側），曲池（雙側），列缺（雙側），經渠（雙側），合谷（雙側），三陰交（雙側），皮損部位局部取穴。患者隔日針刺1次，留針40 min，10次為1個療程。囑患者清淡飲食，適當運動增強體質。

2診：2020年9月11日，針刺治療7次后，患者癥狀好轉，病灶處皮膚硬度下降，顏色變淺，呈淡褐色，未出現新發皮損。繼續上述針刺治療，同時患者因工作原因要求治療頻次改為每周1次。

3診：2020年11月3日，針刺治療14次后，病變范圍逐漸縮小，腹部病變處面積約9 cm×7 cm，左下肢外側皮膚變硬范圍約8 cm×4 cm，硬結松軟，色澤明顯淡化，顏色由淡褐色趨近正常膚色，稍有點狀色素沉著。（見圖1）繼續針刺治療，并在皮損局部進行艾灸，加強行氣活血之效。

圖1 患者治療過程中腹部皮膚變化圖

2021年2月19日，“抗核抗體13項”：抗核抗體（ANA）（-），抗核抗體滴度<1∶100，抗SCL-70抗體（-），肺部CT未見明顯異常。隨訪至今，目前患者病情穩定。

按語：本案患者為中青年女性，平素手足發冷，氣短，納差，綜合脈證、四診合參，辨為脾肺兩虛，痰濕蘊結，氣虛血瘀證。患者先天稟賦不足，平素體質虛弱，易感病邪，治療時以補益相關臟腑為主，故選取肺脾兩經腧穴及背俞穴等以補益正氣。患者形體偏胖，飲食不節，喜食辛辣生冷之品，痰濕內生，故選用豐隆、陰陵泉等化痰祛濕之穴。由于該病本質為本虛標實、虛實夾雜，扶助正氣的同時，理應行氣活血，祛瘀生新，故配以血海、膈俞等穴，同時病變局部加以圍刺法，標本兼治。另外，該患者因患病導致情志不暢，因此進行情志疏導。

5 結 語

現代醫學尚無有效的治療方法治療硬皮病，因此中醫治療此病具有極大的優勢，但其缺乏統一的分型與施治標準，治法各有差異。曹奕認為，本病發病初期診斷困難，臨床辨病辨證應仔細準確，不可延誤病情；診療本病時不可偏執于一臟，多數患者早期雖表現為肺脾癥狀，但治療時仍應治病求本，遵循整體觀念；圍刺法治療頑固性疑難雜癥，可達到透邪散邪之效；“正氣存內，邪不可干”，本病多為本虛標實，治療時應補虛瀉實，內外兼治；治療時重視患者情志調節，身心并治。

目前臨床治療此病仍以藥物為主，針刺治療本病具有獨特的優勢，臨床上可根據患者具體情況進行穴位加減，效果顯著。