德國針灸臨床試驗引發的針灸新思考

鞏昌鎮，劉 偉

（美國中醫學院，美國 明尼蘇達州 55113）

現代醫學研究手段進入針灸領域，針灸臨床試驗為針灸醫學提供了大量的歷史上沒有過的數據。這些臨床試驗數據是對千年針灸醫學經驗的實證嗎？臨床試驗研究會產生和經典針灸智慧吻合的結論嗎？如果不能，又如何解釋這些現象？這些現代研究為針灸帶來了什么？新出現的數據如何推動針灸醫學的發展？這些數據又會產生針灸有效的模型及指導臨床的診療技術嗎？本文從德國所做的一組針灸試驗出發，把這些問題聯系起來做一次嘗試性的回答。德國針灸試驗引發的系統薈萃分析，以及由此推出的針灸“氣球模型”和疼痛經絡逆向刺激療法標志著以試驗數據證據為基礎的針灸模型開始替代以經驗和自然法則為基礎的針灸模式。

1 德國針灸試驗和提出的問題

德國社會保險體系已經涵蓋針灸治療多年。在20世紀90年代后期，德國醫療保健監管機構就其臨床有效性質疑針灸的治療用途。為了解決這個問題，德國聯邦醫師和健康保險公司委員會在波鴻大學設立了一個德國針灸試驗（German acupuncture trials，GERAC）項目[1-4]，由海德堡大學、馬爾堡大學、美因茨大學和波鴻魯爾大學開展相關試驗。另外，針灸隨機試驗（acupuncture randomized trials，ART）項目[5-8]獨立平行設立，研究小組通過慕尼黑和柏林的機構之間的合作進行。兩組均選擇腰痛、膝骨關節炎、神經性頭痛和緊張性頭痛患者作為臨床試驗的研究對象。眾多專家、臨床醫生、研究人員和統計學家共同參與了這些研究，號稱為當時評估針灸治療疼痛狀況療效的最大臨床試驗。兩組各4篇共8篇研究報告均發表在著名的主流醫學期刊《柳葉刀》《美國醫學會雜志》《英國醫學雜志》《內科學案》《內科年刊》《頭痛疼痛雜志》上，影響巨大。（見表1~2）

表1 德國針灸試驗（GERAC)

ART和GERAC研究把西方的“微量”針灸方法設為對照組，也稱為“假針灸”。他們的結論是：（1）針灸，或者明確地說，針刺，有效；（2）針灸療效優于常規的疼痛治療；（3）不按照經典針刺程序的針灸也產生優于常規治療的臨床療效；（4）沒有經絡理論指導的針灸仍然有效；（5）不使用經典穴位的針灸仍然有效；（6）不使用經典刺激方法的針灸仍然有效；（7）不使用經典針灸配穴方法的針灸仍然有效；（8）按照經典理論指導下的針灸和沒有理論指導的微小針刺干預在統計學上沒有差異。

這些結論對于幾千年一脈相承的中醫經典針灸是一次莫大的沖擊。我們從《黃帝內經》開始逐步構建了古典經絡體系，參照經典針灸穴位體系鑄造了針灸銅人、針灸模型。穴位系統已經寫進教科書，制定成了國家標準、國際標準。享有特殊地位的五輸穴、原絡穴、俞募穴、八會穴、交會穴、郄穴、下合穴等特定穴體系都是腧穴理論的重要部分，并且也是美國國家針灸考試的重點。針灸啟蒙教育的四總穴、馬丹陽天星，以及《標幽賦》《玉龍歌》《肘后歌》《金針賦》等歌賦都是我們經典針灸體系的一部分。單純從試驗結果來看，德國的8個針灸試驗對于這些古典針灸學的核心內容給予了否定。在全面追求在高影響因子刊物上發表文章的今天，這些結果對于經典針灸的影響更是可想而知。

對于ART和GERAC的研究，著名針灸學者BIRCH S[9]作了如下評論：雖然這些研究明確證實了針灸的治療效果，但在試驗設計中，作為對照組的假針灸進行的“微量”針灸仍然是一種活躍的針灸方法，并不是真正的安慰劑治療，這樣減輕了中醫針灸治療的功效。德國針灸研究的結果是模棱兩可的，他們可能是在兩種類型的針灸治療方面存在雙重缺陷：因為參與研究的西醫醫生的特殊背景與針灸訓練，他們可能沒有對針灸治療組的治療提供充分的針灸服務；另一方面我們對于在對照組里接受的微量針灸治療所產生的生理和臨床效應還一無所知。如果這樣的雙重缺陷存在，那么兩者之間的比較還有意義嗎？德國針灸研究提供了針對針灸本身的大規模試驗和一些積極的結論，但真針灸與假針灸的設計是有缺陷的，因此獲得的證據也是模糊不定的。

表2 針灸隨機試驗（ART)

2 挑戰創新性的系統評估

德國針灸試驗研究獲得了大量的患者數據。除了單個試驗的結論外，我們從這些數據中還能獲得什么？對這些數據如何深層解讀？這正是針灸試驗合作委員會（Acupuncture Trialists'Collaboration）所進行的工作。針灸試驗合作委員會成立于2006年，其宗旨是提供有關針灸對慢性疼痛影響的最佳證據。該組織從針對慢性疼痛的針灸的高質量隨機試驗獲得個體患者水平數據，將回收的數據標準化并將其組合在單個數據集合中，然后進行分析以解決針灸效果和針灸研究設計的問題。他們的工作得到了美國國立衛生研究院的國家補充和替代醫學中心、Samueli研究所和英國國家衛生研究院專項資金的支持。針灸試驗合作委員會是由來自美國、英國、德國的醫生、臨床試驗者、生物統計學家、執業針灸師和其他專家組成的國際組織。他們獲得針灸試驗者的原始數據，這些數據包括針灸對骨關節炎、非特異性背部和頸部疼痛、慢性頭痛和肩部疼痛等廣為人知的試驗。他們最初從大量的臨床針灸試驗中嚴格挑選了29項試驗，并從中獲得了可用的個體患者數據。

3 針灸試驗合作委員會的系統評估和薈萃分析呈現的創新點

3.1 循序漸進，步步深入針灸試驗合作委員會至今已經發表了8篇研究報告，2009年的報告[10]宣布了研究的宗旨和目標，包括一次研究為針灸建立模范研究方法，打破研究者相互競爭的局面。2010年的報告[11]制定選擇針灸臨床研究的標準，比較不同的針灸方法，建立數據庫，尋找影響結果的因素。第1篇薈萃分析[12]在2012年發表，得出針灸有效的證據：即使多個單獨臨床試驗在試驗組和對照組之間沒有差異或者差異很小，但是29個高質量的針灸臨床試驗研究整合在一起顯示出差異。2013年的研究報告[13]研究是不是針灸或針灸師的不同風格，或是其他因素對針灸療效發生決定性的作用。2014年研究報告[14]提供什么樣的對照組設計是合理的，或者什么樣的對照組設計需要排除，任何刺進皮膚的針灸不能設為假針灸。2017年的研究報告[15]探索針灸止痛效果的持續性問題，以及針灸效應的時間范圍。2018年研究報告[16]在加強和更新數據的基礎上，得出2012年、2013年、2014年、2017年報告的結論仍然成立。（見表3）

3.2 數據整合，深度挖掘薈萃分析追加滿足條件的臨床試驗研究以更新獲得的結論是這一方法的常規思路，但是從每一個單項研究那里獲取每個患者的信息，數據重新規范標準化，建立統一的平臺，這是針灸試驗合作委員會系列研究的一個顯著特點。這些經過整合、規范、標準了的數據是針灸試驗合作委員會進行二次分析的基礎，這是單個臨床試驗研究不具備的，也是一般系統薈萃分析所不能做到的。2012年的薈萃分析[12]表明，針刺對慢性疼痛是有效的，而且真針刺顯著優于不針刺。針刺組與對照假針刺組的比較表明，針刺刺入是針灸療效的關鍵，只要刺入穴位就有效果，刺激任何位置都會引起一種非特異性的廣譜效應，比較針灸與穿刺假針的效果要小于針刺針與非針或非穿刺假針的效果比較。（見表3）

3.3 反復審視，驚奇頻現研讀針灸試驗合作委員會的系列報告，我們看到他們不但得出了很多反常規的結論，而且幾個報告反復留下還沒有回答的問題。2012年的首度薈萃分析[12]獲得了針灸治療優于對照群體的結論，確切排除了醫學界對針灸是安慰劑的懷疑。因為針灸治療和對照治療的差異相對較小，因此尋找其他貢獻因素是必要的。2013年的薈萃分析報告[13]在比較真針灸和假針灸時，不但排除了針灸的風格，針灸針的數量及針刺位置，使用電刺激和艾灸，治療的次數，甚至每次治療的頻率和持續時間，以及醫患交流，甚至針灸師的經驗都對結果沒有影響；在進行真針灸和無針灸之間的比較時，只有使用針灸針的數量和針灸的次數對療效起了作用。最近的2019年薈萃分析報告[17]在更新數據的基礎上鑒別出年齡、性別、疼痛時間、疼痛程度、精神緊張的5個要素中，只有疼痛程度是影響針灸效果的唯一因素。（見表3）

3.4 不同角度，立體透視針灸治療涉及患者、醫者、工具、程序、環境等諸多因素，傳統針灸總是強調各種因素在治療過程中起著重要作用，這是在個性基礎上的。針灸試驗合作委員會收集到的龐大數據，2013的研究報告[13]審查了針灸的治療程序及醫者因素，2014年的研究報告[14]對針灸對照組的設計界定基本原則，2017年的研究報告[15]審查了針灸療效維持的時間，2018年的研究報告[16]做出敏感性分析，不同試驗中針灸效果大小的變化主要是由對照組接受治療的差異而不是針灸治療特征的差異所致，2019年的研究報告[17]審查了在針灸治療中患者的各種因素。這些報告試圖研究最初的宗旨：尋找針灸療效的預測因子，了解針灸療效的時間過程，是否存在對針灸治療反應特別顯著者，不同的醫生是否產生不同的結果。針灸試驗合作委員會的大數據系列研究給出了很多違反常規的結論。（見表3）

表3 針灸試驗合作委員會的研究總結

正如德國針灸臨床試驗的顛覆性一樣，針灸試驗合作委員會的薈萃分析結果同樣具有顛覆性：針灸治療和干預的人為因素與臨床效果完全分離了。雖然針灸試驗合作委員會的研究證實了針灸的有效性，針灸療效能夠長期保持，針灸效應不是安慰劑所能解釋的，針灸療效與劑量有關，但是我們傳統針灸中強調的杏林高手、妙手回春、扁鵲在世、勤求古訓等觀念對針灸的療效沒有貢獻了。2013年MACPHERSON H研究[13]、2018年VICKERS A J研究[13]，2019年WITT C M研究[17]反復出現這一點。針灸的醫學被分離出來了，但是臨床的實踐又該如何理論模型化呢？

4 “氣球模型”解釋真假針灸無差異

德國針灸臨床試驗研究所發表的VICKERS A J[12]團隊的系統薈萃分析清楚表明，針灸的效果是不可能僅用安慰劑效應來解釋的。與無針灸組和常規西醫治療相比，傳統針灸都帶來了顯著的臨床療效。但是微量針灸也為患者帶來了臨床效果。傳統針灸和微量針灸之間，或者兩者之間的差別，還有一些臨床療效沒有得到解釋。微量針灸沒有按照經典理論針刺，沒有選用經典穴位上針刺，沒有在經絡的循行路線上針刺，沒有使用經典刺激方法針刺，沒有使用經典針灸處方的穴位選擇，但是微量針灸仍然產生了不可忽視的臨床療效。德國的8項研究中6項出現了這樣的結果。其實在西方進行的上千項臨床試驗研究中，還有很大一部分得出了類似或者相同的結論。針灸的不同風格、針灸師的個人素質沒有對針灸療效發生作用。如何解釋這些對于經典理論和刺法的顛覆現象？

4.1 李永明“氣球模型”的解釋這正是李永明所要接受的挑戰。李永明2015年提出的“氣球理論”[18-19]，或者“氣球模型”，試圖回答這些問題。“氣球模型”把針灸在治療過程中產生的全部效果分為5個層次：第1層，自愈效應。第2層，安慰劑效應，醫者只要給予患者關懷和同情，提供合適的治療環境，配合患者的期待，引導患者配合治療，這些都是讓患者出現病情好轉的因素。由于這些因素并不是由干預手段的有效成分或者有效刺激而帶來的，被歸在安慰劑效應內。安慰劑效應不是針灸、中醫所獨有的現象，是所有干預治療存在的一種普遍現象。第3層，心身效應，咨詢、音樂、入靜、望聞問切、診療環境都會是加強心身效應的因素。第4層，泛穴效應，針刺非特異穴效果，或者針灸的廣譜效應，全身處處皆是穴。以肥大細胞為基礎的泛穴效應是針灸的非特異效果，以角質細胞為基礎的廣譜效應，以成纖維細胞為基礎的間質變化都試圖用來解釋針刺的非特異性現象。我們還要區分泛穴與穴位的泛作用，前者是指穴位定位的相對性，后者是指穴位作用的廣譜性，是所有穴位都有的作用。第5層，針刺特異穴效果[18-19]。（見圖1）

圖1 李永明“氣球模型”

李永明“氣球模型”還有3個特點：（1）各層次的球的體積加在一起的總和，即復合療效不能超過100%；（2）各層次的體積是動態的，也就是說某一層的增長會使其他層相對減少；（3）這5個氣球實質上是1個氣球，是不可分割的，如同要在臨床上要單獨辨認某個層次的療效是十分困難的，有時甚至是不可能的[18-19]。但是科學家們試圖層層分撥，把每個層次的作用分離開來。這是產生臨床試驗研究和臨床實踐結果沖突的根源[18-19]。

該模型解決了什么問題呢？該模型假定針灸是有效的。針灸有效和針灸療效優于常規的疼痛治療不在模型回答的問題之列。但是對于不按照經典針刺程序的針灸也產生優于常規治療的臨床療效、沒有經絡理論指導的針灸仍然有效、不使用經典穴位的針灸仍然有效、不使用經典刺激方法的針灸仍然有效、不使用經典針灸配穴方法的針灸仍然有效、按照經典理論指導下的針灸和沒有理論指導的微小針刺干預在統計學上沒有差異，都作出了解釋和回答。

4.2 李永明“氣球模型”的意義

4.2.1 模型的理論解釋意義 德國的8個臨床試驗中6個研究結果顯示針刺非特異穴治療腰痛、緊張性頭痛、神經性頭痛、膝骨關節炎同針刺特異穴一樣有效，其他2個試驗的結果也顯示差別不是很大。他們的設計都是在比較第5層的針刺特異穴位的療效和其他4層效果的總和，實質上是在比較兩種不同的針灸療法[18-19]。按照“氣球模型”，如果一層療效在治療某種病癥中被最大化，替代或者擠出其他層次的療效，那么就很難用小樣本檢測出第5層和其他4層總和的差異，這正是近年來很多針灸臨床試驗的癥結所在[18-19]。

在氣球理論中，泛穴效應和安慰劑效應有本質的區別。泛穴效應解釋了為什么對照組針灸（假針灸）產生了和真針灸類似的效果。非得氣、微弱刺激的針灸（李永明稱之為“軟針灸”）是針灸的一種形式，它的作用途徑有別于經典針灸。這種形式的針灸可以在身體的絕大多數部位操作實施，不必在特效穴、特定穴等規定的明確部位。泛穴是伴隨針灸療法出現的現象，臨床針灸醫生對此都會有所認識。歷代醫家一直強調特定穴、特效穴的作用，從傳承、教育及提高技藝等方面都沒有強調泛穴。直到西方開始用隨機對照試驗（RCT）驗證針灸療效，泛穴的作用才不能回避了。公開承認泛穴的療效是有意義的。越來越多的臨床試驗專家也認識到針灸試驗中很難找到無效的非穴位體表穴位點做對照。泛穴作用是基于同樣試驗條件的大樣本比較獲得的。大量試驗表明泛穴療效優于不針刺，在一些情況下，泛穴療效等于或接近經典穴位的效果。

4.2.2 模型的臨床指導意義 針灸醫生和患者關心的是綜合效應、復合效應、整體效應，單純追求特殊穴位、特殊針法的效應是不合適的。使用“氣球模型”可以避免“過度治療”，有些不需要特殊穴位、特殊針法的疾病通過泛穴效應、心身效應，甚至安慰劑效應就可達到[19]。氣球理論的臨床價值還在于當醫生了解氣球5個層次的關系后，就可以根據具體病癥、患者特征、醫生所長，加強某一層次的療效，取得更好的治療效果[19]。雖然泛穴作用不適用于所有病癥，但也不只是痛癥。同不針刺相比，不孕癥、更年期潮熱、抑郁癥等很多病癥，針刺泛穴都有療效，對于不孕癥的“活產率”這種指標，針刺泛穴也有效[20]。“氣球模型”可以解釋很多針灸臨床試驗中對照組產生的意想不到的療效。

4.2.3 模型的前瞻研究意義“氣球模型”為研究者留下了很大研究空間。RCT還沒有證實某特定穴位確實能夠起到特別效果，也就是說某一個特定穴位與另外一些穴位的不同還沒有通過RCT來實現。泛穴有沒有強弱之分？泛穴存不存在針刺的深度、時間、方向、刺激強度問題？泛穴還存在體穴、全息穴的差別嗎？泛穴本身還有主次之分嗎？泛穴使用的數量如何確定呢？如何將自愈效應、安慰劑效應、心身效應、泛穴效應、特穴效應分離開來？這為研究者提出了更加細致的研究課題。再者，氣球模型中，泛穴效應和特穴效應都是通過穴位發生作用的，他們有從屬關系嗎？他們有主輔關系嗎？安慰劑效應是指除干預手段外的生物效應而伴隨產生的正效應。我們無論給患者真針灸還是假針灸，安慰劑效應都是存在的。如何把安慰劑效應與針灸干預的生物效應鑒別出來，需要通過雙盲隨機對照的RCT。有學者[21]認為針灸作用和安慰效果無差異的原因，是真針刺的刺激量沒有達到真正的針灸治療量，或者沒有使用最優的治療方法。“氣球模型”對此類問題還不能給予量化回答。

5 經絡逆向刺激療法解釋真假針灸如何產生差異

在冷三華看來，德國針灸臨床研究不是否定經典針灸，而是給予我們重新審視針灸醫學的機會。對于經過嚴格針灸訓練的醫生來說，我們天天見證著針灸的療效，為什么真正針灸治療和微量針灸干預的臨床效果沒有出現差異呢？針灸的泛穴效應、安慰劑效應就是那么龐大嗎？我們如何穿透這些研究發現新的秘密呢？在這些研究中，是不是治療組出了問題呢？再者，針灸專業醫生追求的應不是強調泛穴作用，不是安慰劑效應的最大化，而是針灸治療的特效作用、針灸穴位的特殊療效。如果過分強調針灸的泛穴、安慰劑效應，那么專業化訓練就沒有必要了，理療師、推拿師、正骨師、護士隨便訓練幾天就可以了。忽視針灸帶來的特殊生理作用，不需要針刺技術的行為也可以提高安慰劑效應。這絕對不是近年來針灸試驗研究數據所告訴我們的。即使針灸組和對照組差異無統計學意義，也只是說明數據后面隱藏的秘密還沒有解開。

為此我們重新審視一下GERAC和ART的8項試驗，以及MOLSBERGER A F[22]關于針灸治療腰痛的另外一項試驗。只有ENERES H G[4]和WITT C[7]的研究顯示針灸優于假針灸。其他研究全部顯示針灸與假針灸的臨床效果差異無統計學意義。在所有8項研究中，假針灸都是淺刺在非穴位上，不使用任何刺激手法，對照組的選穴和刺法按照統一原則。出現差異的兩項研究，ENDRES H G[4]的研究對治療組增加了頭針，WITT C[7]的研究對治療組增加了激痛點。在新增加的MOLSBERGER A F[22]針灸治療腰痛研究里，針灸優于假針灸，治療組增加了阿是穴。（見表4）

表4 德國針灸臨床試驗

以此為基礎，在自己臨床經驗的基礎上，冷三華認為：穴位的靜態標準化錯了，穴位的靜態取穴方法錯了，穴位存在病理性穴位和生理性穴位，病理性穴位的出現需要一個過程，對針灸經典著作存在誤讀，需要對經典著作重新解讀，經典針灸的作用機理沒有證據支持。臨床試驗和臨床教學中，在確定穴位時沒有結合具體病情而精確選擇腧穴。《黃帝內經》取穴所采用的觸診、體位、動作等技術已經丟失。因標準腧穴定位造成針灸是超級安慰劑，是研究方案的問題，并不是針灸本身就是安慰劑。針灸研究方向應該放在針灸的特異性作用上，而不是安慰劑上。臨床醫生通過觸診就會發現，五輸穴、背俞穴是敏化概率、敏化程度很高的部位，高于其它部位，且這些部位敏化與病情密切相關。試驗證據表明有高于泛穴的針灸存在。承認泛穴，追求腧穴特異性，是由證據出發的邏輯判斷。無論是經穴、奇穴、阿是穴，它們的特異性離不開其敏化性。無論是經穴，還是奇穴，生理狀態下其特異性的外在征象隱而不見，只有病理狀態下它們的特異性才顯現出來。

正如經絡是經典針灸學的基礎，冷三華認為C神經網絡是經絡逆向刺激療法的基礎。C神經的敏化是人體在進化過程中形成的一種普遍的保護機制。C神經敏化包括周圍敏化和中樞敏化。在周圍敏化的情況下，C神經暴露于周圍組織中的炎癥介質，或組織損傷引起神經疼痛閾值降低，使疼痛信號增強。在中樞敏化情況下，因為C神經細胞膜興奮性增加，突觸效能增強和抑制性減弱導致的疼痛神經元和神經通路功能增強，是神經系統在過度活動、炎癥、神經損傷的情況下產生的神經可塑性改變。病理性腧穴是損傷與抗損傷發生的C神經敏化的部位。

C神經傳導速度最慢，與循經感傳速度基本一致。C神經遍布于全身器官組織及皮、脈、筋、肉、骨等五體組織，通往大腦多個功能區[19]。C神經存在不同亞型：機械性C神經傳導酸、麻、脹、痛等感覺，機械性C神經敏化，則它分布組織的痛閾降低，表現為疼痛、壓痛；溫度性C神經敏化，則對冷或熱刺激閾值降低，表現為畏寒喜暖或畏熱喜涼；化學性C神經敏化，則對相應的化學物質過敏，表現為癢、皮疹、噴嚏、哮喘等；輕觸覺C神經敏化，則對輕觸覺閾值降低，表現為疼痛喜按[19]。C神經在生理條件下高閾值，在病理條件下閾值下降。C神經網絡可以解釋全身腧穴的遠端治療效應[19]。

針刺的穴位是立體區域。敏化穴位是閾值降低的部位，敏化部位可以為皮、脈、筋、肉、骨的一層或多層。生理性腧穴有皮、脈、筋、肉、骨5個層次；病理上的穴位可以發生在皮、脈、筋、肉、骨的某一個層次或多個層次。病理性腧穴有疼痛、壓痛，有顏色、溫度、脈搏、質地的異常，而生理性腧穴則沒有。生理性腧穴和病理性腧穴都是動態變化的。同時按壓局部、遠端敏化點，遠端腧穴或敏化點能夠立即減輕局部腧穴或敏化點的壓痛就構成標本配伍關系。已知經絡理論是指導遠端取穴的線索。遠端取穴不局限于目前的經絡理論。即刻反應是尋找遠端穴位的重要原則。針刺部位既需要尋找局部敏化點，也需要沿著經絡尋找遠端敏化點。針刺治療、手法治療、拉伸治療可以單獨使用或者聯合使用。皮、脈、筋、肉、骨5個層次的取穴方法各有要領。一般來講，皮膚、淺筋膜層次的穴位在關節屈伸軸屈側的屈位取穴，在伸側的伸位取穴；深筋膜層次的穴位根據肌肉取穴；肌肉層次的穴位在肌肉起止點距離縮短的體位取穴；骨膜層次的穴位取穴與體位關系不大。正是腧穴的經典定義與C神經敏化機理相結合產生了生理性和病理性腧穴的概念。針刺部位選擇病理性腧穴。

刺激針灸經穴、經外奇穴、阿是穴的C神經感受器，可以激活腦中樞，從而通過腦中樞產生功能調節效應，這是為什么所有的經穴、經外奇穴、阿是穴都有局部治療作用的原因[19]。針刺C神經敏化部位更容易激活腦功能區，產生更強的功能效應。機械性C神經敏化會出現疼痛、壓痛，針刺后可以激活腦功能中樞，從而產生治療效應[19]。針刺部位的體位不同，局部組織的張力不同，引起Aβ神經感受器感受張力變化，所以體位會影響Aβ神經的激活狀態。后者通過疼痛的閥門機制影響C神經通路的開閉，所以體位可以影響針刺的療效[19]。

C神經遍布于全身器官及五體組織，C神經纖維末梢遍布全身，進入皮膚的任何針刺都不是假針灸。針灸試驗合作委員會的研究顯示：對照組是否刺入，直接影響研究結果。刺入皮膚是針刺治療疼痛癥狀的關鍵，淺刺激也有鎮痛作用。德國研究和針灸試驗合作委員會的系列研究的研究結果與C神經網絡基礎的經絡逆向刺激療法相符，治療組的動態取穴（增加阿是穴、激痛點）是區分針灸療效的關鍵。經絡逆向刺激療法動態取穴，病理穴位是敏化過程的結果，《黃帝內經》明確指出對于合穴需要動態取穴，C神經網絡解釋針灸治療作用有了證據支持。機械性、溫度性、輕觸覺、化學性C神經敏化與針灸的得氣、燒山火、透天涼、無痛針法、糖針/舒適化針灸、過敏針灸相聯系，使得各種針法有了現代解剖與生理的基礎[19]。根據A類神經與C神經的不同的調控作用提出皮膚、淺筋膜、深筋膜和肌肉不同的解剖特點進行相應的針灸拉伸治療方法[19]。根據C神經分布的層次性，以及皮、脈、筋、肉、骨五體觸診方法，從而使《黃帝內經》的五體刺法有了對應的診斷方法，有了現代科學基礎，有了試驗數據支持。C神經網絡逆向刺激療法建立了經典針灸診療和現代針灸實驗之間的確切聯系。

6 小 結

德國的一組針灸臨床試驗研究及由此開始的針灸試驗合作委員會的薈萃分析產生了富有爭議的數據解釋，并且對經典傳統的針灸標準和臨床實踐提出了挑戰。這引發了針灸學者和臨床醫生對于這些試驗及其結果的深入審查和探索。李永明的“氣球模型”和冷三華的經絡逆向刺激療法模型解決了這些問題。李永明的“氣球模型”通過對針灸穴位、技術及針灸的作用原理重新認識，合理地解釋了這些臨床試驗結果。而冷三華的經絡逆向刺激療法模型將這些結果與重新發現的觸診穴位和針刺技術相協調。李永明的“氣球模型”很好地解釋了為什么大部分臨床試驗研究顯示治療組和對照組之間沒有統計學差異。同樣重要的是，冷三華的經絡逆向刺激療法模型很好地解釋了為什么另一部分臨床試驗研究確實證明了治療組和對照組之間的統計學差異。這兩個模型表明針灸正在從經典模型轉向基于證據為基礎的模式。這一發展的意義已經遠遠超出那幾個試驗本身了。