客觀結構化臨床考試在中醫住院醫師規范化培訓技能大賽中的應用*

王 穎，劉 睿，鄧潔初，張志剛，王文姌，王麗芹

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院/國家級中醫住院醫師規范化培訓基地，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學人文與管理學院，黑龍江 哈爾濱 150040）

2014年，國家衛計委等部門聯合出臺了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，在全國范圍內掀起了住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）的熱潮[1]，同年我院作為黑龍江省集教學、醫療、科研為一體的中醫三甲醫院成為首批國家級中醫住院醫師規范化培訓基地。我院高度重視住培工作，為提高學員培訓質量，投入大量經費建設了7 280 m2的規培樓，并于2017年在規培樓引入了OSCE智能考站系統用于規培學員的各類過程考核。醫學是一門實踐學科，由于諸多不便，醫學生在本科階段缺乏臨床實踐機會，因此，畢業后接受“住院醫師規范化培訓”，對保證臨床醫生專業水平和醫療服務質量具有重要意義[2-3]。如何建立一套適合中醫住院醫師規范化培訓特色的考試模式是目前我省各中醫規培基地面臨的重要課題。傳統醫學考核只能考核住院醫師的醫學理論知識，無法真正反映其臨床技能。客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）提供了一種客觀、有序、有組織的考核框架，是一種知識、技能和態度并重的臨床能力評估方法[4-5]，可對中醫住院醫師規范化培訓效果進行全面客觀有效評估。本文將客觀結構化臨床考試應用于住培技能大賽，旨在更全面地評估住院醫師臨床能力及弱點，利于后續開展針對性實訓，探索教學改革新方法，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 考試對象選取在黑龍江中藥大學附屬第一醫院參加住院醫師規范化培訓，時間1年以上的學員共計78人，作為研究對象。其中，中醫全科專業學員25名、中醫專業學員53名，學員年齡為23～30（23.7±1.8）歲，2017級學員36人、2018級學員42人。

1.2 人員培訓為確保考核同質化及有序進行，在考試前1周左右，由住培管理人員，根據考核內容及所需考官人數，從臨床遴選住培帶教教師作為考官，并對考生和考官開展OSCE相關考前培訓，確保考試過程保持良好依從性。

1.3 考站設施的準備所需仿真模型的調試及耗材的準備。考生各站點之間換站引導由智能考站系統通過鑲嵌在考站門外的平板電腦指示完成。考試時間控制、考試過程中的視頻監控，考試成績的分析整理等由中央控制室統籌安排。

1.4 考站設置和流程設計根據《中醫住院醫師規范化培訓實施標準（試行）》的要求與內容，共設置6個站點，涵蓋了基本技能、專科技能，醫患溝通與人文關懷在各站中均有體現，考生手持個人二維碼進入考站并在規定時間內完成相應的考試內容，考官使用平板掃描考生二維碼后即可開始評分。（見表1）

表1 2019年住培學員技能大賽OSCE安排表

1.5 各站點考試題目、評分標準的制訂考試題目及相應評分標準是高質量完成OSCE的核心內容，在考試前組織臨床各專業基地教學骨干教師，討論制訂出各站考核題干及評分標準，并導入智能考核系統，評分標準客觀、細化、可操作性強。

1.6 問卷調查OSCE考核后，使用自行設計的問卷及考生進行問卷調查。問卷內容包括考核內容難易度、站點數、考試時間安排的合理性、能否反映綜合能力、對OSCE接受程度、與傳統考試相比的優勢等6個方面。

1.7 統計學方法采用SPSS 26.0統計軟件分析數據，對OSCE考試成績用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。問卷調查結果以人數、百分比進行統計描述。

2 結 果

2.1 考試成績分析2017級學員與2018級學員的第二站脈診與第五站心肺聽診和腹部觸診考試成績比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2、圖1）

表2 2017級與2018級學員各站點成績比較（±s,分）

表2 2017級與2018級學員各站點成績比較（±s,分）

年級 人數 針灸 脈診 中藥鑒別 四大穿刺 心肺聽診和腹部觸診 導尿術2017級36 78.69±9.15 85.78±8.95 76.85±8.29 77.19±5.46 86.94±3.72 85.94±4.76 2018級42 78.27±9.92 78.93±9.88 77.83±8.51 77.33±3.99 84.92±4.32 84.29±3.38 t 0.193 3.186 -0.516 -0.129 2.200 1.790 P 0.847 0.020 0.607 0.897 0.031 0.077

圖1 2017級與2018級各站點成績比較

考生整體各站成績分析見圖2，第一站針灸、第三站中藥鑒別、第四站四大穿刺成績顯示，考生這三項技能操作相對薄弱。

圖2 全體考生各站點成績比較

2.2 問卷調查結果OSCE考核后，共發出90份問卷，答題完整度超過90%為有效問卷，回收有效問卷90份，有效回收率100%。分析結果見表3。

表3 對OSCE模式的評價[人（%）]

3 討 論

3.1 問卷調查分析調查結果顯示，59.0%（46/78）的考生認為考核內容難度適中，個別考生由于沒有輪轉過中藥房，所以飲片鑒別存在難點，其余項目如脈診、導尿術等技能操作，繼續教育科均組織過全員范圍的實訓。25.0%（3/12）的考官認為站點數目較少，應增設站點以達到更加全方位考察學員綜合能力的目的。11.5%（9/78）的考生反映候考時間過長，容易產生緊張情緒和疲勞感。91.7%（11/12）的考官認為OSCE模式能夠較為全面地反映學員綜合能力，79.5%（62/78）的考生對OSCE模式的接受度較高，64.1%（50/78）的考生認為OSCE顯著優于傳統考試。可以看出，絕大多數考生表示適應和認可，考官們對站點設置、評估效果持肯定態度。這與前期基地對OSCE考前培訓教育及多次探索式應用有關。

3.2 尋找臨床技能教學的薄弱環節并提出改進措施考生整體各站成績分析顯示見圖2，兩屆學生第一站針灸、第三站中藥鑒別、第四站四大穿刺成績低于其他站點成績。結合OSCE智能考核系統經由中控室導出的二級評分項失分率統計，分析可能的原因是：（1）學員對于補瀉手法的掌握不熟練，例如急徐補瀉、捻轉補瀉、提插補瀉手法的口頭描述及手法操作都存在不足；少部分學員對于腧穴定位難以做到迅速準確，基本功有待加強。考生普遍消毒衛生意識很好，但是結束時對于醫療垃圾的妥善處理存在疏忽遺漏。（2）本考點要求考官隨機選取4組易混淆中藥飲片，要求考生從形態顏色、氣味、質地、味道等方面入手進行區分，僅少數學員做到4組全對，多數考生在細微特征上拿捏不準確，例如斷面特征、是否中空、木質部和形成層的紋理顏色特點等。飲片鑒別應作為基本功加強訓練。（3）四大穿刺分為胸腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺四選一，作為考生心中的難點，一直也是實訓課程反復練習的重點，本次考核暴露出的問題有：①穿刺點定位是考生進行操作前必須要清楚的，定位點的選取位置并不唯一，根據患者的個體病情也有特殊的選取方式，例如：腹腔穿刺點，可選于左下腹部臍與左髂前上棘連線中外1/3交點處，也有取臍與恥骨聯合連線中點上1 cm，偏左或右1.5 cm處；對少量腹腔積液患者可取側臥位臍水平線與腋前線或腋中線的交點；對于少量或包裹性腹水，常須B超指導下定位。考生往往對于最常選取的穿刺點定位記憶牢固，但對伴有積液、腹水等病情的患者，定位點選取掌握不夠透徹和全面。②檢查器械方面，個別考生忽略檢查穿刺針是否通暢，針芯是否配套。③逐層浸潤麻醉操作時，考生注射前應回抽，觀察無氣體、血液、胸腔積液后方可推注麻醉藥，不少考生沒有留意回抽細節。④骨髓穿刺時，取出的骨髓液較易凝固，抽出骨髓液后立即涂片，部分考生對于迅速涂片這個操作常常忘記交代清楚。絕大多數考生對與穿刺前用物的準備能夠做到齊全，嚴格無菌操作意識，與患者溝通良好。（4）相同的考站內容，2017級考生由于參加培訓時間較2018級長，病房輪轉及門診跟師所積累的收獲與經驗多于2018級考生，所以脈診和心肺聽診腹部觸診這兩項的成績均高于2018級考生，這也符合住院醫師不同階段的特征。

針對考核成績分析，建議采取以下教學改革措施：（1）臨床綜合技能水平與學員臨床輪轉過程中得到的臨床實際操作的動手機會密切相關，增加學員操作機會是我校改革的方向之一：實訓課程教學中增加針灸、四大穿刺、中藥鑒別的教學學時。增強技能實訓中心的使用效率，全面開放臨床技能實訓中心，只要臨床帶教老師按規定流程向繼續教育科提出使用申請后，均可帶領學生利用實訓教室及醫學模擬設備進行練習，使學生獲得充分模擬訓練的機會，從而降低因醫院臨床患者不愿配合而導致的操作機會過少的問題。（2）加強學生對實訓的重視程度。順應國家教學和醫療體制改革的要求，培養具有扎實的臨床基本操作技能和縝密臨床思維能力的住院醫師是我們面臨的重要任務。但少部分學生忽視其重要性，繼續教育科作為住培管理部門可通過講座、座談會等形式開展思想教育，樹立學員全面發展觀念。（3）加大對臨床專業基地教學活動的督導力度，特別是對技能實訓的督導，針對每次實訓派督導專家進行評分，依據評分結果梯度給主講教師發放績效補貼，定期反饋督導建議并要求相應帶教老師提出整改方案，形成教改閉環，確保實訓課程能按教學計劃保質保量完成。（4）堅持完善臨床技能中心的師資團隊建設，采取“請進來、走出去”的方式，組織帶教老師到全國優秀住培實訓基地學習，提高其教學能力，不僅包括臨床技能水平，也包括醫德、倫理、醫患溝通技巧等。同時，也應該合理調整帶教老師的醫療工作，使他們有更多的精力投入到教學中。

4 結 語

住院醫師規范化培訓是培養合格住院醫師的必由之路，培訓質量是住院醫師規范化培訓工作的靈魂，而評價考核體系是提高培訓質量的核心[6]。客觀結構化臨床考試是檢驗學習效果的有效方式，也是一種考核理念，它的靈活性強，可根據不同學科特點和客觀條件進行適應性的調整[7-8]，改變了以往“重理論、輕操作、缺應變、少溝通”的現狀[9-10]。筆者所在基地根據中醫住院醫師規范化培訓的特點，共設置6個站點進行考核，各站點除了考核臨床基本技能和專業技能外，同時注重住院醫師的溝通表達能力及邏輯思維能力。通過客觀結構化臨床技能考核暴露出的薄弱環節，使學員的自我導向學習能力得到提升，達到“知不足而后學，不知足而進取”效應[11]。本項目對住培臨床技能實踐考核中OSCE組織與應用的探索，為今后的教學工作不斷積累經驗，改革考核方案，完善OSCE機制建立了理論和實踐基礎。