激痛點關刺聯合中渚穴電針治療神經根型頸椎病的臨床研究*

王祖慶，趙玉紅，李 艷

（上海中醫藥大學附屬龍華醫院天山分院，上海 200051）

神經根型頸椎病（cervical spondyloticradiculopathy,CSR）是頸椎病中最常見的類型，占50%～60%[1-2]，通常表現為以頸、肩、臂呈放射性疼痛、麻木為主的一系列癥狀。神經根型頸椎病患者在肩胛部往往可觸及明顯條索狀硬結，按壓時有明顯疼痛，可伴隨放射痛，醫學上稱之為“激痛點”。研究表明，激痛點的滅活是有效治療筋膜疾病的關鍵[2]。針灸治療本病療效確切，但對于神經根型頸椎病患者常見的肩背部劇痛及上肢放射痛效果常不理想，究其原因為該區域受解剖結構限制，為避免發生氣胸，針刺時通常為斜刺，且行針幅度不宜太大，所以對于深部的疼痛針刺強度不夠，往往達不到理想治療效果。針刺手法是影響針刺療效的重要因素，關刺法作為傳統刺法五刺之一，首見于《靈樞·官針》，其作為多向刺法，可至“筋”深處，有效增加刺激量，用于治療筋痹。CSR屬于中醫學中經筋病范疇，根據經筋病“燔針劫刺，以痛為腧”的治療原則，本研究選取激痛點為針刺靶點，直達病所，同時結合關刺法，增強刺激量，并采用激痛點關刺聯合中渚穴電針治療神經根型頸椎病，取得顯著療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 神經根型頸椎病的診斷需結合臨床癥狀、體征及輔助檢查進行判定。本研究參照2015年《神經根型頸椎病診療規范化的專家共識》[3]相關標準制定。（1）具有定位性神經根受壓迫導致神經損害的癥狀和體征；（2）臂叢神經牽拉試驗或椎間孔擠壓試驗陽性；（3）除外肩周炎、胸廓出口綜合征、腕管綜合征及頸椎骨實質性病變（如結核、腫瘤）等疾病；（4）影像學檢查：X線及CT檢査提示有椎間孔狹窄、骨質增生或骨贅形成等表現，MRI檢查提示神經根受壓。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]中頸椎病氣滯血瘀證的辨證標準。頸、肩、背部及上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木；頸部僵硬、活動不利；舌質暗或有瘀斑、苔薄白，脈弦細澀。

1.2 納入標準（1）以單側上肢疼痛為主訴，符合神經根型頸椎病的診斷標準；（2）中醫辨證為氣滯血瘀證；（3）具有肩臂痛；（4）年齡30～65歲；（5）過去2個月內沒有接受過任何藥物治療；（6）自愿參加本試驗，簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）頸椎骨實質性病變，包括骨結核、頸椎腫瘤、骨質疏松和椎體融合；（2）認知障礙，不能夠主觀表達不適癥狀及精神病患者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）2個月內參與過其他臨床試驗者；（5）正在接受影響本試驗療效判定的藥物或治療方法者；（6）經正規的非手術療法治療6個月無效者；（7）有嚴重心臟病、惡性腫瘤等原發性疾病，以及合并感染、出血性疾病的患者。

1.4 研究對象 選取2018年5月至2019年10月我院骨傷科門診及住院治療的患者。將符合納入標準的72例受試對象，按照1∶1隨機分配到治療組和對照組，每組36例。隨機分配方法：根據受試者進入研究的時間順序編號，采用SPSS 23.0軟件預先產生隨機數字表，根據產生的隨機分配序列編寫隨機分配卡，將每個分組方案寫在卡片上裝入不透光的信封，同時在信封外面寫上編號，密封以后由專人負責管理，當有符合病例入組時，研究者將根據受試者入組時間進行編號，然后打開寫有相同編號的信封，按照信封內的方案進行干預。本研究方案經過上海市長寧區天山中醫醫院倫理委員會審批（2018TSKY01）。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組（1）取穴：參照《針灸治療學》神經根型頸椎病氣滯血瘀證的取穴標準，取頸椎夾脊穴、大椎、天柱（雙側）、曲池（患側）、外關（患側）、合谷（患側）及后溪（患側）。（2）操作：患者取坐位，取0.35 mm×40 mm一次性毫針，依據患者體型，選用不同針刺深度，頸椎夾脊穴直刺25～35 mm，大椎穴直刺進針20～25 mm，天柱穴直刺約15 mm，外關、合谷、曲池、后溪直刺20 mm左右，在C4、C5、C6頸夾脊穴接電針儀（蘇州醫療用品廠有限公司，華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀）3對，采用連續波，1 Hz，強度以患者能接受為度。

1.5.2 治療組（1）選穴：肩胛部激痛點（位于肩胛上角至肩胛下角連線中下1/3處外側2～3 cm，即小圓肌起始部與岡下肌移行處[5]）及中渚穴（患側）。（2）操作：患者取坐位，取0.35 mm×40 mm一次性毫針，以75%酒精棉球消毒穴位皮膚后，術者以左手拇指或示指按壓激痛點，用右手持針將針身與皮膚呈45°快速刺入皮膚，緩慢進針，斜刺激痛點周圍肌腱肌肉附著處，使局部產生酸麻脹感，然后緩慢將針退至淺層，不出針，改變針刺角度，向前后左右4個方向進行針刺，重復上述操作4次，每次進針深度為1～1.2寸，力求穿透條索、痙攣的肌肉，行捻轉提插瀉法。針刺時要求有較強酸脹感或向四周放射感，針感以患者能忍受為度。中渚穴直刺0.5寸，采用提插捻轉瀉法，針刺穴位得氣后，在激痛點及中渚穴處接電針儀（蘇州醫療用品廠有限公司，華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀），采用連續波，1 Hz，強度以患者能接受為度。

兩組均留針20 min，留針期間以TDP照射肩胛區，1次/d，10次為1個療程，10次后進行療效評估。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛 采用視覺模擬評分法（VAS），使用一條長10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0分”端和“10分”端，“0分”代表無痛，“10分”表示難以忍受的最劇烈的疼痛，評估時讓患者在直尺上標出目前疼痛所處的位置。

1.6.2 頸痛對生存質量的影響 采用Northwick Park頸痛量表（NPQ）作為評分指標，包括疼痛程度、對睡眠影響、夜間手臂痛持續時間等10個問題，每題5個選項，每個選項按照嚴重程度計0～4分，總分最低分0分，最高分32分或36分，分數越高癥狀越重，對生存質量影響越明顯。

1.7 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]和《臨床疼痛治療學（修訂版）》[7]擬定，根據臨床癥狀體征變化和VAS評分改善率進行評定。VAS評分改善率=[（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分]×100%。臨床治愈：癥狀完全消失，頸椎功能恢復正常，VAS評分為0分；顯效：癥狀明顯緩解，頸肩背部疼痛及頸椎功能明顯改善，VAS評分改善率＞60%；有效：癥狀有所改善，頸肩背部疼痛和頸椎功能有所緩解，30%≤VAS評分改善率為≤60%；無效：癥狀無改善，VAS評分改善率＜30%。

1.8 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據整理分析。計量資料符合正態性且方差齊時，采用t檢驗；計量資料不符合正態分布以中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，采用非參數檢驗。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗進行組間比較。等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 治療組1例因不能堅持治療方案脫落，實際完成35例；對照組脫落2例，1例因發帶狀皰疹而終止，1例因服用鎮痛藥物終止試驗，實際完成34例。最終納入統計有效病例69例。兩組患者性別、年齡、病程、疼痛程度等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組愈顯率為85.71%（30/35），對照組愈顯率為61.76%（21/34）。兩組療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療組療效優于對照組。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后VAS評分比較 兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者VAS評分均低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后VAS評分比較[M（P25,P75），分]

2.4 兩組患者治療前后NPQ評分比較 兩組患者治療前NPQ評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者NPQ評分均低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者NPQ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后NPQ評分比較s，分）

表4 兩組患者治療前后NPQ評分比較s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P治療組 35 18.41±5.34 5.48±1.46 19.635 0.000對照組 34 18.01±5.51 9.32±2.21 15.142 0.000 t 0.306 8.548 P 0.745 0.004

3 討 論

神經根型頸椎病屬中醫學中“痹證”“項強”“筋傷”等范疇，其發病原因多與素體虛弱，風寒濕邪侵襲頸部，長期勞損，使得經氣不利有關。頸部感受風寒，氣血閉阻；或勞作過度、外傷，損及筋脈，氣滯血瘀；或老年肝血虧虛、腎精不足，筋骨失養，皆可使頸部經絡氣血不利，不通則痛[8-9]。

激痛點也稱為激發點、觸發點或扳機點，主要存在于骨骼肌中，可被觸摸到，具有高度敏感性且按壓后能引起遠端牽涉痛[10-11]。目前認為頸椎病常見壓痛點有椎體小關節側面、肩胛提肌及斜方肌、棘突旁、肩胛骨內側緣等[12]。本研究采用的激痛點位于小圓肌起始部與岡下肌移行處，它涵蓋了整個小圓肌部分，且血管分布較少，當患肢外展旋前時，對腋神經小圓肌支的牽拉作用最強，局部承受壓力增大，血管收縮，小圓肌起始部與岡下肌移行處局部組織缺血，產生無菌性炎癥而出現疼痛癥狀，這也是疼痛加重的原因[13]。小圓肌與上臂之間通過相應的背根節內神經元存在密切的功能聯系，小圓肌處無菌性炎癥可以導致脊髓背根節自發放電頻率增加，興奮性提高，由此引起背根節內及上臂皮下組織致痛遞質SP增加，導致根性疼痛并向上肢放散[14]。王列等[15]認為激痛點的本質是退變攣縮的肌小節，阻礙了氣血的流通，造成局部氣血瘀滯而產生疼痛，即“不通則痛”。研究表明對激痛點進行滅活，可有效緩解疼痛[16]，其效應機制可能與局部的軸突反射、背根方式、節段間或中樞神經的調節效應有關[17]。

針刺手法是針刺取效的關鍵要素。《靈樞·官針》中按照針刺深度的不同，分為皮、脈、肉、筋、骨5種刺法。關刺法是“五刺”法之一，主要用來治療筋病。《靈樞·官針》五臟刺中記載“關刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無出血，此肝之應也。或曰淵刺，一曰豈刺。”由此可見，關刺法為一種多向刺法，具有刺激范圍廣、針感強、針感多方向傳導、刺激量大等優點，針刺時達到筋的病灶深度，以治療筋痹。現代醫學的肌肉、韌帶、神經、血管等均屬于“筋”的范疇。神經根型頸椎病發病的關鍵因素在于頸椎內、外源性穩定失衡[18]。頸部的肌肉、肌腱和韌帶是支撐頸部運動的關鍵，針刺這些組織可以直接影響軟組織系統，改善頸部病理狀態，恢復機械平衡，從而減輕臨床癥狀[19]。研究表明，針刺壓痛點可以促進收縮蛋白合成，使肌肉結構與功能快速修復，還可以提高肌肉的疼痛閾值，使受損的肌肉韌帶等軟組織得到恢復[20-21]。采用關刺法針刺激痛點，直達病灶，以痛為腧，擴大刺激范圍和加大刺激強度以增強刺激量，激發局部經氣，改善局部血液循環，能達到活血化瘀、消腫止痛的功效。因此，本研究在針刺選穴的基礎上，考慮到針刺手法的重要作用，運用關刺法針刺激痛點，不僅能夠使得針感直達病所，且刺激量大，刺激范圍廣，還有利于針感的傳導及擴散，正所謂“刺之要，氣至而有效”，從而提高針刺療效。

中渚穴是手少陽三焦經的經穴，《靈樞·經脈》記載，手少陽三焦經“循臑外上肩，而交出足少陽之后，入缺盆”，是主氣所生病者。“耳后肩肘臂外皆痛，小指次指不用”。正所謂“經脈所過，主治所及”。中渚又為手少陽經輸穴，《靈樞·九針十二原》：“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經，所入為合”。由此可見“輸穴”為經氣灌注輸運之處。“輸主體重節痛”，《甲乙經》：“嗌外腫，肘臂痛，五指瘛不可屈伸，頭眩，頷、額顱痛，中渚主之。”《靈樞·順氣一日分為四時》云：“病時間時甚者，取之輸”。即經氣痹阻不通，針刺本經輸穴可疏通經絡，通調三焦之氣。改善神經根型頸椎病患者疼痛關鍵在于消除炎性水腫，減輕神經壓迫[22]。中渚穴善于疏通手少陽三焦經氣，具有清熱開竅、疏筋活血、開竅聰耳、清三焦熱之功，可使經筋調和，起到消腫止痛之功效。

本研究結果顯示，治療后兩組患者VAS、NPQ評分均低于治療前（P＜0.05），說明兩種治療方法均有效；且治療組患者治療后VAS、NPQ評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明治療組患者疼痛、癥狀改善情況優于對照組；治療組愈顯率高于對照組（P＜0.05），說明治療組療效更優。

綜上所述，采用肩胛部激痛點關刺聯合中渚穴電針治療神經根型頸椎病，療效確切，值得臨床推廣應用。但對于本方法的遠期療效還有待于觀察，在今后的工作中將進行多中心、大樣本、隨機對照研究，納入評價疼痛的客觀量化指標及相關生化指標，設置隨訪，進一步驗證本療法的近期療效和遠期療效，為臨床提供有力的客觀依據。