脊柱牽引狀態下定點整復手法治療頸性眩暈的臨床研究*

辛榮超，黨建軍，樊效鴻，鄭 勇，李 強，鄭 宇，賈承明，張寶慶

（1.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710003；2.四川省中醫院，四川 成都 610000）

頸性眩暈（cervical vertigo，CV）是指由于頸部病變所致的椎動脈供血不足進而引發的眩暈，常出現頭暈、眩暈或伴有頸部疼痛等癥狀[1]。本病有不斷年輕化趨勢，單獨疾病表述，多特指頸椎病引起的眩暈。目前尚缺乏公認的病理機制和特異性檢查方法[2]。頸椎退行性改變，小關節紊亂刺激交感神經，誘發椎動脈收縮及痙攣，導致后循環缺血不足是頸性眩暈的主要發病機制[3-4]。手法治療是本病最常用、最有效的非手術療法[5]。我院在長期臨床治療中總結出一套有效治療頸性眩暈的手法——脊柱牽引狀態下定點整復手法[6]。本研究通過與常規推拿手法對比，觀察了該手法治療頸性眩暈的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 頸性眩暈標準 頸椎退行性改變引起的頸性眩暈診斷參照《眩暈診治專家共識》[7]，采取排除法診斷：（1）眩暈的癥狀特點為頸椎局部疼痛，頸肩部有2個固定壓痛點；（2）頸椎側位、過伸位、過屈位X線檢查顯示頸椎椎體不穩定；（3）椎動脈血流速度檢查異常；（4）排除腦源性、耳源性、精神源性眩暈。

1.1.2 病變節段判斷 觀察標準頸椎側位、過伸位、過屈位X線，觀察椎體的后緣有無出現臺階、雙邊征等影像學表現；患者主訴癥狀結合查體確定患者的體征節段。兩者結合判定病變節段[8]。

1.2 納入標準（1）符合《眩暈診治專家共識》中頸性眩暈診斷標準；（2）年齡30～70歲；（3）進行了頸椎側位、過伸位、過屈位X線檢查及椎動脈血流速度B超檢查；（4）能堅持治療，配合臨床療效觀察及檢查，完成隨訪。

1.3 排除指標（1）其他原因（腦源性，耳源性）引起的眩暈；（2）未能按照規定治療，自行退出，以及資料不全影響療效判定或無法判斷療效者；（3）合并腫瘤、結核，以及心、肝、腎、血液系統等嚴重疾病無法行手法操作者。

1.4 研究對象 本研究項目經過陜西省中醫醫院醫學倫理委員會審查，研究內容和方法符合醫學倫理規范和要求。選取2020年1—12月陜西省中醫醫院骨科門診就診的CV患者180例，男48例,女132例,年齡30～68歲。按照隨機數字表分為治療組和對照組各90例。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用脊柱牽引狀態下定點整復手法治療，操作可歸納為查、定、牽、整、觀5個步驟。（1）查：即檢查與查體。詳細查體尋找患者局部具體的壓痛點，檢查頸椎側位、過伸位、過屈位X線。（2）定：即確定責任椎間隙，確定治療時拇指固定部位。（3）牽：即牽引，主要包括調整牽引方向及牽引力量[9]，施術者站于患者身后，以頸椎壓痛點在左側為例，施術者右手第二指骨近節橈側或虎口處固定于患者枕骨粗隆下，右手拇指固定于壓痛點稍下方椎板，固定在椎板處拇指保持按壓力量，施術者左前臂托住患者下頜共同固定頭部，同時向上用力，牽引與按壓同時進行，同時向上用力，固定頭后側的拇指固定在壓痛點稍下方椎板，固定在椎板處拇指保持按壓力量，牽引與按壓同時進行，同時可以前后稍微晃動頭部（一般為5°～10°），使緊張的肌肉韌帶放松，保持固定右手拇指一直保持下壓力量，使牽引的力量集中在患病間隙。（4）整：即整復，整理恢復責任椎間隙。通過牽引狀態下前后向上的合力，患側拇指向內向下的壓力及推力，糾正椎體旋轉。（5）觀：即觀察、關注、觀望。進行詳細的查體，觀察患者原來壓痛點疼痛的情況[10]。

1.5.2 對照組 采用常規推拿治療手法，應用《推拿學》[11]中成人頸椎病推拿手法治療。患者取坐位，術者分別按揉風池、風府、肩井、肩中俞、肩外俞等穴。而后，運用 袞扌法放松斜方肌及頸椎深層肌肉群5～10 min，然后使用拿法，拿揉項部及斜方肌部位，最后采用坐位拔伸法牽引頸椎。

治療組與對照組手法均每日治療1次，連續治療14 d。兩組手法治療后均告知頸椎靜力功能鍛煉方法：取坐位，調勻呼吸，雙手在后枕部交叉放置，頸部與雙手同時用力，頸部向后推雙手，雙手向前推頸部，使頸椎始終保持在中立位，頸部肌肉緊張后持續5 s，放松3 s后重復鍛煉；每次功能鍛煉15 min，2次/d。

1.6 觀察指標（1）眩暈程度：分別在治療前、治療結束后根據眩暈及其伴隨癥狀評定頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分[12]，從眩暈、頭痛、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、視物模糊、心悸胸悶、頸肩臂痛7個項目進行評價，評分越高，癥狀越輕。（2）椎動脈血流動力學指標：治療前及療程結束后均行椎動脈B超檢查，對比椎動脈血流的各項參數，包括收縮期峰值血流速度（peak blood flow velocity，VP）、舒張末期流速（diastolic blood flow velocity，VD）、平均血流速度（mean blood flow velocity，VM）、阻力指數（resistance index，RI）、搏動指數（pulsation index，PI）。

1.7 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[13]擬定。治愈：眩暈完全消失，旋頸試驗陰性，勞動及生活能力恢復到正常水平；顯效：眩暈明顯減輕，旋頸試驗陰性，勞動及生活能力顯著改善；有效：眩暈有所緩解，勞累后會偶見頸部不適及眩暈加重的現象，生活質量改善；無效：眩暈未見明顯好轉，日常工作和生活受到嚴重影響。

1.8 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計量資料以（）表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用非參數檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后頸性眩暈癥狀與功能評估量表評分比較 兩組患者治療前眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前比較，兩組患者治療后評分均提高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組患者眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）,兩組患者治療后惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表3～5）

表3 兩組患者治療前后眩暈、頭痛評分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后眩暈、頭痛評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后視物模糊、頸肩臂痛評分比較（，分）

表4 兩組患者治療前后視物模糊、頸肩臂痛評分比較（，分）

2.4 兩組患者治療前后椎動脈血流動力學指標比較 兩組患者治療前VP、VD、VM、PI及RI比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；與治療前比較，兩組患者治療后VP、VD、VM均提高，PI、RI均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后兩組比較，治療組患者治療后VP、VD、VM均高于對照組，RI、PI均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表6～10）

表5 兩組患者治療前后惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶評分比較（，分）

表5 兩組患者治療前后惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶評分比較（，分）

表6 兩組患者治療前后LVP、RVP 比較（，cm/s）

表6 兩組患者治療前后LVP、RVP 比較（，cm/s）

表7 兩組患者治療前后LVD、RVD 比較（，cm/s）

表7 兩組患者治療前后LVD、RVD 比較（，cm/s）

表8 兩組患者治療前后LVM、RVM 比較（，cm/s）

表8 兩組患者治療前后LVM、RVM 比較（，cm/s）

表9 兩組患者治療前后LRI、RRI 比較（）

表9 兩組患者治療前后LRI、RRI 比較（）

表10 兩組患者治療前后LPI、RPI 比較（）

表10 兩組患者治療前后LPI、RPI 比較（）

3 討論

頸性眩暈屬中醫學中“項痹”“眩暈”等范疇[14]。頸性眩暈往往是由于長期不正確的頸椎姿勢及慢性勞損導致的筋傷病，由筋及骨，出現“筋”“骨”失衡，清竅失養，而致眩暈[15]。“筋出槽，骨錯縫”是頸性眩暈病理狀態，中醫治療關注功能及組織平衡，強調對“筋骨”的治療，以達到筋骨平衡的狀態[16]。脊柱牽引狀態下定點整復手法秉承長安朱氏骨傷流派“筋骨并重，理筋為主”的學術思想，治療上采用頸椎牽引配合正骨手法，輔以頸椎功能鍛煉。頸椎牽引屬“理筋”范疇，牽引可行氣活血，解除筋痙攣、筋粘連的病理狀態；正骨手法可調整頸椎小關節結構紊亂，恢復頸椎正常序列；頸椎功能鍛煉可長期維持頸椎正確姿勢，屬“廣義理筋”[8]的范疇。手法和功能鍛煉的共同“理筋”作用，可達到“理筋正骨”“筋骨平衡”的目的。

現代醫學認為頸性眩暈是基于頸椎退行性改變引起的眩暈[17]，癥狀多在頸肩部酸楚疼痛的基礎上，伴隨眩暈及交感神經激惹癥狀，如心慌、惡心、嘔吐、出汗等[18-19]。研究表明CV發生與椎動脈血流動力學異常密切相關[20-21]。椎動脈的血管超聲檢查可以顯示椎動脈血流動態，可以作為評價頸性眩暈治療效果的指標之一[22]。頸椎退行性改變，小關節紊亂，刺激周圍交感神經叢引起椎動脈血管痙攣，椎動脈血流阻力增加，從而造成椎動脈血液動力學紊亂，引起后循環缺血，最終造成眩暈[20]。脊柱牽引狀態下定點整復手法操作時，術者先將患者頭頸向上提托，緩慢施加縱向拔伸力，持續牽引，緩解肌肉痙攣，同時拇指頂推在病變節段紊亂關節囊后側，調整小關節紊亂，能解除交感神經受到的異常刺激，改善椎動脈血流動力學紊亂狀態，從而使眩暈及其伴隨癥狀消失。

脊柱牽引狀態下定點整復手法的優勢主要體現在2個方面：（1）根據頸椎側位、過伸位、過屈位X線檢查，判斷病變節段穩定的姿勢，在穩定姿勢下施加縱向牽引力，避免旋轉引起的頸椎損傷風險；（2）操作時拇指直接作用于病變節段，整復小關節紊亂，相對于頸椎的旋轉扳法需要通過多個鏈節的應力傳遞，間接作用于病變節段，此手法作用力更直接。因此，脊柱牽引狀態下定點整復手法具有安全精準的特點。

研究表明，中醫手法治療頸性眩暈療效確切[23]。丁海濤等[4]使用坐位拔伸微調手法治療145例頸性眩暈患者，療效顯著，有效率為94.59%。張曉峰以整脊手法為主，通過調整頸椎的“骨錯縫”治療頸性眩暈患者，可改善椎動脈的血供,控制眩暈癥狀[16]。本研究結果顯示：治療組總有效率優于對照組。治療組患者治療后眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛評分均高于對照組，提示采用脊柱牽引狀態下定點整復手法能更明顯改善CV患者眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛癥狀。脊柱牽引狀態下定點整復手法與常規推拿手法均能通過牽引治療緩解頸肩部肌肉痙攣，但應用脊柱牽引狀態下整復手法時，通過定點整復手法，糾正小關節紊亂、改善血液循環、促進炎性代謝產物吸收，能更顯著改善眩暈、頭痛、視物模糊、頸肩臂痛癥狀。但兩組患者在惡心嘔吐、耳鳴耳聾、心悸胸悶癥狀治療上效果相當，可能上述癥狀與頸椎牽引治療相關，兩組手法操作均可通過頸椎牽引緩解肌肉痙攣。兩種治療方案均能改善LVA、RVA的血流動力學指標，但治療組患者VP、VD、VM數值提高更明顯，PI、RI指數降低更明顯，提示采用脊柱牽引狀態下定點整復手法能更明顯改善椎動脈血流動力學各項指標。研究[24]表明，整脊手法可以調節椎－基底動脈的血流速度，對血流動力學有良性影響。方建啟等[25]認為整脊推拿治療可以調整脊柱秩序和功能紊亂，從而使椎動脈壓迫減少，降低周圍神經和軟組織的牽張。脊柱牽引狀態下定點整復手法通過定點整復手法將錯位的頸椎小關節復位，解除交感神經刺激，減輕血管外周阻力，增加血管壁彈性，增快椎動脈流速，改善椎動脈供血情況，最終達到緩解眩暈癥狀的作用。但本研究仍然存在不足，本手法的主要作用之一是整復病變節段，但目前尚無頸椎側位、過伸位、過屈位X線病變節段角度及位移變化指標的測量分析結果，尚需本課題組進一步重點研究。

綜上，脊柱牽引狀態下定點整復手法治療CV患者，可有效減輕眩暈程度，改善臨床癥狀，改善椎動脈血流動力學指標，提高臨床療效。脊柱牽引狀態下定點整復手法具有精準治療、療效顯著的特點，具有廣泛的應用前景。