頭針聯合鏡像療法對腦梗死偏癱患者上肢運動功能恢復的影響*

王信亭，胡 月，張東寧，周 洲，朱崇田

（1.青島大學第十一臨床醫學院/臨沂市人民醫院，山東 臨沂 276000；2.臨沂市人民醫院，山東 臨沂 276000）

腦梗死具有發病率、致殘率、致死率較高的特點[1]，已經成為危害人類健康最嚴重的疾病之一。腦梗死患者治療后會遺留各種功能障礙，運動功能障礙中上肢功能障礙是最常見的功能障礙[2-3]，給個人、家庭和社會帶來了嚴重的負擔，因此需要對患者的功能障礙進行早期系統的康復。目前針對腦梗死后上肢功能障礙的康復主要采用運動療法、物理治療等現代康復手段，以及針灸等傳統康復手段進行綜合康復，但是康復效果并不理想[4]。鏡像療法近年來在腦梗死患者康復過程中得到廣泛應用，療效也得到了臨床工作者的肯定。頭針療法因其在治療的同時可帶針進行各種康復訓練，突出了針刺效應與主動康復一體化[5]，受到了廣泛的關注。目前頭針聯合鏡像療法對腦梗死偏癱患者上肢功能恢復的研究較少，本研究旨在探討頭針聯合鏡像療法對腦梗死偏癱患者上肢運動功能恢復的影響，以期為臨床腦梗死后偏癱患者上肢運動功能的康復提供新策略。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中腦梗死的診斷標準，并經CT或MRI確認為腦梗死；（2）單側上肢存在運動功能障礙；（3）年齡18～70歲，發病1個月以內；（4）初次、單側發病或雖既往有發作但未遺留有神經功能障礙；（5）運動覺-視覺想象問卷（KVIQ)評分＞25分；（6）坐位平衡≥2級，保持坐位平衡時間≥40 min；（7）生命體征平穩，意識清楚，可以配合檢查和治療；（8）同意參與本研究。

1.2 排除標準（1）心、肝、腎等重要臟器衰竭或功能不全，或合并其他嚴重內科疾病者；（2）合并嚴重骨關節疾病及其他影響上肢功能的疾病；（3）有癲癇病或精神類疾病史且病情未得到有效控制、不能配合檢查和治療者；（4）存在視覺障礙或者溝通障礙，無法配合檢查和治療者。

1.3 脫落標準（1）治療過程中出現病情惡化需要停止研究；（2）治療過程中出現其他嚴重疾病，需緊急處理；（3）因各種原因不愿意繼續治療。

1.4 研究對象 本研究方案經醫院倫理委員會批準（批號：30047），且取得患者及家屬知情同意。納入2020年1—12月臨沂市人民醫院康復科收治的腦梗死后偏癱患者90例，按隨機數字表法分為對照組、鏡像療法組、頭針聯合鏡像療法組，每組30例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組（1）基礎藥物治療：阿司匹林腸溶片（拜爾醫藥保健有限公司，100 mg/片）口服，100 mg/次，1次/d，阿托伐他汀鈣片（齊魯制藥有限公司，20 mg/片）口服，20 mg/次，每晚睡前服用1次。根據患者病情給予降血壓、調節血糖治療。（2）常規康復訓練：康復訓練包括良肢位擺放、作業療法、運動療法。其中作業療法包括上肢關節牽伸、松動，根據患者病情設計完成推滾桶、轉移小球、搭積木等訓練內容；運動療法包括主被動運動訓練、關節松動訓練、平衡訓練、體位變化訓練等，以促進誘發肢體隨意運動。作業療法和運動療法均每天1次，30 min/次，每周5次，連續治療4周。

1.5.2 鏡像療法組 在對照組基礎上實施鏡像療法，治療師在訓練前向患者詳細介紹訓練的步驟及注意事項。在安靜的房間里，于桌子中央垂直放置一面鏡子（50 cm×60 cm），患者坐于桌前，健側上肢放置于反射面前，患肢放置于反射面后，患者注意鏡子中的畫面，患者健側肢體依次完成如下動作：肩關節前屈、肘關節屈伸、前臂旋前旋后、腕關節屈伸、手抓握及伸展、用杯子喝水、移動木塊，每個動作重復約5 min。要求患肢訓練時患者注意鏡中畫面，想象是患側肢體在做此動作，并盡量使患側肢體同時活動。每周5次，40min/次，連續治療4周。

1.5.3 頭針聯合鏡像療法組 在對照組基礎上實施頭針聯合鏡像療法。頭針療法：依據《頭皮針穴名國際標準化方案》所示方法，選取病灶同側的頂顳前斜線（前神聰至懸厘）、頂顳后斜線（百會至曲鬢）[7]，各分成3等分。患者取坐位，局部常規消毒后，選用無菌一次性針灸針（華佗牌針灸針，0.30mm×40 mm）針尖與頭皮成30°夾角，迅速刺入，當針尖抵達帽狀腱膜下層后（進針深度約為30 mm），順次沿該線透刺3針，然后行手法捻轉，捻針角度90°～360°，速度為200 r/min，留針時間40 min。捻針頻率為1次/10 min，每次2～3 min，每周5次。在頭針留針時同時行鏡像療法，方法同鏡像療法組，連續治療4周。

1.6 觀察指標 3組患者均于治療前、治療4周后由不參與分組及治療的專業醫師評定上肢Fugl-Meyer（Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities，FMA-UE）評分、Wolf運動功能量表（Wolf motor function test，WMFT）評分、改良Barthel指數（modified Barthel index，MBI）評分。（1）FMA-UE評分：總分66分，分數越高，患者上肢運動功能越好[8]。（2）WMFT評分：包含6項上肢運動和9項功能性任務，按完成的質量由低到高，0～5分進行打分，總分75分[9]。（3）MBI評分：總分100分，分數越高，患者日常生活活動能力越好[10]。

1.7 療效標準 根據治療前后FMA-UE評分，采用尼莫地平法計算療效指數從而評定臨床療效[11]。療效指數=[（治療后FMA-UE評分-治療前FMA-UE評分）]/治療前FMA-UE評分×100%。臨床控制：療效指數＞90%；顯效：45%＜療效指數≤90%；有效：18%＜療效指數≤45%；無效：療效指數≤18%。

1.8 統計學方法 使用SPSS 25.0進行數據處理，計量資料符合正態分布，采用“均數±標準差”（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內前后比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，兩兩比較，使用Bonferroni校正，檢驗水準α=0.05/3=0.016 7。

2 結果

2.1 基線資料 3組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3 組患者基線資料比較

2.2 3組患者臨床療效比較 3組患者總有效率比較，差異有統計學意義（P＜0.01)；頭針聯合鏡像療法組總有效率高于鏡像療法組、對照組，差異均有統計學意義（P<0.01)；鏡像療法組總有效率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表2）

表2 3 組患者臨床療效比較

2.3 3組患者治療前后FMA-UE評分比較 3組患者治療前FMA-UE評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療4周后，3組患者FMA-UE評分均較治療前明顯升高（P<0.01），且鏡像療法組患者FMA-UE評分明顯高于對照組（P<0.01），頭針聯合鏡像療法組患者FMA-UE評分明顯高于對照組（P<0.01）、鏡像療法組（P<0.05）。（見表3）

表3 3 組患者治療前后FMA-UE 評分比較（，分）

表3 3 組患者治療前后FMA-UE 評分比較（，分）

注：與對照組比較，aP=0.003，bP=0.000；與鏡像療法組比較，cP=0.032

2.4 3組患者治療前后WMFT評分比較 3組患者治療前WMFT評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療4周后，3組患者WMFT評分均較治療前明顯升高（P<0.01），且鏡像療法組患者WMFT評分明顯高于對照組（P<0.01），頭針聯合鏡像療法組患者WMFT評分明顯高于對照組（P<0.01）、鏡像療法組（P<0.05）。（見表4）

表4 3 組患者治療前后WMFT 評分比較（，分）

表4 3 組患者治療前后WMFT 評分比較（，分）

注：與對照組比較，aP=0.000，bP=0.000；與鏡像療法組比較，cP=0.032

2.5 3組患者治療前后MBI評分比較 3組患者治療前MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療4周后，3組患者MBI評分均較治療前明顯升高（P<0.01），且鏡像療法組患者MBI評分明顯高于對照組（P<0.01），頭針聯合鏡像療法組患者MBI評分明顯高于對照組、鏡像療法組（P<0.01）。（見表5）

表5 3 組患者治療前后MBI 評分比較（，分）

表5 3 組患者治療前后MBI 評分比較（，分）

注：與對照組比較，aP=0.002，bP=0.000；與鏡像療法組比較，cP=0.000

3 討論

在我國，腦梗死的年齡標準化患病率為676.7/10萬[12]，約2/3的患者伴有運動功能障礙[13]，嚴重影響患者工作生活，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。鏡像療法于1995年由RAMACHANDRAN V S等[14]首次提出并用于改善患肢綜合征。近年來鏡像療法被用于腦卒中后患者運動能力的恢復，腦卒中患者通過在鏡子中觀察未受影響的一側肢體運動，通過制造視覺錯覺及想象患側肢體運動來興奮患側大腦皮質，使腦卒中后半球間的興奮-抑制失衡得到修正，激活患側運動通路，減輕習得性廢用以促進患肢運動功能恢復。黃冬枚等[15]研究發現改良鏡像療法可有效增強腦卒中患者患肢肌力，促進患者運動功能的恢復。陳慧等[16]研究發現鏡像療法和經顱直流電刺激（tCDS）聯用比單純的tCDS更能改善腦卒中患者上肢運動能力。本研究中患者通過鏡像視覺信息及運動想象等多種機制充分激活支配患側肢體運動的神經元，偏癱肢體模仿健側肢體進行肩、肘、腕、手的關節運動及上肢的功能性動作，形成完整的運動通路，并不斷通過參照健側的正常運動對運動模式進行反饋修正，以形成及強化正常運動模式。結果顯示鏡像療法組患者治療后上肢FMA、WMFT、MBI評分均高于治療前（P＜0.01），且優于對照組，表明鏡像療法可以改善腦梗死患者上肢運動功能，鏡像療法組總有效率優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

腦梗死在中醫學中屬“中風”范疇，腦主神明，是一切正常功能活動的基礎，而竅閉神匿則會導致中風[17]。研究表明，針刺可以改善腦梗死患者針刺部位局部微循環，改善局部代謝，提高尚未壞死細胞的興奮性，使神經系統產生可塑性變化[18]。頭針是以大腦皮質的功能定位為基礎，在頭皮的相應投射區選取治療區來治療各種疾病的針刺方法[19-20]。研究發現，頭針可以改善腦血流動力學，減輕腦部缺血缺氧狀態，促進腦側支循環的建立，降低炎癥因子IL-6、TNF-α的表達，減少炎癥損害[21]，上調腦源性神經營養因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）水平，營養及修復神經元[22]。腦梗死后高級神經中樞對隨意運動的調節失去控制，脊髓反射增強，抑制性神經遞質表達減少，興奮性神經遞質表達增多，α-γ運動神經元功能失衡，出現肢體痙攣。頭針可上調神經系統抑制性神經遞質γ-氨基丁酸（GABA）及甘氨酸（Gly）的表達，緩解腦梗死α-γ運動神經元的失衡，從而緩解肢體痙攣[23]。慎宰瑩[24]通過磁共振成像對腦梗死后頭針的作用機制進行研究，發現腦梗死患者頭針治療后運動功能網絡出現連接增強，認為頭針可以增強腦梗死患者運動功能網絡的聯系，改善患者運動功能。

本研究強調頭針療法時患者頭部帶針進行康復訓練，突出了針刺效應與各種康復訓練整體化的結合。祁麗麗等[25]研究發現頭針聯合神經肌肉本體促進（PNF）技術治療缺血性腦卒中后上肢運動功能的療效優于頭針后應用PNF技術及單用PNF技術者，認為頭針配合康復訓練可以恢復上下神經元的功能，強化正常運動模式的建立。本研究采用頭針結合鏡像療法干預腦梗死偏癱患者。頭針操作區為頂顳前斜線及后斜線，是大腦中央前回運動區及中央后回感覺區的投射區，行頭針療法可促進側支循環的建立，增加腦循環量，改善腦組織缺血缺氧的狀態，激活患側大腦運動及感覺神經元，促進運動功能重組。此區域也是臟腑和機體氣血聚集之處，可充分調動全身氣血、調和陰陽、疏通經絡[26]。同時行鏡像療法能使各種神經沖動不斷傳入大腦皮層，提高大腦皮層敏感性，且頭針療法存在即刻作用[27]，可提高患側肢體的肌力，有助于提高鏡像療法的動作完成質量，進一步修正及強化正常的運動模式。結果顯示，治療4周后，頭針聯合鏡像療法組患者FMA評分、WMFT評分及MBI評分均高于鏡像療法組及對照組，且頭針聯合鏡像療法組總有效率高于鏡像療法組及對照組，表明頭針聯合鏡像療法能有效改善腦梗死后偏癱患者的上肢運動功能，且效果優于單純的鏡像療法。其機制可能是頭針和鏡像療法產生了協同作用，通過調動各種反饋機制，將針刺效應整合到大腦運動功能的重組過程中，能更好地促進上肢運動功能的恢復，進而提高患者日常生活活動能力。

不同干預措施相結合干預腦梗死后患者的康復效果優于單一干預措施，因此將不同的干預措施配合以發揮最大的作用值得深入研究。本研究發現頭針聯合鏡像療法促進腦梗死后偏癱患者上肢運動功能恢復療效肯定，值得臨床推廣。本研究主要不足之處為納入樣本量較少，今后將進一步開展多中心大樣本隨機對照研究及基礎研究。