醫療機構開展中藥臨方制劑的實踐研究

徐陽,耿嘉瑋,葛永潮,孔祥文,張碧華（.北京市鼓樓中醫醫院,北京 00009;.北京中醫藥大學第三附屬醫院,北京 00009;.北京醫院,北京 0070）

中醫藥是我國的一種獨特的文化資源、衛生資源和經濟資源，在我國歷史文明和社會發展中起到了不可忽視的作用。目前，在疫情防控常態化的背景下，中醫藥在我國新冠肺炎疫情防治工作中發揮了特殊的重要作用，中醫藥深度介入，全程參與救治，為打贏疫情防控的總體戰、阻擊戰貢獻了中醫力量。人們逐漸意識到與西藥相比中藥在某些疾病治療方面有著顯著的優勢，尤其在慢性病、疑難病以及重大傳染病防治領域中成藥的作用不斷彰顯。

但在臨床上經常會遇到有些病人因長期服用湯劑，煩瑣的煎煮過程，難以下咽的中藥味道，再由于工作、經濟的原因不方便使用湯劑，其次，湯藥存儲要求嚴格、不利于攜帶也會導致患者依從性不高。臨方制劑的出現，給患者調劑成蜜丸、水丸，掩蓋了中藥的不良氣味，在一定程度上可解決此類問題。許多患者認可中藥的良好功效，但用藥過程中卻因為繁瑣放棄使用，“認可中醫卻又拒絕中藥”的現象普遍存在，所以臨方制劑的存在相當必要。

中藥臨方制劑是根據患者的特殊需求，醫生“量體裁衣”開具中藥處方，制成丸劑、散劑、膏劑等個性化制劑，是中醫臨床用藥的特色與優勢，特別適合需長期服中藥及對口感有特別要求的患者[1]。

1 臨方制劑的歷史沿革

臨方制劑的應用有著悠久的歷史，從夏商時期就有湯劑、酒劑。中國傳統醫學四大經典之一《黃帝內經》記載有湯、丸、散、酒等。《神農本草經》指出： “藥性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒浸漬者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入湯酒者，并隨藥性，不得違越”。晉代《劉涓子鬼遺方》詳細描述了治療癰疽腫松脂貼方的臨方制劑過程[2]。中醫經典大家張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》，兩書記載除湯、丸、散、膏、酒等十余種劑型。《肘后備急方》也記載了干浸膏、蠟丸、濃縮丸、錠劑等劑型。《千金方》系統地總結了唐代以前的醫學成就。宋代的《太平惠民和劑局方》是中國第一部中藥制劑規范。明代李時珍編著的《本草綱目》收載藥物1892種，劑型近40種。從《神農本草經》、《傷寒論》等到現行的《方劑學》、《中藥制劑學》，無不體現著中藥臨方制劑的特色。

中醫歷來就是與中藥同行的，近現代中藥制劑“前店后廠”更是醫生為滿足患者治療需要進行加工制備的生產經營模式，滿足當時診療的需要。但其生產規模有限，受當時科學技術發展與應用限制。隨著科技的不斷進步，現代中藥制劑生產、質量控制水平的不斷提高，“源頭控制”“過程控制”等理念深入人心，現代臨方加工逐漸發展形成具有質量控制體系的生產模式。中藥臨方制劑的發展歷史詳見圖1。

圖1 中藥臨方制劑的發展史

2 臨方制劑相關政策、法規支持

2010年衛生部、國家中醫藥管理局和國家食品藥品監督管理局聯合印發《關于加強醫療機構中藥制劑管理的意見》指出：受患者委托，按醫師處方（一人一方）應用中藥傳統工藝加工而成的制品不納入醫療機構中藥制劑管理范圍。該法規表明醫療機構開展臨方制劑是合法的。在《國家中醫臨床藥學重點專科建設要求（2013版）》中指出：應用中藥傳統工藝進行加工等服務（制作丸、散、膏、丹等），鼓勵開展臨方制劑，按照醫師處方（一人一方）為患者制成丸、散、膏、丹。2017年出臺的《中華人民共和國中醫藥法》明確指出：“根據臨床用藥需要，醫療機構可以憑本醫療機構醫師的處方對中藥飲片進行再加工。”“國家鼓勵和支持中藥新藥的研制和生產。國家保護傳統中藥加工技術和工藝，支持傳統劑型中成藥的生產，鼓勵運用現代科學技術研究開發傳統中成藥。”這些法律法規充分體現了國家鼓勵中醫藥事業的發展，也預示著臨方制劑的發展迎來了新的機遇。

3 中藥臨方制劑的特點

臨方制劑是獨特制劑形式，與上市中成藥、醫院院內制劑相比，其特點如下。

3.1 處方藥味、劑量不固定 根據醫生對患者病情的判斷，辨證用藥，不同的病人其處方藥味不相同，同一患者不同的時間其處方藥味、劑量也可不相同。

3.2 丸劑的載藥量小 湯劑的日服劑量較大，一般在100-400g，而臨方口服制劑的日服劑量有限，以水丸為例，患者的日服用丸數為40-300丸，每丸重約為0.06g，在無添加輔料前提下，相當于飲片2.4-18g。而蜜丸或水蜜丸添加了輔料蜂蜜，其折合成飲片的比例將更小，所以湯劑和臨方丸劑不會有同樣的臨床療效。這也是湯劑一般用于疾病的急性期而臨方丸劑一般用于平穩期的原因。

3.3 沒有預實驗，加工一次成型 中成藥、院內制劑在研究過程中應進行處方工藝優化，每個藥品研發經過小試、中試到放大生產的研究過程，實驗次數多、研究周期長。而臨方制劑的制作沒有預實驗過程，需要一次完成處方飲片調劑、干燥、粉碎、混合，提取、濃縮、制劑成型、包裝等全部工藝過程，降低加工成本，縮短生產周期，提高患者的信任度。

3.4 生產周期短 由于治療的需要和病情變化的可能，臨方制劑的生產周期越短越好。一般而言3天以內加工成品較為適宜。

3.5 保存期短 中成藥、醫院制劑的藥品根據穩定性試驗，一般有效期定為1-3年，但由于臨方制劑服用時間較短，根據病情及時調整用藥方案，所以保存時間多為0.5-2月。

此外，中藥的日服劑量較大，在制劑的過程中需要考慮高載藥量的要求。鑒于以上特點，將藥味、劑量不一的臨方制劑處方，快速、高載藥量、無預實驗、零失敗地加工成合適劑型的臨方制劑，對藥學工作者而言，是一個巨大的挑戰。

4 我院臨方制劑實踐

4.1 我院臨方制劑工作室的設置以及工作流程（見圖2） 李東垣《珍珠囊補遺藥性賦》曰：“大抵湯者蕩也，去久病者用之；散者散也，去急病者用之；丸者緩也，不能速去其病，用藥徐緩而治之也”，表明不同的疾病治療需要選擇不同的藥物劑型。散劑、丸劑、顆粒劑、合劑、膏劑、乳劑、巴布劑等是比較適宜中藥臨方制劑的劑型[3-5]。其中，固體制劑和半固體制劑具有生產方便、劑量準確、患者依從性好等優點，是當前臨方制劑中常用的制劑形式。

圖2 北京市鼓樓中醫醫院臨方制劑工作流程

根據《北京市醫療機構中藥處方飲片再加工管理辦法（討論稿）》與北京市鼓樓中醫醫院實際情況，我院臨方制劑工作室——“上工坊”共設有四個功能間，分為飲片粉碎、處方加工兩個制作功能區域，以及收方發藥、容器清潔、更衣等輔助功能區域。

工作室可容納丸劑、錠劑、油劑、酒劑、膠囊、散劑、袋泡茶七個傳統中藥劑型的加工制作。

4.2 我院臨方制劑的劑型、用藥特點 下面以丸劑、散劑、膏劑的制作為例，探討我院臨方制劑實踐常用劑型。

4.2.1 丸劑 丸劑是指中藥細粉或中藥提取物加適宜的粘合劑或輔料制成的球形制劑。可分為水丸、蜜丸、糊丸、蠟丸、濃縮丸和微丸等類型。

水泛丸在臨方制劑中應用歷史悠久，是中藥特色制藥技術之一，手工泛丸包括起模、過篩、泛丸、蓋面、干燥等步驟，操作手法包括團、揉、摔、翻、撞等五法[6-7]。

手工泛制水丸由于零添加輔料，載藥量高等優勢，是我院臨方制丸普遍采用的技術。水泛丸的制作，對藥師的整體素質要求較高，既要有充沛的體力，又要在泛制過程中掌握好動作要領，還要有良好的制藥態度。

蜜丸是擠出搓圓法制丸。蜜丸的工藝流程包括粉碎、和藥、制丸條、制丸粒、搓圓、干燥、整丸、質量檢查、包裝[7-8]。蜜丸在我院臨方制劑加工中亦有應用，具有丸形、丸重易于控制，效率及產量較高等優勢。

綜合丸劑的臨方制劑加工現狀，可發現當前丸劑的臨方制劑加工市場空間巨大，所制作的藥劑需參照《中國藥典》《部頒藥品標準》，完成中藥制劑制作流程以及質量指標，具有達到相關要求的設備、設施，有相對應完整的制作流程。

4.2.2 散劑 散劑是指藥物或與適宜的輔料經粉碎、均勻混合制成的干燥粉末狀制劑。散劑制備的工藝流程為：中藥材粉碎、過篩、混合、分劑量、質量檢查、包裝[9-10]。其中，粉碎是散劑制備的關鍵步驟。

散劑在我院臨方制劑應用也很廣泛。臨方制劑中的散劑工藝簡單，減少了中藥提取、濃縮、干燥等環節的資源消耗，加工過程可依據醫師處方的變化靈活變化，是適宜中醫臨床實踐的一種簡單易行、療效確切的劑型。與其他固體劑型相比，散劑易于分散、溶出快、吸收快、起效快[11]。

4.3 膏劑 膏劑以其劑型為名。內服膏方是中醫師根據患者的不同體質、不同臨床表現，經辨證論治開具的處方，經煎煮提取、濃縮后，加入糖、蜜、阿膠等輔料制成的稠厚的半流體或漿狀劑型[12]。制作過程包括浸泡、煎煮、濃縮、收膏、存放等[13-14]。膏方多用于內服滋補，慢性病、咳嗽、便秘、氣虛血弱的患者可選用此劑型。煎膏劑中大量的蜂蜜可以矯味，起到防腐的作用，還有潤肺的治療作用。老年咳嗽、便秘患者冬天使用尤其適宜。是我院開展臨方制劑工作時，患者依從性最高，使用最為廣泛的劑型之一。

外用膏劑則是直接外用于皮膚、黏膜或腔道的制劑，由軟膏劑、凝膠劑、貼膏劑等膏劑類組成，主要應用在跌打損傷、風濕痹痛等疾病[15]。

5 開展臨方制劑工作的思考

5.1 出臺相關規定，制定統一的中藥臨方制劑操作規程 目前，開展臨方制劑方式用藥，國家層面已出臺相關法律、法規。但是在臨方制劑具體操作上尚無法律依據。支持衛健委聯合藥品監督管理部門等有關部門出臺中藥臨方制劑操作規程，制定質量控制標準，明確各種劑型的加工收費標準，包裝標簽要求等具體標準。支持各地醫保對臨方制劑的支付費用給予一定數額的報銷，鼓勵和促進臨方制劑的臨床使用，充分發揮中醫用藥特色，保證中藥臨方制劑的應用開展。

5.2 創造多家醫療機構聯合臨方制劑的條件 隨著藥品生產與流通的高速發展，國家對醫藥制劑準入標準提出了更高的要求，因此，制劑整體發展呈現降低趨勢。需加強政府主導作用，有效地改善制劑發展，通過對相鄰區域各級醫院聯合構建滿足國家質量標準的清潔、安全臨方制劑室，量具、衡器符合計量要求，并定期鑒定。保證中藥臨方制劑的質量和安全，在繼承和發展中醫藥文化基礎上能夠更好的保證中藥臨床的拓展。

5.3 加強對中藥臨方制劑中藥飲片原料的監管 臨方制劑質量控制重點是配制所用原料飲片的質量。用于配制臨方制劑的中藥飲片需符合國家的質量標準規定。毒性藥品、貴細藥品要有監管人員監督投料并保留樣品，輔料及包裝材料也要符合相應藥用標準，以保證臨方制劑的安全性和有效性。

建立不良反應監測制度，對患者進行療效及安全性方面的問詢和監測，對發生不良反應的患者，填寫不良反應報表。

5.4 提高臨方制劑人員的業務技術水平，傳承傳統中藥制劑技術近年來國家高度重視傳承和發揚中國傳統文化和保護非物質文化遺產，臨方制劑作為一種非物質文化遺產，臨方制劑人員應重視傳統中藥特色技術的傳承，通過對資深藥工的經驗手稿、影像錄音等資料的收集和整理，逐步形成完善的“臨方制劑技術操作指南”，為中藥傳統特色技術應用于臨床提供參考。

臨方制劑人員的制作水平直接影響中藥臨方制劑的質量。在努力學習、傳承傳統中藥特色技術的同時，還要具備中藥飲片真偽鑒別能力及制備臨方制劑的技術。如水丸的泛制、蜜丸的制作、散劑的粉碎等技術要熟練掌握，使更多的患者獲益，使中醫藥文化精髓的傳承延綿不絕。

5.5 臨方制劑工藝的創新 智能引領科技，創新改變未來。現在臨方制劑的制備仍以手工或半機械化生產為主，生產效率極低。隨著數字化、信息化、智能化技術的發展和應用，上海中醫藥大學洪燕龍研究員建立臨方制劑的智能化制造技術體系[16]。首先，構建能夠完整刻畫各種中藥原料的物理特性系統。然后建立中藥物料指紋圖譜庫和與成型質量相關的知識圖譜。最后從合理性、安全性、有效性等各個方面入手，實現臨方丸劑的制劑處方工藝的智能決策。實現任何處方均能高載藥量、高效、一次成型加工，實現“一人一方一劑”的極致個性化中醫藥服務體驗[17]。

與傳統手工生產和半機械化生產相比，智能臨方制劑生產模式具有智能決策、高效生產、高載藥量、培訓時間短等優勢，可以達到降低成本、質量可控、提高效率的目的。

6 結語

中藥臨方制劑是針對單個患者，實行一人一方，開具個性化的中藥處方，滿足患者因人而異的治療需求。既符合臨床辨證論治的內在需求，又滿足患者對服藥劑型的外在需求。深受病后調理、慢性病患者的歡迎。臨方制劑有助于提升“以患者為中心，藥品為手段，提供全方位、高質量”的個性化藥學服務，能夠提高醫師的治療水平，增加了藥師與醫護人員、患者的溝通與互動。

臨方制劑作為醫療機構藥學服務模式新的切入點，不斷挖掘具有中藥特色的臨方制劑，不僅獲得藥學服務模式上的新突破，還有助于新的成方制劑的研制。大力開展臨方制劑實踐，必將帶動醫療機構中醫藥的服務質量和水平，促進中醫藥的傳承與蓬勃發展。