疫情防控常態化時期中藥臨床藥學工作內容及反思

李梅（北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院,北京 100035）

國家衛生健康委發布的新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）[1]的中醫治療部分，針對醫學觀察期，以及確診病例的臨床治療期，根據不同的臨床表現及辨證分型，給予不同的中成藥或者中藥湯劑。臨床療效觀察顯示，中醫藥總有效率達到了90%以上，中醫藥的預防及診療方案的深入而廣泛的介入，能夠有效緩解癥狀，減少輕型、普通型向重型發展，能夠提高治愈率、降低病亡率，促進恢復期人群機體康復[2]。同時，為充分調動廣大藥師隊伍參與疫情防控工作，積極貢獻藥學智慧，中國藥學會《新型冠狀病毒感染：醫院藥學工作指導與防控策略專家共識(第一版)》明確指出[3]：藥學人員的工作內容除保障供應藥品、調劑管理藥品外，也應重視臨床藥學服務、用藥咨詢管理、藥學教育與科研管理等。

新冠疫情發生之前，臨床藥學工作模式主要以面對面，人員聚集為突出特點，如針對醫師的藥學課程分享，病房醫藥護大查房，藥訊紙質期刊的發放，面對面針對患者的藥訊咨詢服務等。新冠疫情發生以后，由于院感防控的需要，傳統的臨床藥學工作模式因增加了院感風險，受到了挑戰。同時，新冠肺炎疫情發生以后，我院成立檢疫病房，處于醫學觀察期患者的中藥合理應用以及用藥后的監護工作為中藥臨床藥學工作帶來了新的契機。舊的工作模式帶來的挑戰以及檢疫病房帶來的新的工作契機要求臨床藥師對于日常工作作出相應調整，以適應新冠疫情防控常態化的工作要求。我院中藥臨床藥師結合醫院工作實際，積極調整工作思路，總結了一套中藥臨床藥師的工作經驗，為疫情防控期間中藥臨床藥師的工作模式提供文獻參考。

1 檢疫病房中醫學觀察期患者的藥學服務

進入檢疫病房的患者，正處于醫學觀察期，期間以服用口服中成藥為主。其中，患者臨床表現為乏力并且伴有胃腸道反應，則推薦使用藿香正氣膠囊（水）；如果乏力且伴有發熱，則推薦金花清感顆粒等藥物，中藥臨床藥師總結上述用藥的作用特點并凝練出監護要點，并關注藥物間的聯合應用問題。

1.1 總結上述中成藥作用特點并凝練出藥物的監護要點 上述中成藥藥物組成不同，主治證型各有側重，禁忌證有異，需要根據不同作用特點凝練出藥物的監護要點，詳見表1。

表1 醫學觀察期中成藥-功效-主治證型-禁忌證列表

1.2 關注藥物聯合應用問題 ①藿香正氣水的聯合應用：藿香正氣水含有乙醇，服用期間，不宜聯用具有甲硫四氮唑側鏈的頭孢菌素類藥物，如頭孢哌酮等，除此之外，甲硝唑、甲苯磺丁脲等也不宜聯用，避免惡心、胸悶、面部潮紅為主要表現的醉酒樣雙硫侖反應。②金花清感顆粒和連花清瘟顆粒的聯合應用：疫情初期，出于醫學觀察期預防用藥的考慮，檢疫病房聯合應用金花清感顆粒和連花清瘟顆粒情況普遍[4]。與醫師溝通，明確告知醫師連花清瘟膠囊/顆粒借鑒了《瘟疫論》應用大黃的經驗，因此善于泄下，使熱邪隨大便排出，尤其適用于有輕度發熱、大便不暢等癥狀者；相比連花清瘟膠囊/顆粒，金花清感顆粒應用牛蒡子、黃芩等藥物多針對上焦癥狀，因此善于宣散，尤其適用于有虛熱、乏力等癥狀者[5]。兩藥在功效上雖有細微差別，但兩藥具體藥物組成從表2可以看出，都是在麻杏石甘湯和銀翹散的基礎上加減化裁而來，均治療流行性感冒屬外寒內熱者，因此不建議兩個藥一起應用。同類別中成藥聯合應用，不僅會造成重復用藥，而且存在損傷脾胃正氣的風險[6]。兩藥功效異同點如表3所示。

表2 連花清瘟顆粒/膠囊與金花清感顆粒藥物組成異同表

表3 連花清瘟顆粒/膠囊與金花清感顆粒功效異同表

2 非醫學觀察期患者的藥學服務

除了針對醫學觀察期患者的藥學服務，為了適應疫情防控常態化要求，臨床藥學的日常工作內容和方式都做了相應調整。

2.1 用藥咨詢工作 疫情防控期間，共84人次提出用藥問題。人員組成方面，咨詢人以醫師為主（55人次，65.5%），其次為藥師（15人次，17.9%），再次為患者（9人次，10.7%）和護士（5人次，0.6%），從人員組成可以看出，疫情防控期間咨詢人主要以醫務人員為主（75人次，89.3%），患者偏少；咨詢方式方面，微信為主要咨詢方式（43人次，51.2%），其次是查房現場（28人次，33.3%），再次為電話（9人次，10.7%）和其他（4人次，4.8%），從咨詢方式可以看出，通過微信和電話（內、外線）等通訊方式咨詢占了絕大多數（52人次，61.9%）；藥物類別中藥略多（46人次，54.8%），西藥略少（36人次，42.9%）和其他（2人次，2.4%）；咨詢問題類型種類繁多，主要涉及藥品信息、用法、處方組成、功效區別、溶媒選用、中藥不良反應、用藥方案選擇等方面。

典型咨詢案例有：香砂養胃丸和香砂養胃片的功效區別、別嘌呤醇和非布司他臨床如何區別選用、生阿膠是否存在對血糖的不利影響、比阿培南是否需要做皮試、邁之靈片的肝腎安全性如何、甘油磷酸鈉的溶媒選用問題等。

2.2 藥訊的編輯與出版 疫情發生之前，我院藥訊以季刊、書刊的形式在醫院內部出版發行。疫情發生之后，決定停發紙質刊物，變更為電子版藥訊，考慮到word版本在手機打開時會出現錯版問題，故應用PDF格式的形式發放。電子版藥訊的院內發行，不僅降低了交叉感染的風險，更綠色環保，而且受眾更廣。首個電子版以抗擊新冠病毒肺炎為主題推出專刊，分為新冠疫情治療篇、新冠疫情預防篇以及新冠疫情復工復產篇。具體內容涵蓋了新冠肺炎的處方選用、抗病毒藥物治療盤點、消毒液的區別以及復工復產中代茶飲的應用等話題。

2.3 撰寫科普素材 公眾出于對自身健康狀況的關注，通過多種渠道了解與疫情相關資訊，這些渠道不僅包括廣播、電視、報紙等傳統媒體，也包括公眾號、網站、app等網絡新媒體，資訊來源多元化的同時，也帶來了信息真假難辨，質量良莠不齊，觀點零碎片面等諸多問題，因此，由權威的機構發布信息尤其重要，尤其是公立醫院應承擔更多的科普宣教責任，為公眾傳遞專業的防疫信息[7-8]。疫情期間，在某知名本草公眾號發表貼合新冠肺炎防治工作實際的科普文章等，并在中醫藥學會等公眾號發表多篇科普文章，對百姓關注的問題進行回應。

2.4 醫囑審核線上化 疫情期間，通過醫院HIS系統對病房用藥線上審核，存在的問題主要有毒性中藥超量、辯證與用藥不符、聯合用藥風險等，如某患者肌酐清除率為43.2ml/min，腎功能中度損害，法半夏存在腎損傷風險，但該患者的中草藥處方法半夏用量為20g，提示醫師需要嚴格控制半夏類中藥飲片用量，尤其對于老年、瘦小、血肌酐水平偏高的女性患者更要注意；如某患者中草藥處方辨證為“濕熱下注”，但該患者處方卻以五苓散加減，五苓散主要用于陽不化氣所致的水腫等證，不用于濕熱下注所致的泌尿系感染；又如麻黃與降壓藥物可能引起的血壓波動風險，枸杞子、血栓通注射液、舒肝解郁膠囊與華法林聯合應用可能帶來的INR波動風險[9-13]等，若患者出現相關指標的波動，在用藥調整方面，應考慮中藥因素。

2.5 醫藥聯合門診 為減少疫情期間市民到醫療機構就診次數，降低交叉感染風險，北京市相繼出臺了慢性病長處方、互聯網復診醫療等多項舉措，方便市民就醫用藥。對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢阻肺等病情穩定需長期服用同一類藥物的患者，一次可開具不超過12周的長期處方。長處方政策的出臺雖然方便了患者，降低了感染風險，但也給長處方下的慢病管理帶來了挑戰[14]。每周的醫藥聯合門診，藥師應用藥物治療管理（MTM，medication therapy management）[15]的思路、方法，參與到應用超長處方患者的慢性病的治療和管理中，如針對糖尿病的患者，根據糖化血紅蛋白數值，結合患者用藥反應，肝腎功能指標等，對患者的降糖藥物進行調整。在醫藥聯合門診的過程中，解答患者的用藥問題，如煎煮方法、服用時機、聯合用藥等問題。

2.6 開展線上醫師培訓 疫情之前，臨床藥師針對病房醫師的培訓主要在病房開展，疫情發生后，為了減少交叉感染風險，積極開展線上醫師培訓。通過APP會議平臺，先后開展《神經內科調脂用藥選擇》、《神經內科抗凝用藥選擇》以及《中藥全蟲概覽》的課程分享。

2.7 其他 除了上述工作之外，疫情發生后，新冠肺炎預防方的中藥調配需求激增，臨床藥師還積極參與調配中藥預防方，幫助臨床核對門診常見藥的用藥交代，與疫情相關的用藥數據的統計和上報等工作[16-19]。

3 反思

對于我國乃至世界的公共衛生體系而言，新型冠狀病毒肺炎是個極大考驗，同時，也是對整個社會各行各業的嚴峻挑戰。醫院辦公環境的網絡化、信息化可以減少人員接觸，使疫情影響減少到最低，如針對醫護人員的用藥咨詢、線上醫囑審核、醫師培訓等都未受到太大影響。然而，疫情防控常態化時期，在嚴格的衛生防疫政策影響下，患者出行相對減少，而為了防止交叉感染，醫院院感部門制定了嚴格的防疫規定，臨床藥師針對患者的用藥服務，如出院帶藥教育，門診用藥咨詢等，則受到了一定程度的影響。在疫情防控常態化的今天，如何在信息化條件下使患者的用藥服務不缺位是值得思考和關注的問題。

4 結語

新型冠狀病毒肺炎是人類所面臨的最嚴重的公共衛生事件之一，是人類面臨的巨大挑戰。機遇總與挑戰并存，中藥臨床藥師應積極調整工作思路，適應疫情防控常態下的工作需要，利用現代的網絡和信息化手段，做臨床用藥的好助手，積極彰顯抗疫價值。