腰骶段脊柱結核應用兩種固定技術治療的效果對比

謝志忠（湖南省安仁縣人民醫院,湖南 郴州 423600）

骨關節結核疾病中，脊柱結核占有最高的發病幾率，該疾病若治療不及時或方法不當，可能對患者自身的椎體功能造成破壞或者造成身體嚴重的損傷。在目前的臨床中，手術被認為是效果最佳的治療方案，但是脊柱結核位置特殊，其解剖結構和生物學特點十分復雜，給手術治療帶來了較大的難度，除了要清除病灶外，還需要對術后的腰骶部穩定性加以考慮[1-2]。髂骨螺釘固定技術是臨床常用的脊柱結核治療方式，但髂骨螺釘的軟組織剝離范圍較大，并且很容易引起患者的不適，降低患者生活質量。近年來臨床醫療技術水平不斷提升，解剖學技術和生物力學技術也獲得了長足的進步，骨盆固定技術在脊柱結核疾病中的作用價值受到了臨床中的廣泛認可。經骶骨髂關節螺釘治療技術能夠更好地鞏固皮骨內固定強度，提升骶骨穩定性。本文就經骶骨髂關節螺釘和髂骨螺釘固定技術兩種不同方法治療腰骶段脊柱結核的臨床效果進行了對比分析，取得了比較清晰的研究結果，具體情況可參見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組入選對象共35例，均來源于2019年3月-2020年3月，按照治療方式的不同分為兩組。經骶骨髂關節螺釘治療20例，歸為觀察組：男14例、女6例；平均年齡（48.5±5.2）歲；平均病程（21.8±2.4）個月；下肢放射疼痛5例、間歇性跛行4例；髂骨螺釘固定技術治療15例，歸為對照組：男10例、女5例，平均年齡（47.6±4.8）歲，平均病程（20.7±3.6）個月；下肢放射疼痛4例、間歇性跛行2例、鞍區麻木2例。比較兩組患者的一般資料，均呈現出良好的均衡性，P＞0.05，對比結果可信。

1.2 納入及排除標準 本組入選患者均符合腰骶段脊柱骨折的臨床診斷標準；存在明顯的椎體及椎間盤破壞、椎旁膿腫等癥狀；患者臨床資料均十分完整，具有參考和研究的價值；所有患者均簽署了知情同意書。明確排除存在既往腰骶椎手術患者以及合并存腰骶椎腫瘤以及其他嚴重疾病的患者。研究經過醫院倫理委員會簽字批準。

1.3 手術方法 術前所有患者均需要進行常規治療，用藥包括異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇、乳酸左氧氟沙星等。給予患者必要的營養支持，改善患者的貧血和低蛋白血等情況。治療15天后，待患者的各項受檢指標保持穩定正常后，方可開展對應的手術治療。

為患者進行全身麻醉取俯臥位，做后路縱行切口，將融合節段充分暴露出來。經骶骨髂關節螺釘治療[3]：首先選擇經過S1、S2后空中點的水平線，選擇骶外側嵴內側緣2毫米處，開始置入螺釘，走向保持為頭顱20度，內收30度，遇到骶髂關節后需錘擊穿透雙層骨皮質，之后繼續深入，手術過程中需要進行透視以保證位置準確。S1情況良好時，可將S1椎弓根螺釘置入到病椎之中，螺釘微端需要和S1椎弓尾端處于同一條縱線上，之后才能夠安裝連接棒。

髂骨螺釘固定技術：使用咬骨鉗，將上棘部分髂骨咬除，之后沿著髂骨后上棘至髂前下棘方向植入髂骨螺釘。具體方法不予贅述。

術后需要為患者進行常規引流，觀察引流量，待下降至低于10毫升后可拔管。為患者進行預防感染治療，服用常規的抗結核藥物。術后3個月內患者均需要使用支具，針對患者存在的合并癥和術后并發癥做好針對性治療。

1.4 臨床觀察指標 對比兩種不同手術方案的臨床療效[4]：主要就患者手術時間、術后引流情況以及住院時間、手術前后的腰背疼痛評分（VAS）、脊柱功能評分（ODI）、生活質量評分（SF-36）、行走狀態進行對比；步態評分：四級評分法，得分越高表示行走狀態越好[5]。對比兩組治療成功率、結核復發率進行對比以及各種并發癥情況加以對比；進行術后的影像學檢查，對兩種方法的治療效果。

1.5 統計學方法 本組研究使用統計學數據軟件SPSS17.0完成數據分析，計數資料以（n，%）表示，通過卡方檢驗，計量資料則以（±s）表示，通過t檢驗，P＜0.05時，差異在統計學當中存在意義。

2 結果

兩組患者的手術情況相互對比未見統計學差異，具體數據見表1。統計分析結果顯示，觀察組與對照組術前紅細胞沉降率分別為（69.5±26.7）mm/h、（68.4±23.5）mm/h，術后分別為（6.6±2.3）mm/h、（7.9±4.1）mm/h；觀察組與對照組術前C反應蛋白分別為（84.2±37.1）mm/h、（85.8±23.8）mm/h，術后分別為（3.1±1.4）mm/h、（3.6±2.2）mm/h，發現兩組患者術前術后的紅細胞沉降率以及C反應蛋白與手術治療前比較均發生了明顯的好轉（P＜0.05），但是兩組患者之間相互對比未見統計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術情況對比(±s)

表1 兩組患者手術情況對比(±s)

內容 觀察組（n=20） 對照組（n=15） t P手術時間/min 258.6±267.4 318.62±211.4 0.835 0.409出血量/ml 362.5±194.6 516.4±258.7 2.011 0.252引流量/ml 508.7±178.3 531.4±160.6 0.439 0.662拔管時間/d 3.3±0.8 3.4±0.7 0.385 0.702住院時間/d 13.5±1.6 14.1±2.4 0.887 0.381

手術前后兩組患者的的腰背疼痛評分（VAS）、脊柱功能評分（ODI）、行走狀態進行對比均發生了顯著的好轉（P＜0.05），兩組之間經過統計學對比未見差異（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組患者術后治療效果對比

兩組患者經過治療后，其的生活質量評分（SF-36）明顯優于治療之前（P＜0.05），存在統計學意義，兩組之間對比未見統計學差異（P＞0.05），具體數據見表3-4。

表3 觀察組治療前后生活質量評分對比（n=20,±s）

表3 觀察組治療前后生活質量評分對比（n=20,±s）

內容 治療前 治療后 t P軀體功能 64.2±6.5 80.3±3.3 9.877 0.000軀體角色 53.8±3.4 73.2±3.4 18.043 0.000軀體疼痛 42.5±5.1 73.6±4.2 21.051 0.000精力 50.8±5.4 76.3±4.2 16.669 0.000社會功能 52.4±4.8 80.1±3.5 20.853 0.000心理健康 61.6±6.5 83.2±3.2 13.333 0.000情緒角色 57.2±5.6 80.5±3.6 1.652 0.000總體健康 65.6±6.2 81.3±3.8 9.655 0.000

表4 對照組治療前后生活質量評分對比（n=15）

觀察組有3例（15%）患者結核復發并再次進行手術、2例（10%）患者竇道形成、2例（10%）患者出現了骶髂關節疼痛；對照組2例（13.33%）患者結核復發并再次進行手術、1例（6.67%）患者竇道形成、2例（13.33%）患者骶髂關節疼痛、4例（26.67%）患者釘尾對軟組織騷擾。除了釘尾對軟組織騷擾（P＜0.05，存在統計學意義）外，兩組之間的并發癥之間的差異比較，均得到P＞0.05，不具有統計學差異。

兩組患者治療后的影像學檢查結果可見下圖1-5。

圖1 某1例患者的腰椎結核CT檢查影像

圖2 術前CT影像檢查可見低密度軟組織陰影

圖3 術前MR掃描可見高低信號混雜影

圖4 術前MR掃描可見椎體旁軟組織腫脹

圖5 隨訪12個月患者的腰椎穩定性良好

3 討論

在目前的臨床中，針對腰骶段脊柱結核疾病的治療方案較多，臨床證明每一種手術方案都存在各自的優勢和不足，比如前路手術的優點在于對于病灶的清除率較高，但卻容易引起不同類型的并發癥，使患者術后難以享受到高質量的生活。隨著臨床經驗的不斷豐富，后路病灶清除結合植骨融合固定術的效果得到廣泛認可。

部分臨床資料指出，經骶骨髂關節螺釘治療技術對于成年人和兒童的固定治療均具有良好效果[6-7]。經骶骨髂關節螺釘能夠穿透三層骨皮質，生物力學優勢更加突出，使用該技術進行治療，能夠有效避免術后脊柱畸形，更好地保證椎體的平衡與穩定[8]。采取經骶骨髂關節螺釘技術治療的過程中，需要確保進釘位置與腰椎椎弓根螺釘進釘點位于水平縱線，則更容易實現二者之間的連接，因而在操作上更加簡便，有利于縮短手術的時間，從而減少出血量，盡量避免對患者的手術周圍組織造成損傷[9]。有研究認為經骶骨髂關節螺釘置釘過程中可能引起臀上動脈深上肢和淺肢的損傷，也有一些學者持有相反觀點，認為損傷的發生無論暴露解剖結構與否都具有較高的發生率[10-11]，有資料指出，經骶骨髂關節螺釘想要達到最佳的穩定性，需要在坐骨切跡上方定位[12]。

后路病灶清除結合植骨融合內固定技術是目前臨床中治療腰骶段脊柱骨折的最佳方法，其優勢主要表現為操作簡單、創傷小、恢復快，并能夠避免硬膜囊、神經根被壓迫的問題[13]。在本組研究中，就兩種不同后路內固定手術方法的臨床療效進行對比。通過分析患者的一般資料，可知所有患者均確診為腰骶段脊柱骨折，且存在該疾病的典型臨床癥狀。分析手術效果可知，兩組患者的手術時間、出血量、術后引流量、拔管時間、術后住院時間在統計學之中均呈現出平衡性，不存統計差異（P＞0.05）。患者治療前后，其紅細胞沉降以及C反應蛋白指標均，兩組均得到顯著改善（P＜0.05），這說明經過治療，患者的病灶清除血沉下降，對結核病菌產生了良好的控制作用。兩組患者治療前后的疼痛評分、脊柱功能以及步態評分與治療前對比均存在顯著統計學差異（P＜0.05）。SF-36量表結果顯示，兩組患者術后的生活質量水平均發生了顯著的改善，兩組之間未見統計學差異（P＞0.05），這說明兩種不同方法治療均具有良好的療效。

在本組研究中，對所有治療患者展開了為其12個月的觀察隨訪，結果顯示，兩組均有患者出現了結核復發手術失敗的情況，均再次進行了手術，觀察組再次手術率為15%，對照組再次手術率為13.33%，兩組之間經過對比未見統計學差異（P＞0.05）。但是國外有研究數據表明，傳統的髂骨螺釘固定技術的再次手術率在35%-48%之間，經骶骨髂關節螺釘的再次手術率在8.6%-8.8%之間[14-15]。這與本組研究結果存在較大的差異，可能是由于本組納入病例數比較少，且患者疾病僅為脊柱結核。此外，本次研究結果顯示，觀察組與對照組患者兩組發生并發癥的幾率基本相當，但是對照組出現的并發癥的類型更加復雜，部分并發癥與觀察組對比可見統計學差異。從本組研究結果可以推論出，經骶骨髂關節螺釘治療技術玻璃軟組織范圍較小，能夠更好地降低患者術后疼痛的情況，并減少其他類型的損傷，降低并發癥幾率，從整體情況來看，兩種質量方案的效果安全相當。

綜上所述，與傳統的髂骨螺釘固定技術相比，經骶骨髂關節螺釘治療方法在手術時間、出血量、引流量、住院時間、術后疼痛、脊柱功能等方面效果均相當，可有效改善患者的生活質量，且并發癥少、穩定性良好，是值得在臨床中推廣應用的一種腰骶段脊柱結核治療方法。