雙孔、三孔胸腔鏡肺葉切除術聯合縱隔淋巴結清掃術治療肺癌的效果及對氧化應激反應的影響

衛瓊瓊（河南科技大學第一附屬醫院,河南 洛陽 471000）

肺癌是一種發病率與死亡率極高的惡性腫瘤。當前醫療環境下，采用手術方式進行病變組織的切除是控制癌癥進一步發展的最有效措施[1]。隨著腔鏡技術日趨成熟，胸腔鏡下肺葉切除術聯合縱隔淋巴結清掃術成為非小細胞肺癌根治術的主流手術方式之一[2]。三孔法是臨床上最常見的腔鏡手術方式，其療效確切、創傷小、恢復快，得到了醫患的一致認可[3]。但大量研究發現，手術創傷與孔鏡切口數量有關，減少術中切口數量能降低患者的術后應激反應，促進手術恢復[4]。鑒于此，本文通過比較雙孔、三孔胸腔鏡肺葉切除術聯合縱隔淋巴結清掃術治療肺癌的效果及對氧化應激反應的影響，探討雙孔法的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年1月-12月在我院接受手術治療的62例肺癌患者納入研究。納入標準：①肺癌類型為TNM分期I-II期的非小細胞癌[5]；②未出現遠處轉移；③首次接受胸腔手術治療；④符合手術指征且手術耐受；⑤年齡＜70歲。排除標準：①肺良性腫瘤或其他腫瘤；②術前接受放化療；③一年內采用激素、免疫抑制療法；④嚴重的心血管疾病、系統性疾病；⑤存在胸腔鏡手術禁忌；⑥嚴重肺部感染、廣泛性胸膜粘連；⑦血壓過高且無法控制；⑧妊娠、哺乳期、先天性胸腔發育畸形。將符合上述標準的62例受試者根據手術方式分為雙孔組（32例）及三孔組（30例）。其中，雙孔組男17例，女15例，平均年齡（52.34±7.64）歲，BMI（20.39±1.46）kg/m2，腫瘤位置左肺15例、右肺17例，TNM分期I期19例、II期13例；三孔組男16例，女14例，平均年齡（53.54±7.72）歲，平均BMI（20.49±1.55）kg/m2，腫瘤位置左肺15例、右肺15例，TNM分期I期18例、II期12例。以上患者的一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法 雙孔組、三孔組患者分別接受雙孔、三孔胸腔鏡肺葉切除術聯合縱隔淋巴結清掃術。取側臥位，氣管雙腔插管后采用吸入、靜脈聯合麻醉。雙孔組：于患側腋中線第8肋間作觀察孔，換車腋前線4-5肋間作注操作孔，腔鏡下病變清除肺葉，清肺門、縱隔淋巴結。三孔組在雙孔組雙洞基礎上另于患側肩胛下7-8肋間作副操作孔，切除肺葉及淋巴結清掃方法同上。手術完成后清潔胸腔、放置引流管，閉合切口。術后心電監護使用、常規抗感染治療。

1.3 觀察指標 ①統計兩組患者的手術時間、失血量、淋巴結清掃枚數、胸管留置時間、下床活動時間；②手術前后采靜脈血（試劑盒由聯邁生物科技提供），采用酶聯免疫法檢測患者的超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽（GSH）、丙二醛（MDA）；③視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，滿分10分，分值越高，疼痛越明顯[6]；④健康調查簡表（SF-36）評估患者的生活質量，分值越高，生活質量越好[7]；⑤統計圍術期并發癥發生率，術后隨訪六個月，及半年內肺癌復發率、存活率。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05提示有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期指標比較 兩組間的手術時間、淋巴結清掃枚數、胸管留置時間均無明顯差異（P＞0.05）；雙孔組的VAS評分低于三孔組，失血量、下床活動時間少于三孔組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

表1 兩組圍術期指標比較（±s）

組別 例數 手術時間/h 失血量/ml 淋巴結清掃枚數/枚胸管留置時間/d下床活動時間/d VAS評分/分雙孔組 32 2.37±0.45 90.23±15.46 21.28±3.37 4.25±0.34 1.35±0.21 4.55±1.28三孔組 30 2.41±0.49 102.34±17.52 19.96±3.42 4.34±0.37 1.62±0.39 5.62±1.54 t 0.335 2.890 1.530 0.998 3.423 2.982 P 0.738 0.005 0.131 0.322 0.001 0.004

2.2 氧化應激指標比較 術前，兩組患者的SOD、GSH、MDA水平無明顯差異（P＞0.05）；術后，兩組患者的SOD、GSH水平均有上升，MDA水平均有下降，但雙孔組變化更明顯且雙孔組的SOD、GSH水平高于三孔組，MDA水平低于三孔組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氧化應激指標比較（±s）

表2 兩組氧化應激指標比較（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數 SOD（μg/L） GSH（mg/L） MDA（mmol/ml）術前 術后 術前 術后 術前 術后雙孔組 32 168.84±33.17 187.46±38.54* 25.47±5.64 42.93±6.49* 16.73±3.41 8.25±2.44*三孔組 30 161.27±35.74 166.24±36.58* 27.34±5.67 37.49±6.83* 18.16±3.59 10.76±2.61*t 0.862 2.223 1.301 3.210 1.608 3.913 P 0.391 0.030 0.198 0.002 0.113 ＜0.001

2.3 預后情況分析比較 雙孔組患者的SF-36評分高于三孔組（P＜0.05）；兩組間并發癥發生率、半年復發率及生存率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組預后情況比較

3 討論

由于吸煙等不良生活方式的影響，肺癌更好發于男性群體，據統計，男性肺癌的發病率、死亡率在惡性腫瘤中位居榜首[8]。早期根治性切除病變肺葉、盡量清除淋巴結是治療肺癌的唯一方法[9]。三孔胸腔鏡肺葉切除術仍是目前國內最常用的操作方式，相比傳統的開胸手術，三孔法不僅創口小、恢復好，同時能減少手術創口過大引起的并發癥[10]。但由于三孔法中副操作孔位于肩胛下部，組織層厚、血運豐富，在切開過程中容易傷及大血管、神經組織，不僅增加術中失血量，也會對機體造成不小的創傷，再加上此處肋間隙狹窄，對手術操作也存在一定限制。隨著腔鏡技術的進步，副操作孔逐漸被淘汰，雙孔法開始應用于臨床，不同于三孔法，雙孔法取腋中線處肋間隙較寬位置做觀察孔及操作孔，不僅避免了腔鏡器械對肋間隙的擠壓，還能拓寬手術視野，便于術中觀察[11-12]。不論是三孔法還是雙孔法，手術創傷都是不可避免的。手術創傷對機體的氧化應激反應有激活作用，SOD和GSH能夠有效清除機體內的自由基和脂質過氧化物，MDA是氧化反應終產物，是評估機體損傷程度的重要標志物[13]。SOD、GSH、MDA的動態變化在一定程度上可以反映機體氧化應激狀態。結果顯示，雙孔組的SOD、GSH水平，SF-36評分均高于三孔組，失血量、下床活動時間、MDA水平、VAS評分均低于三孔組，說明雙孔法能減少術中出血量，降低術后氧化應激反應，減少患者疼痛感，促進患者早期活動，提高患者的生活質量。這可能與雙孔法取消副操作孔后能減少局部組織損傷，盡量保留肋間神經、血管有關[14]。而兩組間手術時間、淋巴結清掃枚數、胸管留置時間及預后無明顯差異，這可能與研究樣本不足有關，但也能說明采用雙孔法并未增加手術難度和手術風險，安全可靠[15]。

綜上所述，與三孔胸腔鏡肺葉切除術聯合縱隔淋巴結清掃術相比，采用雙孔法能減少手術創傷，降低術后應激反應，減少術后疼痛，促進患者恢復，且不增加并發癥和復發風險，安全可靠，值得臨床參考。