縣級醫院護士預防患者跌倒/墜床的安全意識狀態的質性研究

孫秋雨 張婧暄 李海萍 崔曉玲 龐冬 王攀峰

(1.北京大學第三醫院，北京 100191；2.北京大學護理學院，北京 100191；3.山西省臨汾市大寧縣人民醫院護理部，山西 臨汾 042305)

縣級醫院承擔著基本醫療的重要任務，縣級醫院的服務能力和質量建設關乎人民的健康，但縣級醫院在頂層設計、管理制度、學科建設及服務質量等眾多方面需要進一步提升[1-2]。國家衛生健康委員會曾下發《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案(2018—2020年)》，要求優質醫療資源下沉基層，提升縣級醫療服務能力與管理水平[3]。護理事業是衛生計生事業的重要組成部分，精確地分析縣級醫院護理中可能存在的問題，制定相應的培養策略，有利于更好地提高縣級醫院護理水平和服務質量[4]。研究[5]指出，縣級醫院在護理質量與安全方面的不足之處，制約了其整體護理水平的提升。患者安全管理是確保醫療服務質量的前提，保障患者安全是衛生保健健康質量的核心內容也是醫療行業關注的重點[6]，而跌倒/墜床是我國患者的第4大傷害因素[7]，患者跌倒/墜床是醫療行業重大的安全隱患[8-9]。患者發生跌倒/墜床的原因有多種，除了患者生理、心理及疾病等自身因素外，還包括藥物、環境和護理管理等外在因素[10]。患者發生跌倒/墜床不僅會導致患者嚴重的心理或生理功能障礙，加重經濟負擔，導致醫患關系不和諧，還會造成護理質量下降，不利于醫院的質量建設[11]。侯蕊[12]指出，應用護理路徑能有效預防跌倒/墜床事件的發生，提高護理質量。筆者對山西省某縣級醫院的護士進行了研究，以期了解該縣級醫院護士預防患者跌倒/墜床的安全意識狀態，對提高縣級醫院的護士預防患者跌倒/墜床的安全意識提出建議，為提升護理質量水平和護理安全管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的性抽樣方法，選取山西省臨汾市大寧縣人民醫院工作的8名護士為研究對象，研究對象包括臨床一線護士和護理管理者，學歷從中專到本科，工作年限從1年到24年，職稱從初級到高級，過去1年內出勤率>50%，且夜班數>30個，處理過或聽說過患者跌倒/墜床事件，訪談護士的一般資料，見表1。

表1 訪談護士的一般資料(n=8)

1.2研究方法 研究設計為描述性質性研究[13]，根據訪談目的制定提綱，并咨詢專家意見，通過試訪談再次改進，最后通過面對面、半結構式個人深入訪談收集資料。提前向受訪者介紹研究意義和目的，及交待錄音等需要，征得受訪者同意后開始錄音進行訪談。訪談都是開放性問題，且沒有明顯引導性，把控訪談的方向及主題，層層遞進，訪談過程中注意觀察受訪者面部表情、動作、語氣及語調等非語言行為。訪談時間為每人30～40 min，訪談地點在護士長辦公室，保證訪談環境安靜，訪談時不受他人干擾，充分討論提綱中的每個問題，護士預防患者跌倒/墜床的安全意識的訪談提綱，見表2。

表2 護士預防患者跌倒/墜床的安全意識的訪談提綱

1.3資料整理與分析 訪談結束后，筆者在24 h內將訪談錄音轉錄成文字，詳細閱讀文檔，按照Colaizzi 7的現象學資料分析法[14]，將資料整理，并將文字返回受訪者處求證，確保內容真實，對多次出現的觀點和回答匯總及編碼，歸納出相似的觀點，最后征求質性研究專家的意見，提煉出主旨。

1.4質量控制 為確保研究內容的質量，采取以下措施：(1)納入訪談的對象考慮到年齡、學歷、工齡、科室、臨床經驗、職稱及職務等各方面，都具有代表性，盡量避免因受訪對象產生的選擇偏倚。(2)訪談過程中，訪談者避免使用誘導性語言，全身心傾聽，不打斷受訪者思考，圍繞跌倒/墜床的訪談提綱，不斷進行深入探討。(3)資料收集與分析，由作者本人及具有豐富經驗的質性研究專家2人共同提煉主題，進行反復討論，防止偏倚，保證分析嚴謹性。(4)最后提煉的主題返回受訪者處求證，以確保研究的準確性和嚴謹性。

2 結果

2.1主題1：安全意識有待提高

2.1.1評估意識有待提高 部分受訪者對患者跌倒/墜床的評估意識不強，且評估因素不全面，主要評估患者自身年齡和病情，忽略了其他因素。N1：“不會常規評估患者跌倒/墜床方面的風險，會估患者的年齡和身體狀況，年邁和體弱的患者容易跌倒，比如：老年人和心內科病人，他們有的年齡大，有的身體比較弱，容易出現意外事件。”N3：“風險評估方面，我們主要重視患者的病史，提前發現病史就可以預防患者跌倒/墜床，如：一些有癲癇的病人，一些產后的婦女。但有時候比較忙，其他患者不作為常規評估。”N4：“評估患者跌倒/墜床的風險，主要是年齡方面，一些愛蹦跳的兒童不安全，有些老年人沒有家屬陪同，他們需要評估跌倒/墜床的風險，其他方面的風險不大，所以給他們宣教一下就行了。”N7：“普通患者一般不作跌倒/墜床的風險評估，病情特殊的會評估，比如骨折的病人和臥床病人，他們行動不便，跌倒的風險機率大。”

2.1.2安全宣教意識有待提高 部分受訪者安全宣教意識差有待提高，且宣教內容和對象不全面。N2:“我們醫院里的患者很多不聽話，宣教了也不起作用，一般會在入院時講一下，主要是高齡和體弱的患者，告訴病人要注意自己的身體情況，家屬要陪同患者。”N4：“普通患者不需要做跌倒/墜床方面的宣教啊，一些病情特殊和年老體弱的病人，告訴患者行動要量力而行，行動不方便者上下床和樓梯，要有家人陪同。”N7：“病情較重的患者，告訴他們重視自己病情和聽醫護人員的指導，上廁所要有家屬陪同，這里的患者以自我為中心，我們的宣教不起作用。”

2.1.3應急意識有待提高 部分受訪者在患者跌倒/墜床后應急反應以先扶起患者為主，不熟悉應急預案步驟。N1：“患者跌倒后應該立馬扶起來，然后讓病人上床，檢查病人身體狀況，安撫病人，安撫家屬。”N4：“患者墜床后我們大概就是把病人扶起來，床檔加起，安撫病人，病人受傷就通知醫生和家屬。”N7：“遇到患者跌倒/墜床要先扶起病人，上床或者坐好，然后通知家屬，通知醫生，我們及時上報科室，并查找原因。”

2.2主題2：不良影響了解不全面 部分受訪者認為患者發生跌倒/墜床后，不良影響在患者身心健康和醫患關系方面。N1：“患者跌倒/墜床心情會不好，可能會抱怨護士不盡責任，這會影響其他患者的情緒，會造成醫患關系不和諧。”N2：“患者跌倒/墜床后容易受傷，對護士信任度下降，對我們的有很大的意見，造成醫患關系緊張。”N4：“患者跌倒/墜床后大多數會受傷，患者行動不便，心情也不好，對醫生和護士評價下降，產生抱怨的情緒。”

2.3主題3：培訓需求較大 多數受訪者認為醫院開展培訓很重要。N1：“醫院要增加培訓，讓基層護士多了解有關跌倒/墜床安全的知識，提高護士的意識和能力。”N2：“我們應該多了解一些相應事件的處理規范和應急預案，醫院給提供學習的機會。”N3：“我們非常需要參加相關的培訓，可以舉辦一些安全培訓班，這樣我們也會提高知識。”N4：“醫院開展學習班或者互動活動，既能提高護士的安全意識，又能提高患者的安全意識。”N5：“醫院增加預防患者跌倒/墜床的培訓十分重要，我們醫院現在舉辦的比較少，有些新來的護士都沒有參加過。”N6：“舉辦預防患者跌倒/墜床的培訓十分有必要，醫院應該重視起來，讓一線護士多參加培訓，彌補知識的不足。”

2.4主題4：基礎設施和安全管理制度需完善

2.4.1基礎設施建設需加強 部分受訪者認為醫院應給科室增加帶床檔的床，建設室內廁所。N3：“我們醫院的床很落后，除了婦產科以外，每個科室帶床檔的床只有兩三個，預防患者墜床，床檔很重要。”N5：“我們醫院加強基礎設施的建設很有必要，醫院首先要給每層樓建造一個廁所，或者室內安裝廁所，這樣很大程度上能避免患者因上廁所，上下樓造成的跌倒事件。”N6：“醫院對預防跌倒/墜床的相應設施少，很多床沒有床檔，基礎設施不健全，尤其是廁所，我們沒有室內的廁所，只能去樓下上，很多病人上廁所時容易發生意外。”

2.4.2完善安全管理制度 部分受訪者認為安全管理制度要切實有效，付諸實踐。N5：“我們醫院在保障患者安全方面的制度尚不完善，培訓力度仍然需要加強，作為一名總帶教老師，我認為制定一套切實有效的管理制度十分必要，這樣才由自上而下推行，自下而上學習，在帶教年輕的一線護士時，才能從基礎上加強護士對患者跌倒/墜床的安全意識。”N6：“當前，我們醫院已經制定了許多保障患者安全的制度，但推行力度還不夠，沒有充分引起臨床護士的重視，管理層的領導應該在完善制度的同時，將其付諸實踐，調動大家參與的積極性。”N8：“我們每個月會舉行科室質量匯報，但有些現存的制度問題從制定到實施，需要層層把關，要重視一線護士的建議，他們接觸患者最多，在保障患者各方面的安全上最有發言權。”

3 討論

3.1縣級醫院應加強護士安全意識的培訓 患者的安全與每一個醫護人員息息相關，在預防患者跌倒/墜床方面，護士的作用至關重要[15]，護理人員擔任著落實好患者管理的“十大安全”措施的重任，所以護理人員應提高自身安全意識[16]，針對縣級醫院的具體情況，在護理人員的安全意識培訓上，應制定符合實情的措施，重點在患者發生跌倒/墜床的風險評估意識、安全宣教意識和應急意識等方面。

3.1.1縣級醫院應加強風險評估方面的認識培訓 風險評估是預防住院患者發生跌倒/墜床的重要措施[17]。針對部分受訪者評估意識不強，且評估因素不全面的問題，縣級醫院應加強護士風險評估意識培訓，將風險評估作為入院常規評估。具體措施比如：開展安全培訓班，要求患者易發生患者跌倒/墜床的科室全員分批次參加，內容包括：(1)易發生跌倒/墜床的高危因素和人群。(2)易引發患者跌倒/墜床的病史、治療及用藥。(3)患者跌倒/墜床的高危時間段和高危地點。(4)熟練使用常用風險評估量表[18-19]。

3.1.2加強安全宣教有利于減少跌倒/墜床發生率 宣教可以讓患者清晰知曉自身病情的狀況，提高患者的自我保護意識，安全宣教能使患者很好地預防跌倒事件的發生，避免患者身體受傷害和減輕醫務人員及家屬的負擔[20]。通過訪談發現縣級醫院護士安全宣教知識和宣教對象需要全面，宣教知識應從病情、用藥及環境等多方面宣教，宣教對象應包括各種疾病和不同年齡段的患者及家屬。針對部分受訪者不重視安全宣教，宣教內容不全面且患者依從性差的問題上，管理者應從護理人員、患者、家屬及宣教內容等多方面入手。(1)護士方面：縣級醫院可以開展各種宣教培訓活動，如：進行宣教實景演練或者模擬演練，開展宣教講課競賽、護患互動活動、設立安全宣教知識的考核等，充分調動護士的積極性，讓每一個護士都參與進來，全面提高縣級護士的安全宣教意識。(2)患者及家屬方面：對依從性較差的患者，要多次宣教，反復叮囑，并密切關注患者的病情變化及行為習慣，并強調家屬陪同的重要性。(3)宣教形式及內容方面：安全宣教，應因人而異，采用個體化，一對一的健康教育，讓患者認識到跌倒的危害性。患者的宣教形式多種多樣，可以參照標準化視頻健康宣教的模式[21]，對患者安全宣教，標準化視頻宣教內容的活潑生動和周密詳細，有利于提高宣教質量,從而提高患者健康知識掌握程度，有利于預防患者發生跌倒/墜床。

3.1.3應急意識方面 人發生跌倒/墜床后應按照正確的應急措施來減少對患者傷害[8]，應急預案培訓，可以提高護士的應急意識及正確采取應急措施的能力，有利于提高護理管理質量，降低護患糾紛，提高病人滿意度[22-23]。針對部分受訪者在患者跌倒/墜床后的多以扶起患者為主，應急預案掌握不熟練的問題，縣級醫院應開展患者跌倒/墜床的應急培訓，培養護士處理突發事件的能力。培訓形式比如：應急演練和培訓班，制定詳細的培訓規則、培訓內容及培訓形式，要求全員分批次參加，每月進行1次培訓，最后進行考核。

3.2縣級醫院應提高護士對患者發生跌倒/墜床不良后果的認識 患者發生跌倒/墜床不僅會導致心理或生理功能障礙，還會加重經濟負擔，醫患關系不和諧，護理質量下降，不利于醫院質量建設[8-10]。部分受訪者認為，患者跌倒/墜床，主要會影響患者身心和醫患關系，對患者跌倒/墜床造成的后果認識不全面，縣級醫院應加強普及該方面的知識。具體措施如：(1)將該不良事件發生的原因及后果打印成科室文件，每日交接班時提問。(2)對發生患者發生跌倒/墜床的事件深入剖析事件發生的原因，并制訂出整改措施，在科室分享經驗。(3)全院每月開展一次不良事件分享大會，將預防患者跌倒/墜床作為分享的重要環節。(4)院內組織講座普及相關專業知識，保證科室每個人都普及到。

3.3縣級醫院應進一步完善護理安全管理制度 護理制度的完善和嚴格執行，有利于護理質量的持續改進，保障患者安全[24-27]。通過訪談了解到縣級醫院在護理安全管理制度方面存在的問題，具體措施如下：縣級醫院的護理管理者可以對患者跌倒/墜床發生頻率較高的病房制定護士巡視表，規定巡視的時間，每一個護士的責任明確到位，工作分配合理，責任組長監督巡視情況并及時向護士長反應；科室管理者可以將跌倒/墜床發生率與護士績效相結合，研究表明，正確和清晰的工作目標有利于提高護理人員的積極性，提高科室績效和護理質量[28]，發生跌倒/墜床事件的科室和個人都將收到一定的懲戒，與績效掛鉤，在一定程度上引起全員重視；制定護理質量監控制度，護理質量監督小組每月不定期對科室的跌倒/墜床管理進行專項檢查，提高預防跌倒/墜床護理措施的執行力。縣級醫院完善護理管理制度和監管實施到位很重要，對存在的情況及時分析，及時改正，有計劃，有目標的進行管理，有利于預防跌倒/墜床事件的發生。

3.4縣級醫院應加強基礎設施建設和優化資源配置 縣級醫院在基礎建設、頂層設計和學科建設等多方面都需要進一步改善[2]，通過本次訪談了解到該縣級醫院需進一步完善基礎設施和優化資源配置，尤其是科室內部沒有廁所，患者需要去樓下上廁所的問題，醫院應在此方面增加財力投入，改建病人廁所，減少因病人上下樓上廁所而帶來的跌倒/墜床的安全隱患。同時，科室帶床檔的床較少，醫院應給科室的每一張床都增加床檔，這是預防患者墜床的必備措施。有研究[10]顯示，患者夜間和上廁所發生跌倒的機率較大，在人力資源配置方面，護理管理者需協調夜間時段護理人員的配置，在患者跌倒/墜床發生率較高的科室和地點增加護理人員值班，增加該時段的護士人力及對患者的巡視次數。

4 小結

本研究通過訪談了解該縣醫院護士預防患者跌倒/墜床安全意識的狀態，并提出了相應的建議和措施，有利于縣級醫院完善護理管理制度和患者安全監控體系，從而提高醫院的服務水平和質量建設。由于訪談對象只在某一縣醫院進行，有一定的局限性，并且訪談中通過觀察受訪者的表情、動作和語言，發現護士有一定自我保護性，在今后的研究中，可增加不同地區多個縣級醫院訪談資料，在充分取得護士信任的基礎上，進行深度訪談，并結合定量研究綜合分析。