基于認知性訪談的中文版患者報告結局測量信息系統焦慮和抑郁量表的研制

楊瑒 黃躍師 吳傅蕾 黃青梅 張曉菊 蔡婷婷 朱瑞 臧嫻 袁長蓉

(1.復旦大學附屬腫瘤醫院護理部 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海200032；2.復旦大學護理學院，上海 200032)

心理健康作為健康的重要維度一直備受關注。數據[1]顯示，心理痛苦在所有人群中的發生率為20.5%～38%，其中以焦慮和抑郁為主。量表是焦慮、抑郁最常用的評價工具，自主構建或引進國外成熟量表是工具的主要來源。如何保證量表被目標人群準確理解則是量表構建或引進過程中需面臨的重要挑戰之一?；颊邎蟾娼Y局測量信息系統(Patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)由美國國立衛生研究院牽頭研制[2]，其心理領域包含焦慮、抑郁兩大簡表，是心理癥狀評價的可靠工具[3]。本研究在前期對焦慮、抑郁簡表進行準確翻譯的基礎上，采用認知性訪談，檢驗中文版簡表和源量表在概念和語義上的等價，并進行文化調適，從而促進量表內容的精確表達，且使之易于被試理解并適合中國文化背景，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣的方法，于2020年10-12月，根據研究對象最大差異化原則[4]，結合PROMIS操作指南[5]，同時選擇正常成人和正在上海市某三級甲等醫院住院進行抗腫瘤治療的成人患者進行訪談。納入標準：(1)明確診斷為癌癥并正在接受治療的成年癌癥患者或正常人。(2)年齡≥18歲。(3)有讀寫和表達能力。排除標準：(1)處于疾病終末期、病情危重(生存期≤6周)無法達到超過30 min訪談的患者。(2)有認知功能障礙或精神疾病，無法參與研究者。(3)無法正常溝通者。樣本量的確定以資料飽和為止。本研究已獲得所在醫院倫理委員會認可，所有研究對象均簽署了知情同意。為避免由于受教育水平差異導致訪談結果存在偏倚，納入過程以平衡不同受教育程度為抽樣核心指標，以年齡、性別為輔，共進行了3輪訪談。根據認知性訪談方法學要求，若在5次訪談后對條目進行了重大修訂，則條目在修訂后應再接受3～5次訪談。第1輪訪談共招募10名受訪者(1-P1-P10)，成人腫瘤患者及正常人各5名，其中P1-P5接受了PORMIS焦慮量表的認知性訪談，P6-10接受了PROMIS抑郁量表的認知性訪談。第1輪訪談納入研究對象的一般資料見表1。后兩輪訪談分別針對修訂條目進行，第2輪訪談納入的研究對象為8名(2-P1-P8)，其中腫瘤患者6人、正常人2人，男4人、女4人，年齡(43.87±10.17)歲。受教育程度初中及以下3人、高中4人、大學及以上3人。第3輪招募受訪者5人(3-P1-P5)，其中腫瘤患者3人、正常人2人，男3人、女2人，年齡(47.60±9.04)歲，受教育程度初中及以下2人、高中1人、大學及以上2人。

表1 第1輪認知性訪談納入研究對象的一般資料 n(%)

1.2研究方法

1.2.1形成前測量表 在獲得PROMIS中文翻譯授權后，由中、美兩國的雙語研究人員組成翻譯團隊，根據國際標準的慢性病治療功能評價(The functional assessment of chronic illness therapy，FACIT)翻譯流程[6]，完成PROMIS條目庫V1.0——焦慮量表、抑郁量表共計16個條目的翻譯，形成前測量表。

1.2.2訪談方法 認知性訪談在實施時的主要技術方法包括有聲思考(Think-aloud interviewing)和受訪者匯報(Respondent debriefing)[4,7]，本研究主要采用受訪者匯報法，對研究對象開展個人深度訪談。在訪談前設計好訪談提綱及用于提問的關鍵問題。

1.2.3訪談提綱[8]以PORMIS其他譯版本中的訪談問題為參考，結合專家咨詢確立訪談提綱。內容主要涉及對整體問卷的認識、對指導語的理解、對每個條目的理解和對條目選項的理解四方面問題。如總體認識中，詢問“整張問卷有沒有您覺得難以理解的題目？”指導語中詢問“對您而言，‘過去的7d’是什么意思?”針對條目內容，詢問“您剛才在回答這個問題時，腦海里都想了些什么？”針對條目選項，詢問“您選擇的答案，對您而言是意味著什么意思呢？”。

1.2.4訪談的實施 (1)獲取研究對象知情同意，并經同意后錄音。(2)研究對象獨立作答完成焦慮和抑郁簡表。(3)完成后，研究者根據訪談大綱開始面對面訪談，研究對象被要求回憶在問卷作答過程中的想法等，以獲取受訪者對量表條目的理解情況。(4)選擇病房中空閑的辦公室或示教室為訪談地點，以保證環境的私密和舒適。(5)經受訪者同意進行全程錄音，時間控制在30～60 min/次。本研究一共進行了3輪認知性訪談。

1.2.5資料分析 訪談結束后，訪談者立即對本次訪談內容及相關信息進行轉錄和整理。根據對量表的“總體認識、指導語的理解、條目的理解、條目選項的理解”四方面，采用內容分析法進行資料分析，重點關注條目原意與受試者在認知上的偏差。所有受訪者訪談結束后，根據訪談結果對量表的條目表達、呈現方式以及選項的表述方式進行修改。如果經過5名訪談者訪談之后條目改動仍然比較大，則繼續進行3～5次認知性訪談。

2 結果

2.1第1輪認知性訪談結果 前4項為焦慮相關條目，包括整體認知、引導語、回憶期、條目內容及選項在內，共計15項內容進行了認知性訪談，對其中4個條目進行了調整，其余均未作修改。抑郁簡表的15項內容中，2個條目進行了調整，其余未作修改。焦慮、抑郁簡表的修改結果，見表2。

表2 第1輪認知性訪談中存在修改的條目 n(%)

2.2第2～3輪認知性訪談結果 翻譯團隊依據受訪者建議,對存在問題的6個條目進行了整理、討論及修改。第2輪訪談結果顯示，受訪者對焦慮簡表4個條目的修改均表示接受，但對抑郁簡表的2個條目仍存在異議。為此，修改后進行了第3輪認知性訪談，5位受訪者均認可調整。條目的具體修改過程及結果，見表3。

表3 第2～3輪認知性訪談的條目及訪談結果

3 討論

3.1PROMIS焦慮、抑郁簡表經認知性訪談后和源量表語義等價 認知性訪談是一種可以用于評價和優化問卷的質性方法。本研究實例證明這種方法可以發現并消除問卷/量表中潛在的漏洞，是問卷開發或翻譯流程中不可缺少的一部分。翻譯后的問卷通常在概念、語義和文化上具有一定差異，通常譯者會依據片面的建議進行條目修訂，認知性訪談是另一種收集受訪者對譯文解讀數據的方法。通過認知性訪談，可使研究者了解受訪者解答問題的思考和作答過程，從而發現其在思考問題、解決問題的過程中可能出現的認知偏差，這個過程確保了問卷設計者想要探究的意圖在翻譯中得以保留，并且受訪者也能以同樣的方式理解，使研究者對問卷條目的修改更有針對性[7]。本研究顯示：焦慮、抑郁量表共有20%的條目存在目標人群的理解與源量表探究意圖間的差異。條目經過3輪認知性訪談修訂后，驗證結果顯示，受訪者均可理解條目含義。提示認知性訪談有助于發現漢語環境下受訪者對問卷條目理解上的認知偏差，從而精確用詞、調整語序、完善語言結構及表達方式，提高譯文質量[9]。

3.2認知性訪談可有效解決翻譯造成的不同語種概念轉換的問題 漢化過程中對于“否定”問題的翻譯，即條目中存在否定式的表達以及評價量表中的負極選項，將會增加受訪者在作答時的難度。如本研究中，條目“I felt that I had nothing to look forward to”在翻譯時，初始被譯成“我覺得我沒有什么好期待的”，有20%的受訪者誤解了條目，選擇了錯誤的答案，她的表述里是沒有期待的(“總是”)，但是選擇了有期待(“從不”)，這也與其他健康相關問卷在翻譯中遇到的問題相仿[7]，提示我們今后在翻譯類似條目的時候，首先需要避免在否定的句式中出現肯定詞，此外，盡量使用簡短的口語化的表達，選擇簡單的句式。

3.3認知性訪談可有效解決語言表達的文化差異問題 認知性訪談不僅有助于發現訪談者與受訪者的認知差異，同時也可以了解不同背景人群對問卷條目措辭的接受情況。本研究發現，在翻譯時因文化的巨大差異，源文和譯文中的詞語表達不等價，而導致污名化，這點在部分人群中、負性措辭及心理相關問卷調研時尤為明顯，例如“I felt like a failure.”，這句話在英語環境中，是一個較為常見的表達消極情緒的句子，而在本研究中80%的受訪者(均為腫瘤患者)看來，“失敗者”讓人感覺被“貼了標簽”，并且也有受訪者認為“失敗者”這個詞語與“健康相關的負性情緒”調查場景不契合。這為今后的類似條目翻譯提供了參考意見。與此同時，仔細分析認知訪談結果，分析總結受訪者條目理解偏差的原因，在今后的研究中也可以規避相同原因導致的認知偏倚。

綜上所述，通過認知性訪談，患者報告結局測量信息系統焦慮、抑郁量表的翻譯版與原版達到了概念、語義的等價，從而建立了內容效度。認知性訪談通過評價術語的清晰度、措辭和格式，評價研究對象的理解力，可以將數據收集過程中受訪者產生的誤解最小化。期待更多研究者在今后能夠重視和啟用這項技術。