ICU轉出患者照護者照顧準備度與賦權能力的相關研究

李白玉 楊琴 李京燃 吳宇婷

(1.揚州大學護理學院公共衛生學院，江蘇 揚州 225000；2.揚州大學附屬醫院 揚州市第一人民醫院，江蘇 揚州 225000)

重癥監護室臨床工作中醫護人員更多的是關注患者的救治與護理，嚴重忽略了患者病情平穩后從ICU轉入普通病房這一過渡期的護理[1]。這是一個患者及家屬從高度依賴照護轉變到自身獨立的時期[2]。雖然重癥患者經過治療病情已經平穩，但在轉出ICU后的一段時間內仍需要一些非常復雜的護理，普通病房由于護理人員數量不足、重癥護理知識與技能掌握不全等原因不能為這部分患者提供高質量的護理，重癥護理的連續性遭到破壞，存在較高的安全風險[3-4]。患者轉出后患者家屬在病情監測、日常生活護理中扮演著非常重要的角色，但患者在ICU時家屬并未參與患者的陪護，讓家屬突然參與到患者的照護中會產生巨大的心理壓力和嚴重的遷移應激[5-6]。既往有研究[7]將賦權能力應用于神經外科重癥監護室構建家庭賦權方案，在保證患者護理安全的基礎上減輕家屬的照護心理壓力、提高家屬護理協作能力，但目前對ICU患者家屬賦權能力的研究幾乎沒有。本研究擬對ICU轉出患者家庭主要照顧者照顧準備度及賦權能力現狀及影響因素進行調查，為今后開展提高家庭主要照顧者賦權能力，構建以家庭為中心的ICU過渡期護理模式提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月—2021年1月揚州大學附屬醫院ICU轉出患者主要照顧者142例作為本次調查研究對象。患者納入標準：(1)入住ICU≥3 d。(2)病情穩定后轉入普通病房繼續治療。照顧者納入標準：(1)是承擔ICU轉出患者照顧任務的主要照顧者。(2)年齡>18歲，與患者具有血緣或法律關系的家屬。(3)知情同意，可有效進行溝通且愿意配合調查。患者排除標準：患者轉出時間>24 h。照顧者排除標準：(1)溝通交流障礙。(2)因其他原因無法完成問卷者。

1.2方法

1.2.1調查工具 (1)一般資料調查表 采用研究者自行設計ICU轉科患者和家庭主要照顧者一般資料調查表，主要收集性別、年齡、與患者關系、文化程度、家庭人均月收入、有無其他照顧者、是否有照顧經驗、自覺照護壓力、自身慢性疾病、患者自理能力評分等一般資料。(2)主要照顧者準備度量表(Care preparedness scale，CPS)采用李婷等[8]制作的ICU轉科患者家庭主要照顧者的準備度量表，該量表共包含8個條目涉及照顧者對患者生理需求、情感需求、制定服務計劃、應對照顧壓力、提供舒適照顧、應對和管理緊急情況、從醫療照顧系統獲取幫助和信息資源及整體的照顧準備度；各條目均采用Likert 5級評分，從“非常不符合”到“非常符合”分別計0～4分，總分為0～32分，得分越高說明ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度越高。Cronbach′s α系數為0.902。(3)采用主要照顧者賦權能力量表(Main caregivers empowerment measurement,MCEM)該量表分為9個維度，共51個條目，評價方式為Likert 4級評分法，得分越高表示照顧者的賦權能力越好[9]。中文版MCEM的Cronbach′s α系數為0.89。

1.2.2資料收集方法 于ICU患者轉出24 h內開展問卷調查。首先向患者及照顧者進行自我介紹并說明此次問卷調查的內容及其目的，征得知情同意后，將問卷發給家屬自行填寫或由研究者逐條陳述后根據照顧者回答填寫，當對問卷提出質疑時，研究者統一指導予以答疑。所有問卷回收后當場審核，若有遺漏、重復等當場指導并修正。發放問卷共142份，回收有效問卷140份，有效回收率為98.59%。其中2份問卷剔除為無效問卷，剔除原因為患者家屬因問卷涉及家庭收入不愿再繼續配合調查

2 結果

2.1ICU轉科患者主要照顧者一般資料及照顧準備度的單因素分析 見表1。

表1 ICU轉科患者主要照顧者一般資料及照顧準備度的單因素分析

續表1 ICU轉科患者主要照顧者一般資料及照顧準備度的單因素分析

2.2ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度的多因素分析 ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度得分各自變量賦值方式，見表2。 ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度得分多重線性回歸分析結果，見表3。

表2 ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度得分各自變量賦值方式

表3 ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度得分多重線性回歸分析結果

2.3ICU轉科患者主要照顧者賦權能力分析

2.3.1ICU轉科患者主要照顧者賦權能力單因素分析 ICU轉科患者的家庭主要照顧者賦權能力得分單因素分析 見表4。

表4 ICU轉科患者主要照顧者賦權能力得分單因素分析

2.3.2ICU轉科患者主要照顧者賦權能力的多因素分析 ICU轉科患者主要照顧者賦權能力得分各自變量賦值方式，見表5。ICU轉科患者主要照顧者賦權能力得分影響因素多重線性回歸分析結果，見表6。

表5 ICU轉科患者主要照顧者賦權能力得分各自變量賦值方式

表6 ICU轉科患者主要照顧者賦權能力得分影響因素多重線性回歸分析結果

2.4ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度得分與賦權能力得分相關性分析結果 見表7。

表7 ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度得分與賦權能力得分相關性分析結果

3 討論

3.1ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度現狀及影響因素

3.1.1ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度整體偏低 以往研究中ICU轉出計劃研究對象多集中于患者,罕有關于ICU患者轉入普通病房期間親屬的經歷和需求的研究[10-11]，嚴重忽略了照顧者在ICU患者轉科時的照顧準備度。本研究中照顧者照顧準備度得分為(15.14±4.08)分，表現為較低的照顧者準備度。說明ICU轉科患者照顧者轉科準備不充分。分析其原因：(1)患者本身病情仍然較重且復雜，自理能力評估多屬于重度依賴，照顧者對患者疾病相關知識了解甚少、缺乏危重患者照護知識及經驗加之照護內容繁瑣使得照顧者在照顧過程中十分困難；(2)醫護人員和家屬溝通太少未提供必要的醫療護理信息支持導致其對患者即將轉入科室的信息了解不足，同時也對普通病房醫療護理服務感到擔憂[12]。在各維度中最低的是應對并處理患者發生緊急情況準備度的得分為(1.59±0.89)分，這與李婷等[8]的研究結果相似。原因可能與患者家屬對患者病情認識不全，忽略了ICU轉出患者有病情反復的風險,從而未做好應對緊急情況發生的準備工作有關。患者家屬作為ICU轉出患者最強力的支持，他們的照顧準備度不僅影響照護能力甚至直接影響患者的康復進程，因此醫護人員在治療護理患者的同時還應關注照顧者需求幫助他們提高照護準備。

3.1.2患者醫保類型為城鎮職工、居民醫保、主要照顧者具有照顧經驗者照顧準備度更高 本研究結果表明，患者的醫保屬于城鎮職工、城鎮居民醫保其家庭主要照顧者照顧準備度更高。分析原因可能與ICU治療費用高昂，家屬擔憂新型農村合作醫療保險報銷比例小有關。本研究中醫保屬于新型農村合作醫保的患者家庭相對來說家庭人均收入整體偏低，故患者家屬承擔著較大的經濟壓力。此外，有照顧經驗者具有較高的準備度，這與Lutz 等[13]的研究結果一致。原因是有照顧經驗者因掌握一定的照護知識和技能，能很快進入照顧角色，承擔照顧任務。同時在患者出現病情變化時能快速做出應答，充分利用醫療照顧系統獲取幫助。在臨床工作中面對無照護經驗者，醫護人員應及時給予患者疾病相關知識及照顧指導，幫助他們更好地適應照顧者角色，提高其自我效能感。

3.1.3ICU轉科患者照顧者無自身慢性疾病和無自覺照護壓力的照顧準備度更高 本研究發現，家庭主要照顧者無慢性疾病和無自覺照護壓力表現出較高的照顧準備度，分析原因患有慢性疾病的家庭主要照顧者擔心因為自身疾病不能很好的照顧患者從而影響其康復進程，同時也擔心長時間的照顧工作加重自身疾病。此外，ICU轉科患者家庭主要照顧自覺照護的壓力程度能從主觀方面衡量照顧者準備度[14-15]。照顧者自覺無照護壓力能更好地承擔照護工作并以積極地態度應對照顧過程中出現地各種狀況。這提示醫務人員在面對ICU轉科患者時應根據患者家庭主要照顧者的健康狀況及自覺照護壓力情況制定個性化護理干預措施，幫助照顧者能更好地照護患者的同時自身健康不受影響，減輕照顧壓力。

3.2ICU轉科患者主要照顧者賦權能力的現狀及影響因素

3.2.1ICU轉科患者主要照顧者賦權能力整體偏低 本研究結果顯示，ICU轉科患者家庭主要照顧者MCEM 總分為(146.81±8.50)分，提示ICU轉科患者家庭主要照顧者賦權能力處于偏低水平，與鄭婧[16]研究結果基本一致。分析原因可能是ICU患者家屬對患者病情信息了解甚少，未參與到患者的照護工作中，缺乏照護知識和技能指導。同時研究結果還顯示，家庭主要照顧者在對照護結果的期待得分較高為(22.56±1.55)分，這與劉幼華等[17]研究結果有相似之處。說明照顧者對患者的康復抱有極大的期望。此外本次調查發現照顧者的個人資源(18.16±2.94)分和照護知識與技能(7.41±1.33)分得分均偏低。照顧者個人資源具有壓力緩沖作用[18],良好的個人資源可幫助照顧者用積極的態度去解決照護過程中發生的狀況，從而更加輕松應對照護時所帶來的壓力。研究中多數患者主要照顧者沒有其他照顧者(67.1%)一起分擔照顧壓力。此次研究對象家庭主要照顧者年齡多大于50歲(70.0%)，且文化程度相對較低多為初中、小學或以下水平(65.0%)，學習疾病相關知識及照護知識與技能的能力有限，因此大多數ICU轉科患者家屬只能進行經驗性無針對性照護，不能與患者分享疾病康復知識，無法激發患者的康復潛力。目前對于照顧者“照護知識與技能”的缺乏已有研究者開始嘗試相關護理模式如“Teach-back”模式[19]、賦能授權模式[20]等，這些護理模式強調照顧者并不是單純提供照護服務還需要充分激發患者的潛能，讓患者充分參與到自身疾病的康復過程中。

3.2.2女性、文化程度高的主要照顧者具有較高的賦權能力 本次研究發現，ICU轉科患者主要照顧者中女性相比男性具有更高的賦權能力。分析其原因可能為女性擁有較強的共情能力，心思情感更加細膩，因此在照護時對患者身心變化的感知更敏感，同時善于溝通、鼓勵患者參與到自身疾病的康復中。此外本研究還發現主要照顧者的文化程度越高賦權能力越強。分析原因：主要照顧者文化程度高者可以充分利用各種渠道獲得患者疾病相關知識與照護技能，同時在照護時善于思考并反思照顧的效果。建議在臨床工作中ICU患者轉出后醫務人員應充分考慮主要照顧的文化水平進行賦權賦能。

3.2.3主要照顧者的自覺照顧壓力越大賦權能力越低 本研究發現ICU轉科患者照顧者的自覺照顧壓力與賦權能力呈負相關，究其原因可能與患者剛從ICU轉出病情仍較重且多為重度依賴，照顧者在患者病情監測和生活護理方面有著巨大作用，自覺有照護壓力使得參與照護的能力下降。因此，在制定照顧者賦權能力評價指標時充分考慮照護壓力，在緩解照顧者壓力的基礎上提高其賦權能力。

3.3主要照顧者的照顧準備度與其賦權能力存在相關性 本研究結果顯示照顧者準備度越高其賦權能力越強。ICU主要照顧者賦權是通過醫護人員幫助照顧者獲取疾病護理相關知識、技能與醫療資源，與照顧者共同制定個性化照護方案，賦予照顧者參與患者管理的權利，通過改善主要照顧者的照顧能力，提高其照顧準備度[21-22]。目前ICU轉出后主要照顧者照顧準備度及賦權能力不容樂觀，除上訴分析照顧者個人原因外，外在原因還包括：(1)ICU半封閉式管理模式導致患者家庭照顧者早期無法接收照護知識與技能，參與患者的照護管理中。(2)ICU護理人員緊缺、夜班頻繁、工作時間長、工作強度大，導致ICU護理人員在護理管理患者之余難有精力幫助家庭照顧者獲取疾病相關照護知識提高轉科后的照顧準備度[23-24]。(3)目前大多數醫院采用的ICU常規轉科模式重點在于患者病情狀況的交接嚴重忽略患者主要照顧者因治療護理模式的改變、環境改變、照護知識和能力有限等而產生擔憂、不確定感等矛盾心理。這種不良心理狀態常常導致照顧者理解力下降，不利于其做出正確的照護決策[25]。(4 )ICU患者轉出后ICU護理人員并未對患者的情況進行追蹤調查，使得ICU患者延續性護理遭到破壞，同時病房護理人員未能及時指導照顧者疾病照護相關知識、評估照顧者需求及心理狀態，對患者及照顧者的身心均造成嚴重的不良影響。目前臨床嘗試開展設立ICU聯絡護士、家庭賦權方案、發放健康指導手冊、病房隨訪等方式直接或間接地改善轉科患者及家屬與醫護人員間的溝通，有效提高照顧者準備度[25]，其中家庭賦權作為最重要的健康干預模式之一，在ICU患者轉入普通病房這一過渡時期對主要照顧者進行賦權賦能，做好患者照顧者的準備工作，讓其提前參與到患者的轉科準備工作中，以最少的干預時間達到干預目的，提高ICU患者主要照顧者轉出照顧準備度、照顧能力，從而減輕照護壓力。

4 小結

本研究中ICU轉出患者主要照顧者照顧準備度及賦權能力均處于較低水平，照顧者準備度與賦權能力呈正相關。這提示我們，在制定照顧者賦權干預措施構建以家庭為中心的ICU過渡期護理模式時，不僅需要考量患者身心情況,同時要關注患者家庭照顧者照顧準備度和賦權能力，增加同照顧者的溝通交流，讓他們盡早參與到患者的照護工作中。ICU護理人員應在轉科前充分評估照顧者地準備度與賦權能力并根據評估結果制定個性化干預方案，建議對于文化程度低、沒有照護經驗、自覺照護壓力大且有慢性疾病的男性照顧者進行重點關注。本研究納入樣本來源于揚州大學附屬醫院2個院區中的ICU轉科患者家庭主要照顧者，樣本的代表性有局限性。今后宜開展大樣本多中心研究來彌補本研究的不足之處，進一步制定提高ICU轉科患者主要照顧者照顧準備度及賦權能力的相關措施。