乳腺癌幸存者重返工作準備度現狀及影響因素研究

樊溶榕，李旭英，李金花，羅 璐，譚 艷*

1.中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院,湖南410013；2.湖南省婦幼保健院

女性乳腺癌是全球癌癥發病率最高的癌癥類型，占女性高發癌癥首位[1]。隨著治療技術的進步,乳腺癌病人生存率不斷提升，幸存者數量不斷增加[2],處于工作年齡段的幸存者面臨著是否需要重返工作以及如何重返的問題。腫瘤病人的失業風險比健康人高37%，重返工作是乳腺癌幸存者關心的主要問題[3]。重返工作有助于乳腺癌病人實現自我價值和社會價值，改善身心健康，促進病人維持家庭功能[4-5]。與重返工作的幸存者相比，未重返病人的生活質量、身體、認知和角色功能更差，面臨更多經濟問題[6]。以往研究表明，社會人口學資料、治療手段、工作狀態、疾病癥狀、心理情緒等多種因素均會影響乳腺癌幸存者重返工作。本研究目的在于調查乳腺癌幸存者重返工作現狀并分析其影響因素，為構建我國乳腺癌生存者重返工作崗位的干預方案提供指導。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2020年1月—2021年5月于湖南省3所三級甲等醫院門診復查的乳腺癌生存者為調查對象。納入標準：①年齡18～65歲；②病理診斷確診為乳腺癌；③治療結束的出院病人；④確診前有工作。排除標準：①伴有嚴重精神障礙、智力障礙、聽力障礙或語言溝通障礙的病人；②合并其他器官惡性腫瘤或其他重大器質性病變者；病人均知情同意，自愿參加本研究。根據多因素分析中觀測數目至少是變量數目的10倍的樣本估計方法，研究中自變量約為20個,考慮20%的失訪和無效問卷率,應至少納入250例樣本。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

包含人口統計學資料、疾病相關信息等。人口統計學資料包括年齡、居住地、職業、文化程度、婚姻狀況、子女數量、家庭月收入、與配偶關系、獲取健康知識的途徑等；疾病相關信息包括患病時間、患癌部位、治療方式、手術方式、術后時間等。

1.2.2 重返工作準備度量表

重返工作準備度是反映病人重返工作角色準備水平的指標[7]，也是乳腺癌病人全面康復的重要指標[8]，本研究選取Franche等[9]編制的重返工作準備度量表(Readiness for Return-to-Work Scale,RRTWS)，由曹慧麗[10]對問卷進行文化調試和改良，形成中文版重返工作準備度量表。該量表分為2部分，第1部分主要針對未重返工作的病人，包括4個維度，共13個條目，分為前意向階段、意向階段、行動準備-自我評估階段和行動準備-行為階段；第2部分針對已經重返工作的病人，包括2個維度，共9個條目，分為主動維持階段和不確定維持階段。采用Likert 5級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”賦值1～5分，每個維度各條目得分相加為該維度總分，得分高的維度說明病人在此維度的信念水平高，表示病人處于重返工作準備度的相應階段。6個維度代表的不同階段分別為①前意向階段：尚未有重返工作的意愿；②意向階段：已有重返工作的意向，但尚未做出實質性的準備或行動；③行動準備-自我評估階段：病人開始為重返工作做準備，并評估自身重返工作所具備的條件；④行動準備-行為階段：病人已經付諸行動，努力實現重返工作；⑤不確定維持階段：已重返工作，但不確定自己是否能保持下去；⑥主動維持階段：己重返工作并且積極地維持工作狀態，避免再次離開工作崗位。不同階段呈現了病人重返工作準備度水平遞增的變化過程。量表的內容效度為0.97,各維度Cronbach′s α系數為0.75～0.84,重測信度0.80～0.83。

1.2.3 社會支持評定問卷

用于評定病人社會支持度，采用由肖水源[11]修訂的社會支持評定量表，量表Cronbach′s α系數為0.89～0.94，包括客觀支持、主觀支持、對社會支持利用度3個維度，共10個條目，量表總分為各維度得分之和,得分越高代表病人的社會支持度越高。

1.2.4 生活質量評定量表

生活質量評定量表(Medical Outcomes Study 12-Item Short-Form Health Survey，SF-12)是簡明健康調查問卷(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)的簡版[12]，用以測量過去4周的生活質量，相關文獻證實SF-12與原版健康量表之間具有較高的相關性，并且與SF-36相比，SF-12條目簡單、操作用時少、更具有普適性，在國內常被用作評價生命質量的優先選擇工具[13]。量表包括總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、心理健康8個維度，共12個條目，8個維度可綜合歸納為心理健康和生理健康2個綜合指標。每個條目按相應選項評分，得分越高表示生活質量越好。

1.3 調查方法

由經過培訓的研究者到每所醫院門診進行現場調查，講解調查的目的、內容及填寫要求，在取得病人知情同意后，由病人自行填寫問卷。當場收回問卷并檢查問卷填寫的完整性。本研究共發放問卷420份，回收有效問卷415份，問卷的有效回收率為98.81%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 乳腺癌生存者重返工作現狀

415例病人年齡20～65(44.43±8.58)歲；其中已重返工作者有185例(44.58%)，未重返工作230例(55.42%)；未重返工作者中，處于前意向階段病人最多，處于行動準備-行為階段病人最少；已重返工作者中，處于不確定維持階段病人最多，詳見表1。

表1 415例乳腺癌生存者重返工作現狀 單位：分

2.2 乳腺癌生存者重返工作影響因素的單因素分析

根據病人是否重返工作將病人分為重返工作組和未重返工作組，單因素分析結果顯示，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、子女數量、當前居住地、月收入、手術治療、放療、化療、內分泌治療、靶向治療、患癌部位、手術方式、術后時間、與配偶的關系、社會支持及生活質量在是否重返工作上的差異有統計學意義(均P<0.05)，詳見表2。

表2 415例乳腺癌幸存者重返工作影響因素的單因素分析 單位：例(%)

(續表)

2.3 乳腺癌生存者重返工作影響因素的Logistic回歸分析

是否重返工作為因變量，未重返=0，重返=1；將單因素分析結果中有統計學意義(P<0.05)的變量作為自變量，進行Logistic回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，自變量賦值見表3。Logistic回歸結果顯示，子女數量是乳腺癌病人重返工作的阻礙因素；年齡、文化程度、經濟收入、與配偶關系、社會支持是乳腺癌病人重返工作的促進因素，影響因素可解釋變異49.4%，見表4。

表3 自變量賦值表

表4 乳腺癌生存者重返工作準備度Logistic回歸分析結果

3 討論

3.1 乳腺癌幸存者重返工作準備度仍需提高

未重返工作幸存者大多處于前意向階段和意向階段，說明大多數病人重返工作的意愿不高；己重返工作幸存者大多處于不確定維持階段，說明重返工作后尚無法積極維持工作狀態，與國內其他研究結果相似[10，14-15]，且重返工作水平低于其他癌癥病人[16-17]，主要原因為乳腺癌患病人群大多數為女性，更加敏感、脆弱，治療導致的形體和外貌改變引發強烈的低自尊與病恥感，容易出現工作退縮行為，重返工作的積極性更低。其次，癌癥治療導致多種合并癥，如疲乏、認知功能障礙、淋巴水腫、身體機能下降等降低了乳腺癌幸存者的工作能力，心理社會適應能力也較差，使其難以積極維持工作[18-19]。有國外調查顯示，84%的乳腺癌病人工作能力下降的主要原因是治療后的疲勞感[3]。不同國家乳腺癌幸存者重返工作水平不一樣，這與各個國家不同的社會觀念、醫療保障、經濟水平有關，平均重返工作率為72%[20]。本研究乳腺癌病人重返工作率僅為44.58%，低于平均水平，西方國家社會包容度更大、女性更加獨立自主、醫療水平更高，并且會有職業治療醫師給予就業指導[21]，我國女性受傳統觀念影響，在家庭里承擔著“相夫教子”的角色，并在治療過程中受到家庭的照護，繼而產生回報家庭的想法；缺乏重返工作的正確指導也阻礙了我國乳腺癌女性重返工作。重返工作有助于幫助乳腺癌幸存者重建社會功能、恢復社會聯系、激發價值感[6]，整體上我國乳腺癌幸存者重返工作準備度水平呈現較低水平，提示醫務人員應該識別影響乳腺癌生存者重返工作的危險因素，加強識別和評估重返工作后的工作退縮行為,并采用工作培訓、職業發展講座等形式,協助乳腺癌幸存者正確面對工作、生活和疾病的挑戰。

3.2 乳腺癌生存者重返工作準備度影響因素分析

3.2.1 子女數量

本研究結果顯示，子女數量越多的乳腺癌幸存者越不傾向于重返工作(P<0.05)?？赡茉驗樽优蕉啵橄傩掖嬲哒疹櫦彝?、養育子女的責任也越大，加上治療導致的多種癥狀困擾，使病人重新定位生活，重心回歸于家庭。Lee等[22]的前瞻性隊列研究也顯示,與無子女者相比,診斷前已婚并且有子女的乳腺癌幸存者重返工作崗位的可能性更低。

3.2.2 年齡

本研究結果顯示，年齡越大越易于重返工作(P<0.05)，與楊麗君等[15，23]的研究結果相反，與Ahn等[24-25]的研究結果相同。Chen等[26]的研究發現,相較于其他年齡組,年輕乳腺癌生存者對癌癥表現出極度的絕望和恐懼心理,普遍對重返工作缺乏信心。唐杰等[27-29]的研究結果表明，年輕病人容易產生高水平病恥感,導致較低的心理社會適應能力，重返工作后工作投入水平也比較低，可能原因為年輕乳腺癌幸存者多處于發展事業和建立家庭的重要階段,對工作和生活有更高的渴望和追求，工作負荷及競爭壓力的增大使其擔心無法有效應對，癌癥帶來的形象紊亂和功能限制使病人對重返工作產生恐懼，易出現工作退縮行為[30]，相比之下年長幸存者生活閱歷豐富,心理應對更成熟從容[31]。值得注意的是，年齡較大的乳腺癌病人重返工作時較容易出現較高的腦力負荷水平和體力負荷水平[32]。因此，要鼓勵年輕的乳腺癌幸存者重返工作，關注已重返工作病人對工作的適應能力及工作后的體力及心理負荷狀況，尤其應觀注年齡較大的幸存者。

3.2.3 文化程度

本研究結果顯示，文化程度越高越易于重返工作(P<0.05)。Lee等[22]的研究也表明，教育水平較低的病人有著較低的重返工作率。一方面，工作是滿足自我實現需求的途徑，文化程度較高的病人一般有一定的自我追求和實現的目標,具有較開放的就業觀念和較高的積極度水平[33]，更傾向于重返工作。另一方面，受教育程度與工作類型有關，教育程度高的病人從事的工作可能更加具有保障性，擁有更好的工作條件；文化程度低的病人可能會從事體力勞動工作，工作前需要更多恢復時間，并且可調整崗位機會較少，更容易遭受失業的風險。因此，應關注低文化程度人群，給予其融入社會和重返工作的興趣和信心，必要時與病人討論體力勞動需求，并采取適當康復措施使病人能夠充分應付體力工作；對于文化程度較高的病人,可最大化為病人提供重返工作崗位的信息及服務,使其順利返回工作崗位。

3.2.4 經濟收入

本研究結果顯示，經濟收入越高的乳腺癌幸存者越傾向于重返工作(P<0.05)。經濟收入越高,家庭能提供的經濟及物質上的支持越多，能夠給予病人更優質的醫療康復治療。因此，病人感知到疾病所帶來的應激水平相對較低，工作條件可能更好，重返工作的意向更高。法國的1項研究表明，與癌癥或相應治療帶來的生理或心理副作用相比，經濟問題對生活質量的影響更大[34]，并且經濟水平與病恥感存在相關關系，家庭收入高是病恥感的保護性因素[35]，而經濟狀況較差的病人通常社會地位不高，可能會受到一定程度的歧視[36]，同時會更多擔心疾病帶給其生活、經濟上的壓力，病恥感也會越重[37]，病恥感越強，導致在工作中出現自卑、羞恥、孤僻、情緒低落等，離職意愿和工作退縮行為也會越強烈[30]。因此提示醫務人員應該重視低收入幸存者的病恥感水平，提供可以幫助病人獲得經濟支持的渠道信息，給予其重返工作的鼓勵與信心。

3.2.5 與配偶關系

本研究結果顯示，與配偶關系越差越易于重返工作(P<0.05)。謝瑩瑩等[19，38]的研究顯示，婚姻狀況是乳腺癌幸存者重返工作崗位的負向預測因素，與已婚者相比,未婚、喪偶、離異者更可能重返工作崗位。家庭支持特別是伴侶的支持是乳腺癌病人最重要的精神來源，與伴侶關系較差的病人難以從家庭中獲得充足的關愛與支持。因此，將支持來源寄托于朋友或者同事，希望從工作中獲得更多社會接觸，并通過工作轉移疾病及家庭矛盾的注意力[26]。值得注意的是，盡管這類人群已重返工作，但支持的不足可能其面臨更高的抑郁及更低生活質量的風險[39]，而且，我國傳統“家丑不可外揚”觀念使女性不愿傾訴感情挫折，加重了心理壓力。因此，醫務人員應注意與伴侶關系較差的乳腺癌幸存者，關注其心理狀態，可采用敘事護理等措施[40]鼓勵幸存者傾訴內心感受，減輕其負性情緒，降低病恥感水平。

3.2.6 社會支持

很多研究都已證明，社會支持是病人重返工作的預測因子[16]，社會支持越高，越易于重返工作，本研究結果也顯示，已重返幸存者的社會支持得分高于未重返幸存者(P<0.05)。重返工作的乳腺癌生存者不僅要面對疾病、健康、身體形象的問題,還要處理疾病、家庭和工作之間的繁雜關系,擔心公眾對癌癥生存者的刻板印象[19]，容易出現情緒障礙、社會孤立及工作退縮等情況。因此，其更加渴望得到家庭及社會的支持和肯定，完善的社會支持系統能夠激發病人重返工作崗位的信心，包括家庭提供的生活照護及經濟幫助、社會的包容及關懷員工的崗位文化[38]，提示醫護人員除了提供治療和護理外，還應及時評估病人社會支持狀況，提供給病人可用的社會支持資源信息，調動病人社會支持系統，倡導社會關注疾病后再就業人群，提供相應的鼓勵和支持政策，使病人盡快融入社會，重返工作崗位。

4 小結

整體的護理觀認為護士應從心理、生理、社會、職業、教育上對康復對象實施全面的、整體的康復護理，護士在病人重返工作準備度的干預中承擔著一定的角色和任務。我國乳腺癌幸存者重返工作水平較低，存在多種影響因素。因此，護士應發揮自身功能，加大對該人群的評估和管理，識別具有重返工作障礙及工作維持困難的病人群體，構建動態、多學科和針對性的指導方案,積極地鼓勵病人重返工作，必要時進行職業康復干預，使其順利回歸社會常態化。