豆袋熱敷對硬膜外分娩鎮痛產婦產時排尿及總產程影響的效果評價1)

丘 丹，黃麗華，梁潔貞，王碧云，朱建英，鄭金璇

東莞市婦幼保健院，廣東523002

分娩痛不僅會影響產婦的身心健康，還可誘發其體內連鎖反應，引起子宮血管收縮、產程增長、酸堿平衡紊亂和胎兒窘迫等不良后果，嚴重威脅母嬰安全[1]。2016年分娩鎮痛專家共識提出，硬膜外分娩鎮痛是目前最安全、效果最確切、應用最為廣泛的鎮痛方法[2]。該方法使產婦在麻醉過程中一直保持清醒狀態，并且不影響其活動能力。然而，由于區域麻醉和過量液體攝入等誘因，硬膜外分娩鎮痛易導致產婦產時排尿困難及尿潴留[3]。江聲莉等[4]在硬膜外分娩鎮痛對初產婦分娩疼痛、排尿情況的影響研究中表明，硬膜外分娩鎮痛效果確切，但是存在一定程度的產時排尿困難及尿潴留。尿潴留影響胎頭下降和宮縮等，繼而延長產程。早期熱敷已被證實可緩解術后鎮痛引起的尿潴留，熱敷部位常為膀胱區。除了膀胱區以外，古典醫籍多有記載，八髎穴能促進排尿反射：《針灸大成》載“次髎主小便赤淋，中下髎主小便不利”；《千金要方》載：“大小便不解灸八髎”[5-6]，八髎穴歸屬于足太陽膀胱經，位于腰骶部。本研究探討硬膜外分娩鎮痛產婦是否能通過黃豆袋熱敷膀胱區及腰骶部，減少其產時排尿困難及尿潴留的發生和縮短其總產程，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2021年2月在某三級甲等婦幼保健院住院，且符合納入標準的80名硬膜外分娩鎮痛產婦，2021年1月在分娩中心計劃采用硬膜外分娩鎮痛的40名產婦為對照組，2021年2月在分娩中心計劃運用硬膜外分娩鎮痛的40名產婦為干預組。納入標準：①符合硬膜外阻滯療法適應證的產婦[7]；②孕周≥37周；③年齡≥18歲；④有一定的語言表達和溝通能力。排除標準：①硬脊膜意外穿破失敗后出現身體部位麻木的產婦；②硬膜外麻醉分娩鎮痛前不能自行排尿者；③發熱的產婦。剔除標準：①在干預過程中因病情變化而需要行緊急剖宮產手術的產婦；②硬膜外中途追加藥物的產婦；③未按規定的干預方案執行及配合的產婦。其中1名產婦因個人意愿和個體疼痛耐受等情況取消硬膜外分娩鎮痛，另外2名產婦于硬膜外麻醉后因胎兒宮內窘迫急需行剖宮產術，1名未按照干預方案配合，最終76名產婦完成本研究，對照組及干預組各38名。76名產婦年齡19～38歲，兩組年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組產婦的一般資料比較

1.2 研究方法

對照組和干預組均行硬膜外分娩鎮痛，鎮痛泵配液量90 mL，包括0.1%羅哌卡因、0.5 mcg/mL舒芬太尼和無菌生理鹽水。負荷量為3 mL,持續量為8 mL/h,自控量為13 mL/h。另外，試驗劑量為3 mL的2%利多卡因以及8 mL的0.1%羅哌卡因、0.5 mcg/mL舒芬太尼和無菌生理鹽水。對照組采取常規護理方法，干預組在對照組的基礎上采用30 cm×22 cm的黃豆袋分別進行膀胱區和腰骶部局部熱敷治療。

1.2.2.1 對照組

①指導產婦行硬膜外分娩鎮痛前進行膀胱括約肌的鍛煉及排空膀胱；②囑產婦于硬膜外鎮痛后1 h，經過肌力評估后，適當的下床活動，避免長時間臥床；③囑產婦多采用半流質飲食如米粥、肉沫碎菜粥和牛奶等或者飲用溫熱開水，并督促產婦在產后4 h內及時排尿。若產婦未能順利排尿，首先采用溫開水沖洗產婦外陰和尿道口，其次讓其聽流水聲，以誘導排尿。

1.2.2.2 干預組

①為使產婦及其家屬更好地配合護理工作，在進行黃豆戴熱敷前應向產婦及其家屬說明黃豆袋熱敷的效果及其安全性，消除產婦及其家屬的疑慮，從而保證產婦配合豆袋熱敷；②黃豆袋熱敷前，評估產婦膀胱區和腰骶部的皮膚情況是否完整，評估黃豆袋的溫度是否為40～50 ℃，評估硬膜外鎮痛管道通暢和固定情況；③于硬膜外分娩鎮痛后的30 min內給予30 cm×22 cm的黃豆袋熱敷膀胱區和腰骶部局部，每隔30 min更換1次黃豆袋和評估熱敷部位的皮膚情況和硬膜外管道情況，共更換3組黃豆袋。④本研究使用的黃豆袋包括熱敷外袋、嵌裝于熱敷外袋的外袋容置腔內的熱敷內袋。熱敷內袋的內袋容置腔內裝設黃豆粒；熱敷外袋包括熱敷面、與熱敷面正對間隔布置的安裝面，外袋容置腔位于熱敷面與安裝面之間，安裝面上端邊緣部開設安裝口，安裝面內側縫制聚氨酯發泡隔熱棉層；熱敷外袋左端側裝設左側捆綁帶，熱敷外袋右端側裝設右側捆綁帶，左側捆綁帶右端邊緣縫合于熱敷外袋左端邊緣部，右側捆綁帶左端邊緣縫合于熱敷外袋右端邊緣部，左側捆綁帶左端邊緣部縫制魔術貼公扣，右側捆綁帶右端部縫制魔術貼母扣。黃豆袋使用前采用保溫箱加熱，使用后送供應室清潔、消毒。

1.3 觀察指標

①兩組硬膜外分娩鎮痛產婦產時尿潴留和排尿困難的情況：尿潴留是指膀胱內積有一定程度的尿液并且超過產婦的耐受程度卻不能立即排出[8]，排尿困難是指排尿時費力、排尿等待，尿線斷續、無力等[9]。②記錄兩組產婦自然分娩的總產程。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組產婦總產程及產時排尿情況比較見表2。

表2 兩組產婦總產程及產時排尿情況比較

3 討論

尿潴留或排尿困難是硬膜外分娩鎮痛常見的并發癥，嚴重時能延長產程，引起產后出血、產時宮縮過頻或產后宮縮乏力等。中醫學認為，尿潴留發生的病位在膀胱，膀胱氣化不利是導致本病的直接原因[10]。另外，《千金要方》記載“大小便不解灸八髎”。八髎穴歸屬于足太陽膀胱經和位于腰骶部，對排尿困難或尿潴留的產婦進行及時、有效的干預能縮短產程。

3.1 豆袋熱敷可減少硬膜外分娩鎮痛產婦排尿困難和(或)尿潴留發生

本研究結果顯示，豆袋熱敷可減少硬膜外分娩鎮痛產婦排尿困難或尿潴留情況，差異有統計學意義(P<0.05)，證明黃豆袋熱敷膀胱區及腰骶部能降低硬膜外分娩鎮痛產婦產時排尿困難及尿潴留的發生率，優于常規干預護理的效果。硬膜外麻醉作用于相應的脊神經，使其支配的區域產生血管擴張、鎮痛或暫時性麻痹，同時也可使骶神經阻滯引起膀胱平滑肌松弛 ，從而出現排尿困難或尿潴留。黃豆袋熱敷之所以能夠有效降低硬膜外分娩鎮痛產婦產時排尿困難及尿潴留的發生，主要原因包括以下兩點：①熱敷膀胱區能緩解尿道括約肌的痙攣，刺激膀胱收縮，使尿道口括約肌松弛從而促進尿液的排出[11]。②熱敷腰骶部可以直接通過黃豆按摩八髎穴，八髎穴的作用同刺激副交感神經的效應一致，在人體的自穩態調節中有重要作用，最終刺激和增強排尿反射[12]。

3.2 豆袋熱敷未明顯縮短硬膜外分娩鎮痛產婦總產程

以往關于尿潴留和產程的研究中顯示，尿潴留對產程具有消極影響[13-14]。但本研究結果顯示,兩組產婦在總產程方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與假設不一致，本研究假設為黃豆袋熱敷降低了硬膜外分娩鎮痛產婦的尿潴留，繼而能縮短其總產程。但影響總產程延長有較多因素，除了由于膀胱充盈影響胎方位和宮縮以外，還受到產婦分娩前焦慮或抑郁狀態、產婦宮頸、骨盆條件以及產婦待產時的自由體位等因素影響[15-16]。產婦臨產時進食不足，也則易導致電解質紊亂和酸堿平衡失調，使宮縮乏力[17]。與Stephansson等[18]關于產程延長與產時尿潴留的研究結果不一致，主要可能與其他影響因素有關。因此，關于黃豆袋熱敷膀胱區及腰骶部是否能影響總產程，待進一步探討研究。

4 小結

綜上所述，黃豆袋熱敷膀胱區及腰骶部可降低硬膜外分娩鎮痛產婦產時排尿困難和尿潴留的發生率。有研究表明，對于硬膜外分娩鎮痛產婦，產后尿潴留的發生率是非硬膜外分娩鎮痛產婦的3倍，產時發生排尿困難或尿潴留的產婦更易發生產后尿潴留[19-20]。那么，對于黃豆袋熱敷的硬膜外分娩鎮痛的產婦，產后尿潴留的發生率是否有降低？該結局指標值得進一步探討研究。同時，本研究未考慮產婦分娩前的情緒狀態、產婦宮頸、骨盆條件等因素，關于黃豆袋熱敷膀胱區及腰骶部是否能影響總產程，也待進一步探討研究。