探討加強基本醫療保險基金管理的對策

張嬌艷

河南省安陽市北關區醫療保障局 河南安陽 455000

醫療保障關乎人民群眾切身利益，是基本的民生工程。創建合理科學的社會保障制度可保證職工享受國家福利，有效緩解民眾經濟壓力，同時提升民眾生活滿意度。由此可知，在社會保障體系中，醫療保險制度是十分關鍵的環節。黨的十九屆五中全會將“民生福祉達到新水平”作為“十四五”時期經濟社會發展主要目標之一，提出健全多層次社會保障體系的重大任務?！笆奈濉睍r期，提出醫療保障工作要適應進入新發展階段、貫徹新發展理念、構建新發展格局的要求，以人民健康為中心，實現高質量發展，加強對醫療保險基金的管理，更好地為人民群眾提供便捷高效的醫療公共服務。

1 醫療保險基金概述

我國的醫療保障制度基本實現全覆蓋，包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、新型農村合作醫療保險制度等。其中醫療保險基金除包含個人繳費、還包括政府補貼、集體補助費用等，設立個人和統籌賬戶，方便群眾門診用藥、住院治療。近年來，事業單位、一部分企業還陸續增加了職工大病救助保險，由此可見，我國醫療保險體系正逐步完善。根據醫療基金使用監督管理條例（國令第735號），醫療保險基金必須堅持以人民健康為中心，對人民的保障水平要和我國經濟社會發展水平相適應，并且確保合法、安全、公開、便民。

醫療保險基金的支付范圍由國務院醫療保障行政部門依法組織確定，各省、自治區、直轄市按規定補充制定并執行醫療保障金的支付項目和支付標準，并且向國務院備案。國家建立了一整套醫療保障體系來確保醫療保險基金的正常使用。醫療保障經辦機構按照國家規定的管理制度管理資金運行并定期向社會公開醫療保險基金的收入、支出等情況。在住院報銷醫療費用及門診用藥時，需要在當地的定點醫療機構辦理結算手續，定點醫療機構是醫療保障經辦機構的協議單位，負責按規定的標準執行住院及門診結算。醫療保障經辦機構負責監督審核并與定點醫療機構定期結算住院及門診資金，并對其中違規部分進行核減剔除。定點醫療機構制度的執行極大地方便了人民群眾，但也存在如何監管的問題。加強資金管理，接受政府、社會各界的監督，保障國家醫療保障體系的良性運行，才能最大限度地方便群眾、服務群眾[1]。

2 潛在的風險

2.1 醫療保險環境風險高

隨著時代不斷發展，我國人民的生活水平逐步提高，人們對高質量的生活需求也變得越來越強烈，特別是對醫療保障的重視程度越來越高。醫療保障制度不夠完善，給醫療保險基金的管理和使用帶來了一定的風險。

由于我國的人口老齡化問題越來越嚴重，老人數量的增多使我國近年的醫療支出費用不斷增長，進而使醫療保險基金的隱性債務展現出來；在參保人員方面，由于醫療保障制度改革及推行完善過程中，參保人員存在僥幸心理，產生比如參保人員未按規定合理就醫，或是參保人員違規騙保的情況；在醫療保險基金的管理方面，隨著科技的進步，監管環境變得越來越復雜；同時存在部分工作人員對業務技能不熟練，對信息系統不熟悉等原因也為醫療保險基金的管理工作，造成一定的風險。

2.2 醫保報銷系統需要開發完善

醫保報銷系統在經過多次的開發和合并后，信息平臺的搭建還存在缺失。基層管理系統出現信息的合并、篩選操作復雜等情況，給日常管理帶來了困難，無形中提高了對操作人員的要求，使得一些基本服務必須依賴高水平人才，造成服務和信息滯后。信息管理不完善，是虛假結報現象發生的誘因之一，同時導致管理方面的缺失，監管工作滯后，基層工作人員重復勞動，工作效率下降。由此可見，基層信息系統的建設確待加強[2]。

2.3 對定點醫療機構和醫生管理難度大

定點醫療機構是國家醫療保障制度實施及受益單位，定點醫療機構使得城鄉居民享受醫療保險更加便利。但由于分布區域廣，醫保監管資源有限，監控技術手段落后等原因，對定點醫療機構的管理并不到位。定點醫療機構的醫生主要的工作是治病救人，而醫保要做的是規范醫生的診療行為，由于存在操作技術的差別，很難對醫生的診療方案作出客觀又準確的評價，所以規范診療行為操作難度大?，F在醫保基金中住院報銷比例較高，更是加大了監管的難度。

2.4 基層醫保監管人員水平參差不齊

由于基層的醫保監管人員短缺，專業能力和素質較差，醫保政策運用訓練及業務培訓是十分必要的。從事監管工作，不僅要求牢記醫保政策，還要掌握專業的醫療知識，這樣隨時都可以對病例進行有效分析。有些地方醫療經辦機構中醫學專業畢業的人員屈指可數，給監管工作帶來較大難度。基層醫療監管不是一個簡單的工作，每天都在發現問題、解決問題、按制度規定處理問題，所以需要高素質、高效率的員工。作為監督者，需要加強自身修養、自我管理，將規范化的監管執行到位，將規章制度落實到位，才能提供合規服務[3]。

3 加強基本醫療保險金管理的對策

3.1 引入新方式，構建社會監管體制

構建行政監管、社會監管、行業自律相結合的監管體制，對行業里不規范、不合理的行為進行監督管理并及時修正；發揮醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門監管合作機制的作用，確保監督工作良性有效開展。其次通過發揮績效考核的指揮棒作用，引導醫療機構加強內部管理，進一步規范醫務人員的診療行為。2018年以來，在國務院醫改領導小組的直接領導下，開展了三級公立醫院的績效考核，去年啟動了二級公立醫院績效考核。通過加大績效監管的力度來促進醫保基金的合理使用。

3.2 認真貫徹落實上級的方針政策

去年3月發布的《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，要制定完善醫?；鸨O管的相關法律法規，規范監管權限、程序和處罰標準?！秶鴦赵恨k公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出，要強化醫?；鸨O管法治及規范保障，制定《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關的配套辦法。國家醫療保障局堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，會同司法部等相關部門聚焦醫療保障基金使用環節存在的突出問題，按照科學立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關部門、地方和專家意見，并向社會公開征求意見的基礎上，研究起草了《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》。

2020年12月9日，國務院第117次常務會議審議通過了《條例》，李總理今年1月15日簽發了條例。這個條例將于今年5月1日起正式施行。條例昨天已經全文公布，共五章50條，主要內容包括：一是落實以人民健康為中心的要求，強化醫療保障服務。二是明確基金使用相關主體的職責，規范基金的使用。三是健全監管體制，強化監管措施。四是細化法律責任，加大懲戒力度。《條例》的頒布是醫療保障系統認真貫徹習近平法治思想的一次具體行動，是近年來醫療保障基金使用監督管理工作成功經驗的制度化提升，順應了社會各界對盡快出臺《條例》的期盼和呼吁。

3.3 嚴格落實監管制度、監管要到位

把織密扎牢醫療保險基金監管制度的籠子作為核心內容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。醫療保障經辦機構要規范執行各類手續的審核指標，加大監管力度，比如不定期抽查、定期全范圍檢查，有針對性地開展定點醫療機構大檢查等；嚴格把握定點醫療機構準入條件，對不合規的情況要堅決處罰到位；加強監管力度，確保醫療保險基金合規使用。

3.4 完善內部制度，提升監管水平

建立培訓機制，對工作人員進行專業培訓，提升綜合素質和專業技能，進而提升工作水平。不斷完善醫療保障監督管理制度，甄選人員組建專業監督管理隊伍，規范醫療機構的診療行為，對違規行為及時上報，建立資金使用預警機制。同時加強對監管人員的內部監督，杜絕監管中存在的違法問題。完善醫保信息管理系統，運用科技手段比如建立信息化的監管系統，合理用藥監管系統，醫療質量監管系統等。增強監管的有效性、及時性，擴大及時監管的覆蓋面。

3.5 提升醫療保險基金利用率

從企業角度而言，依照地區經濟狀況以及職工的個人情況，對個人醫療保險費用的繳納比例進行科學合理調節。首先，企業需依照職工連續繳納年限，適當性提升保險基金劃入個人賬戶的比例，適當放寬醫療保險金的具體使用范圍，將職工享受醫療保險福利的公平性、職工在日常生活中對醫療保險基金的使用效率最大程度提升起來。其次，依照本地實際經濟狀況生活成本，合理調整職工醫療保險費用的繳納比例，適當減輕職工的生活壓力，逐步平衡職工在醫療保險金使用過程中所出現的過額等方面的問題。再其次，增強有關企業退休人員享受醫療保險服務的相關整體監督利率度，在具體使用過程中，對退休人員享受醫療保險福利的資質進行嚴格審核，盡可能降低出現資金浪費現象的概率。最后，醫護醫院等級的差異，患者的實際病情狀況等，對人員入院看病之時的報銷起付標準進行嚴格管控，對低保與特困等比較特殊的家庭背景職工進行特殊化處理，以此逐漸從根本上減少小病大看情況的出現，令醫療保險基金的利用價值盡可能發揮出來。

4 結語

醫療保險金是人民群眾的“救命錢”，涉及民生，隨著參保人數的增加、人口老齡化等問題的出現，醫療保險金的使用體量不斷加大，因此基金的管理和監督尤為重要，我們要全面落實并嚴格執行國家出臺的相關政策，確保醫療保險金的使用安全，提高使用效果，嚴守為群眾服務的根本宗旨。