探討加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的對策

張嬌艷

河南省安陽市北關(guān)區(qū)醫(yī)療保障局 河南安陽 455000

醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾切身利益，是基本的民生工程。創(chuàng)建合理科學(xué)的社會保障制度可保證職工享受國家福利，有效緩解民眾經(jīng)濟(jì)壓力，同時提升民眾生活滿意度。由此可知，在社會保障體系中，醫(yī)療保險制度是十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。黨的十九屆五中全會將“民生福祉達(dá)到新水平”作為“十四五”時期經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展主要目標(biāo)之一，提出健全多層次社會保障體系的重大任務(wù)。“十四五”時期，提出醫(yī)療保障工作要適應(yīng)進(jìn)入新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的要求，以人民健康為中心，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的管理，更好地為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療公共服務(wù)。

1 醫(yī)療保險基金概述

我國的醫(yī)療保障制度基本實現(xiàn)全覆蓋，包括職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度等。其中醫(yī)療保險基金除包含個人繳費、還包括政府補(bǔ)貼、集體補(bǔ)助費用等，設(shè)立個人和統(tǒng)籌賬戶，方便群眾門診用藥、住院治療。近年來，事業(yè)單位、一部分企業(yè)還陸續(xù)增加了職工大病救助保險，由此可見，我國醫(yī)療保險體系正逐步完善。根據(jù)醫(yī)療基金使用監(jiān)督管理條例（國令第735號），醫(yī)療保險基金必須堅持以人民健康為中心，對人民的保障水平要和我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，并且確保合法、安全、公開、便民。

醫(yī)療保險基金的支付范圍由國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織確定，各省、自治區(qū)、直轄市按規(guī)定補(bǔ)充制定并執(zhí)行醫(yī)療保障金的支付項目和支付標(biāo)準(zhǔn)，并且向國務(wù)院備案。國家建立了一整套醫(yī)療保障體系來確保醫(yī)療保險基金的正常使用。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國家規(guī)定的管理制度管理資金運行并定期向社會公開醫(yī)療保險基金的收入、支出等情況。在住院報銷醫(yī)療費用及門診用藥時，需要在當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議單位，負(fù)責(zé)按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行住院及門診結(jié)算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督審核并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算住院及門診資金，并對其中違規(guī)部分進(jìn)行核減剔除。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度的執(zhí)行極大地方便了人民群眾，但也存在如何監(jiān)管的問題。加強(qiáng)資金管理，接受政府、社會各界的監(jiān)督，保障國家醫(yī)療保障體系的良性運行，才能最大限度地方便群眾、服務(wù)群眾[1]。

2 潛在的風(fēng)險

2.1 醫(yī)療保險環(huán)境風(fēng)險高

隨著時代不斷發(fā)展，我國人民的生活水平逐步提高，人們對高質(zhì)量的生活需求也變得越來越強(qiáng)烈，特別是對醫(yī)療保障的重視程度越來越高。醫(yī)療保障制度不夠完善，給醫(yī)療保險基金的管理和使用帶來了一定的風(fēng)險。

由于我國的人口老齡化問題越來越嚴(yán)重，老人數(shù)量的增多使我國近年的醫(yī)療支出費用不斷增長，進(jìn)而使醫(yī)療保險基金的隱性債務(wù)展現(xiàn)出來；在參保人員方面，由于醫(yī)療保障制度改革及推行完善過程中，參保人員存在僥幸心理，產(chǎn)生比如參保人員未按規(guī)定合理就醫(yī)，或是參保人員違規(guī)騙保的情況；在醫(yī)療保險基金的管理方面，隨著科技的進(jìn)步，監(jiān)管環(huán)境變得越來越復(fù)雜；同時存在部分工作人員對業(yè)務(wù)技能不熟練，對信息系統(tǒng)不熟悉等原因也為醫(yī)療保險基金的管理工作，造成一定的風(fēng)險。

2.2 醫(yī)保報銷系統(tǒng)需要開發(fā)完善

醫(yī)保報銷系統(tǒng)在經(jīng)過多次的開發(fā)和合并后，信息平臺的搭建還存在缺失。基層管理系統(tǒng)出現(xiàn)信息的合并、篩選操作復(fù)雜等情況，給日常管理帶來了困難，無形中提高了對操作人員的要求，使得一些基本服務(wù)必須依賴高水平人才，造成服務(wù)和信息滯后。信息管理不完善，是虛假結(jié)報現(xiàn)象發(fā)生的誘因之一，同時導(dǎo)致管理方面的缺失，監(jiān)管工作滯后，基層工作人員重復(fù)勞動，工作效率下降。由此可見，基層信息系統(tǒng)的建設(shè)確待加強(qiáng)[2]。

2.3 對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生管理難度大

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國家醫(yī)療保障制度實施及受益單位，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使得城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保險更加便利。但由于分布區(qū)域廣，醫(yī)保監(jiān)管資源有限，監(jiān)控技術(shù)手段落后等原因，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理并不到位。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生主要的工作是治病救人，而醫(yī)保要做的是規(guī)范醫(yī)生的診療行為，由于存在操作技術(shù)的差別，很難對醫(yī)生的診療方案作出客觀又準(zhǔn)確的評價，所以規(guī)范診療行為操作難度大。現(xiàn)在醫(yī)保基金中住院報銷比例較高，更是加大了監(jiān)管的難度。

2.4 基層醫(yī)保監(jiān)管人員水平參差不齊

由于基層的醫(yī)保監(jiān)管人員短缺，專業(yè)能力和素質(zhì)較差，醫(yī)保政策運用訓(xùn)練及業(yè)務(wù)培訓(xùn)是十分必要的。從事監(jiān)管工作，不僅要求牢記醫(yī)保政策，還要掌握專業(yè)的醫(yī)療知識，這樣隨時都可以對病例進(jìn)行有效分析。有些地方醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的人員屈指可數(shù)，給監(jiān)管工作帶來較大難度。基層醫(yī)療監(jiān)管不是一個簡單的工作，每天都在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、按制度規(guī)定處理問題，所以需要高素質(zhì)、高效率的員工。作為監(jiān)督者，需要加強(qiáng)自身修養(yǎng)、自我管理，將規(guī)范化的監(jiān)管執(zhí)行到位，將規(guī)章制度落實到位，才能提供合規(guī)服務(wù)[3]。

3 加強(qiáng)基本醫(yī)療保險金管理的對策

3.1 引入新方式，構(gòu)建社會監(jiān)管體制

構(gòu)建行政監(jiān)管、社會監(jiān)管、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制，對行業(yè)里不規(guī)范、不合理的行為進(jìn)行監(jiān)督管理并及時修正；發(fā)揮醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督、財政、審計、公安等部門監(jiān)管合作機(jī)制的作用，確保監(jiān)督工作良性有效開展。其次通過發(fā)揮績效考核的指揮棒作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為。2018年以來，在國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下，開展了三級公立醫(yī)院的績效考核，去年啟動了二級公立醫(yī)院績效考核。通過加大績效監(jiān)管的力度來促進(jìn)醫(yī)保基金的合理使用。

3.2 認(rèn)真貫徹落實上級的方針政策

去年3月發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，要制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序和處罰標(biāo)準(zhǔn)。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》提出，要強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)的配套辦法。國家醫(yī)療保障局堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅決貫徹落實黨中央、國務(wù)院的決策部署，會同司法部等相關(guān)部門聚焦醫(yī)療保障基金使用環(huán)節(jié)存在的突出問題，按照科學(xué)立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關(guān)部門、地方和專家意見，并向社會公開征求意見的基礎(chǔ)上，研究起草了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》。

2020年12月9日，國務(wù)院第117次常務(wù)會議審議通過了《條例》，李總理今年1月15日簽發(fā)了條例。這個條例將于今年5月1日起正式施行。條例昨天已經(jīng)全文公布，共五章50條，主要內(nèi)容包括：一是落實以人民健康為中心的要求，強(qiáng)化醫(yī)療保障服務(wù)。二是明確基金使用相關(guān)主體的職責(zé)，規(guī)范基金的使用。三是健全監(jiān)管體制，強(qiáng)化監(jiān)管措施。四是細(xì)化法律責(zé)任，加大懲戒力度。《條例》的頒布是醫(yī)療保障系統(tǒng)認(rèn)真貫徹習(xí)近平法治思想的一次具體行動，是近年來醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作成功經(jīng)驗的制度化提升，順應(yīng)了社會各界對盡快出臺《條例》的期盼和呼吁。

3.3 嚴(yán)格落實監(jiān)管制度、監(jiān)管要到位

把織密扎牢醫(yī)療保險基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范執(zhí)行各類手續(xù)的審核指標(biāo)，加大監(jiān)管力度，比如不定期抽查、定期全范圍檢查，有針對性地開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)大檢查等；嚴(yán)格把握定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，對不合規(guī)的情況要堅決處罰到位；加強(qiáng)監(jiān)管力度，確保醫(yī)療保險基金合規(guī)使用。

3.4 完善內(nèi)部制度，提升監(jiān)管水平

建立培訓(xùn)機(jī)制，對工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提升綜合素質(zhì)和專業(yè)技能，進(jìn)而提升工作水平。不斷完善醫(yī)療保障監(jiān)督管理制度，甄選人員組建專業(yè)監(jiān)督管理隊伍，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，對違規(guī)行為及時上報，建立資金使用預(yù)警機(jī)制。同時加強(qiáng)對監(jiān)管人員的內(nèi)部監(jiān)督，杜絕監(jiān)管中存在的違法問題。完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，運用科技手段比如建立信息化的監(jiān)管系統(tǒng)，合理用藥監(jiān)管系統(tǒng)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)等。增強(qiáng)監(jiān)管的有效性、及時性，擴(kuò)大及時監(jiān)管的覆蓋面。

3.5 提升醫(yī)療保險基金利用率

從企業(yè)角度而言，依照地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況以及職工的個人情況，對個人醫(yī)療保險費用的繳納比例進(jìn)行科學(xué)合理調(diào)節(jié)。首先，企業(yè)需依照職工連續(xù)繳納年限，適當(dāng)性提升保險基金劃入個人賬戶的比例，適當(dāng)放寬醫(yī)療保險金的具體使用范圍，將職工享受醫(yī)療保險福利的公平性、職工在日常生活中對醫(yī)療保險基金的使用效率最大程度提升起來。其次，依照本地實際經(jīng)濟(jì)狀況生活成本，合理調(diào)整職工醫(yī)療保險費用的繳納比例，適當(dāng)減輕職工的生活壓力，逐步平衡職工在醫(yī)療保險金使用過程中所出現(xiàn)的過額等方面的問題。再其次，增強(qiáng)有關(guān)企業(yè)退休人員享受醫(yī)療保險服務(wù)的相關(guān)整體監(jiān)督利率度，在具體使用過程中，對退休人員享受醫(yī)療保險福利的資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核，盡可能降低出現(xiàn)資金浪費現(xiàn)象的概率。最后，醫(yī)護(hù)醫(yī)院等級的差異，患者的實際病情狀況等，對人員入院看病之時的報銷起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格管控，對低保與特困等比較特殊的家庭背景職工進(jìn)行特殊化處理，以此逐漸從根本上減少小病大看情況的出現(xiàn)，令醫(yī)療保險基金的利用價值盡可能發(fā)揮出來。

4 結(jié)語

醫(yī)療保險金是人民群眾的“救命錢”，涉及民生，隨著參保人數(shù)的增加、人口老齡化等問題的出現(xiàn)，醫(yī)療保險金的使用體量不斷加大，因此基金的管理和監(jiān)督尤為重要，我們要全面落實并嚴(yán)格執(zhí)行國家出臺的相關(guān)政策，確保醫(yī)療保險金的使用安全，提高使用效果，嚴(yán)守為群眾服務(wù)的根本宗旨。