DRGs 對醫院運營管理影響探析

張計美

(山東省日照市人民醫院，山東 日照 276800）

1 中國特色DRGs 正式開啟的政策背景

習近平總書記在全國衛生與健康大會上指出：要健全醫保支付機制，健全利益調控機制，引導群眾有序就診，讓醫院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理收治和轉診患者，激發醫療機構規范行為，控制成本的內生動力。全國參保人數達13 億以上，人口覆蓋率超過95%，人口老齡化及醫藥科技進步帶來醫療費用增長加速，國際上普遍認同DRGs 是用于衡量醫療服務質量效率的重要工具，為增加群眾對健康服務的獲得感和幸福感，中國特色DRGs 開啟，2006 年發軔于北京，各地DRGs 群雄爭霸，2018 年3 月國家醫保局正式成立，集采購、支付、定價權于一身，2019 年6 月，《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫保發〔2019〕34 號）公布30 個試點城市名單，2020 年模擬運行，并且在2021 年啟動實際付費。2019 年10 月《關于印發疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點技術規范和分組方案的通知》（醫保辦〔2019〕36 號）公布，至此CHSDRGs 一統天下，DRGs 已漸次演變為自上而下的國家戰略。

2 DRGs 的概念及相關原理

2.1 DRGs 的概念及設計目標

DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關分組”，即根據疾病診斷、治療方式、合并癥、并發癥、年齡、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。適用于危、急、重性住院病例。前身是單病種付費，是病種付費的最高形式，利用大數據統計原理，從疾病及其他約束條件下的費用特征出發，將臨床診療過程相似和資源消耗相似的病例歸為一組。醫保DRGs 付費設計目標是醫?；既焦糙A，對醫保來說可以使基金不超支，使用更高效，管理更精準；對醫院來說診療更規范，支出得補償，技術得發展；對患者來說，可以得到高質量服務，也可以減輕負擔，結算更便捷。

2.2 DRGs 付費機制原理

DRGs 付費機制將按項目付費的傳統方式，改變為“醫院盈收＝DRGs 支付標準－病人一次住院診療成本”。支付規則發生變化后，將推動行業管理者、醫療服務供應者等多方的行為調整。假設某DRGs 細分組的支付標準是10 000 元，患者自費比例為40%。如果醫院實際花費8 000 元，患者自付3 200 元，醫保補償6 800 元，則醫院結余2 000 元；如果醫院實際花費12 000 元，除去患者和醫保承擔10000 元后，醫院虧損2000 元。

3 DRGs 支付方式對醫院運營管理影響

3.1 對醫院管理整體帶來的挑戰

在DRGs 付費模式下，首先，醫院領導需要高度重視，在發展方向上制定結合經營效益的學科發展策略，在經營策略上關注產業發展與醫保外需求的釋放，在管理體系上賦能科室運營，推動專病管理，在績效評價上，探索適應預付方式的績效改革思路；其次，醫保、醫療、信息、財務等科室需要職責明確，醫保辦在臨床路徑推行、病例結構調整和醫療安全與醫療質量方面面臨大的挑戰，財務科學習及執行醫保結算規定，從關注項目到關注病組與資金撥付，為各級管理者提供管理數據作為決策依據，績效辦需重點考慮“工作量＋醫保管控＋成本管控”下的績效體系建立及模擬測試，信息中心需打通院內數據傳輸通道與上報數據接口，保障信息傳輸準確，病案室需要考慮病案首頁質量是否合格等因素；最后，各個臨床科室實行科室主任負責制，加強科室助理和護士的作用，配合病案室確認病案中出現的問題，不斷完善臨床路徑。

3.2 醫院成本意識轉換帶來的挑戰

目前公立醫院整體上都按照責任會計思想，建立了成本中心和利潤中心，建立了院科兩級核算體系。但由于成本核算基礎薄弱，觀念上也存在誤區，仍將成本管理局限于傳統的“節約一度電、節約一噸水”的思維下，成本管理偏重于事后的反饋，缺乏對事前、事中成本的有效控制。加之醫療管理本身的復雜性等原因，現有的成本信息還無法應用于成本預測、成本決策等管理活動中，更無法幫助醫院在當前競爭的環境中利用成本信息進行戰略選擇。醫院直面控費壓力，成本成為盈虧關鍵，醫院現在進入了重視成本，重視成本核算，重視按照病種控制成本的時代。

3.3 臨床路徑質量控制帶來的影響

臨床路徑質量對醫院運營影響重大，對同一個病種，如果臨床路徑質量不一樣，可能帶來不同的結果。臨床路徑不規范影響DRGs 的分組順序，分組不準確，運行結果也不對，費用和資源消耗的準確性都會受到很大影響，在保障醫療質量的前提下，高質量的規范的臨床路徑，測算出的數據是準確的，反之數據不準確，對科室以及醫院都影響重大，產生的結果將會偏離預期，也影響醫保價格的制定。

4 DRGs 付費模式下醫院運營管理新思路

4.1 病案首頁質控體系建設

推行DRGs 的首要工作是對病案首頁質控體系的建設。第一，要統一標準。ICD 編碼升級需要提供新舊版，本編碼字典映射關系表，完成字典升級，并對轉換前后數據進行對照分析。第二，建立制度流程。住院病案首頁數據填寫與質量評估標準、病案首頁質量控制指標體系，編寫病案首頁督導檢查工作手冊，建立首頁數據質量管理與控制工作機制。第三，宣講培訓。主要有新版ICD 編碼的應用培訓，基于DRGs 應用的ICD 編碼使用培訓，住院病案首頁數據填報培訓，DRGs 分組原理培訓。第四，督導檢查，系統審核與人工抽查相結合，通過系統打分、績效評價等手段，借助PDCA 持續改進，使數據可以滿足衛健委及醫保的數據門檻要求。

4.2 構建醫院成本管理體系

準確的成本核算是成本管理的基礎，也是醫院與醫保議價的主要依據。DRGs 一頭連接醫療服務，一頭連接資源消耗，不僅實現了醫療服務產出的標準化，也成為醫療機構業財融合的重要橋梁。構建醫院成本管理體系，首先，事前強化成本預算，通過成本預算，明確成本管理目標，借助預算的管控力度，強化成本控制的力度。其次，事中強調過程管控，以疾病為導向優化流程，縮短平均住院天數，控制藥品、耗材的不合理使用。最后，事后強調績效考核，形成成本責任制度，將成本管控指標納入績效考核，借助績效形成管理抓手。通過財務與業務融合，使成本管理充分結合臨床過程，在診療過程中為臨床科室提供成本管理服務，達到管理與臨床結合，充分尊重臨床差異，針對不同的臨床科室，制定不同的成本控制目標和策略?；贒RGs 構建事前定標、事中控制、事后追溯的閉環運營管理體系，提高醫院運營管理能力。

4.3 基于資源消耗的臨床路徑優化

第一，臨床專家制定路徑，需要臨床專家參照國家或行業標準，同時結合自身臨床特點制定標準臨床路徑；第二，準確測算路徑的成本和效益，路徑掛接資源消耗，根據不同支付情況，不同路徑消耗資源不同，需要準確測算出不同路徑下的成本和效益；第三，監控路徑的運行，時刻監控醫療效果，監控成本和效益；第四，根據監控結果對路徑定期分析，包括醫療效果分析和醫院成本效益分析，形成分析報告，根據分析報告考慮下一步改進措施。

5 結語

醫院在運營過程中會遇到各種問題，要想快速適應DRGs支付方式的變化，為支付方式改革提供便利，領導需要高度重視，提前布局，從項目開始啟動，到前期數據準備、軟件上線，直到最后科室DRGs 運營分析，醫院要成立專門領導小組，整個運營過程必須持續培訓，對于不同科室運營差異需要組織專家討論分析。醫院內部需要不斷自查自糾，不斷壓縮不合理的成本，提升醫院效益，醫院合理的訴求要及時向管理部門反映，爭取維護醫院的利益。如果醫保返回結果醫院是盈余的，醫院可以對盈余科室進行績效獎勵，如果是虧損的，醫院需要針對虧損原因與醫保部門展開談判，如果是科室不合理用藥等臨床路徑不規范導致的，需要責令相關部門和科室進行整改，確保臨床路徑規范，制止不合理用藥，制定績效處罰規定。其中醫療質量是根本，也是成本控制的關鍵，亦是績效考核的方向。