信用建設(shè)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的作用

汪東霞

（泰安市醫(yī)療保險事業(yè)處，山東 泰安 271000）

0 引言

醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）事關(guān)人民群眾的切身利益，是人民群眾的“救命錢”，針對當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管存在的問題，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2020］20 號）文件在推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革中提出“建立信用管理制度”。要求建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報告制度，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。各級醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該聚力攻堅“醫(yī)保誠信體系”建設(shè)這一課題，探索建立以信用為基礎(chǔ)的醫(yī)保基金新型監(jiān)管體系，不斷提升監(jiān)管水平，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

1 信用建設(shè)的意義

加強(qiáng)醫(yī)保信用建設(shè)是促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，實現(xiàn)自我約束、不斷完善工作機(jī)制的重要保證，有助于促進(jìn)參保人員強(qiáng)化個人誠信意識，自覺遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，從而形成行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新模式。

2 信用建設(shè)的內(nèi)容

2.1 建立醫(yī)保基金信用監(jiān)管體系建設(shè)制度

為推進(jìn)社會保險領(lǐng)域信用體系建設(shè)，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行，切實維護(hù)用人單位和參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立完善守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒制度加快推進(jìn)社會誠信建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2016］33 號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)［2020］20 號）等有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理、醫(yī)保醫(yī)師信用檔案管理辦法、失信人員聯(lián)合懲戒管理辦法、違規(guī)行為即時處理辦法等制度措施，建立起對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、基本醫(yī)療保險參保人員、醫(yī)保醫(yī)師“三位一體”的全方位監(jiān)管體系制定，為誠信建設(shè)建章立制。

2.2 明確建立基金監(jiān)管信用體系主體

基金監(jiān)管的信用主體主要是參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師等。

2.3 明確建立基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)的依據(jù)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價的依據(jù)是落實醫(yī)療保險政策法規(guī)及履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況。

2.4 建立基金監(jiān)管信用評價指標(biāo)體系

針對不同信用主體制定考評指標(biāo)。①對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按不同類別和級別分別確定評價內(nèi)容和指標(biāo)，主要是從落實醫(yī)療保險政策法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況來建立信用評價指標(biāo)，包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理及社會監(jiān)督等方面來考核；②對參保人員主要從是否守信、是否遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定來制定信用評價指標(biāo)；③對醫(yī)保醫(yī)師主要從是否執(zhí)行國家醫(yī)療保險政策，是否合理檢查、合理用藥、合理治療等方面重點(diǎn)制定信用評價指標(biāo)。通過制定完備、科學(xué)的信用評價指標(biāo)，既讓醫(yī)保監(jiān)管對象對規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為“心中有數(shù)”，做到底線不敢觸碰、不能觸碰，又讓醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)管有章可循，有規(guī)可依。

3 落實信用建設(shè)的保障措施

3.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確信用建設(shè)職責(zé)

維護(hù)醫(yī)保基金安全，推動基金監(jiān)管信用建設(shè)，建立由政府主導(dǎo)，發(fā)展改革、公安、司法行政、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)保、稅務(wù)、藥監(jiān)等部門參與的聯(lián)合分工協(xié)同機(jī)制，堅持改革創(chuàng)新，不斷提升基金監(jiān)管能力。

3.2 加強(qiáng)專題培訓(xùn)，明確信用考核的標(biāo)準(zhǔn)

通過專題培訓(xùn)、集中學(xué)習(xí)、研究討論等不同的方式引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)師、藥師等人員掌握醫(yī)療保險政策，熟知考核指標(biāo)，明確醫(yī)療服務(wù)“行為標(biāo)尺”，將信用考核工作內(nèi)化于心、外化于行。通過發(fā)微信、電視廣告等方式，利用參保人員的碎片化時間使基本醫(yī)療保險政策深入人心。

3.3 加強(qiáng)宣傳，營造誠信建設(shè)的濃厚氛圍

充分利用廣播電視、微信公眾號、政府網(wǎng)站、經(jīng)辦大廳、宣傳欄等渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策及信用誠信考核規(guī)定，提升人民群眾維護(hù)醫(yī)保基金安全的社會參與度，自覺接受社會監(jiān)督。在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)營服務(wù)場所LED 電子屏滾動宣傳、張貼宣傳漫畫等形式廣泛宣傳信用考核規(guī)定，提升醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員守法合規(guī)的意識，營造維護(hù)醫(yī)保基金安全的濃厚氛圍，為開展信用建設(shè)奠定思想基礎(chǔ)。

3.4 建立協(xié)同機(jī)制，為信用建設(shè)“保駕護(hù)航”

為了改變過去對醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱、手段單一、專業(yè)性不強(qiáng)、效率低下等問題，從縱向、橫向方面建立長效監(jiān)管機(jī)制，確保各項誠信考核指標(biāo)真正落到實處。可以建立以下機(jī)制：一是成立縱向聯(lián)動機(jī)制，成立醫(yī)保基金監(jiān)管工作領(lǐng)導(dǎo)小組，組建打擊欺詐騙保稽查、稽核專業(yè)隊伍，不斷提升稽查的頻度和力度；二是建立橫向聯(lián)動機(jī)制，由政府部門分管醫(yī)保的領(lǐng)導(dǎo)人為召集人，醫(yī)保機(jī)構(gòu)為牽頭單位，發(fā)展改革、公安、司法行政、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、醫(yī)保、稅務(wù)、藥監(jiān)等成員單位分工負(fù)責(zé)人為成員的基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，明確成員單位工作職責(zé)，定期召開聯(lián)動執(zhí)法會議，聽取匯報，研究出現(xiàn)的問題，將欺詐違法信息納入單位和個人的誠信記錄，做到各成員單位信息共享，實現(xiàn)多部門聯(lián)合懲戒機(jī)制。

4 強(qiáng)化信用考核結(jié)果應(yīng)用

以前，對違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為只是一罰了之，起到的威懾力不足，發(fā)力不持久，效果不明顯，將日常稽查、稽核的情況充分運(yùn)用到對違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等信用主體的信用評估中去，既能讓違規(guī)的信用主體受到懲戒，及時發(fā)現(xiàn)錯誤改正錯誤，又能讓其他信用主體引以為戒、舉一反三，激發(fā)各信用主體加強(qiáng)行業(yè)自律。

4.1 建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動態(tài)管理機(jī)制

建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級管理制度。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主要是按不同類別和級別分別確定評價內(nèi)容和指標(biāo)并納入履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的考核，依據(jù)考核情況，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為守信（AAA 級）、基本守信（AA 級）、一般失信（A 級）、嚴(yán)重失信（無級別）四個等級，并實施相應(yīng)的管理措施。

4.2 實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級激勵制度

對評定為守信（AAA 級）以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可采取提高預(yù)付比例、適當(dāng)提高總額預(yù)付分配標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)先結(jié)算、簡化費(fèi)用審核與結(jié)算程序等相應(yīng)的激勵措施，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)自我管理、自我約束。對無級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其作為重點(diǎn)檢查對象，采取定期和不定期抽查方式，加大抽查比例或進(jìn)行普查，提高預(yù)留質(zhì)量保證金的比例。各醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加大監(jiān)督檢查力度，不斷完善各項管理措施，并應(yīng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理有關(guān)信息定期向社會公布。

4.3 加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督管理

（1）建立醫(yī)保醫(yī)師信息及信用檔案數(shù)據(jù)庫。醫(yī)保機(jī)構(gòu)整理匯總醫(yī)保醫(yī)師信息，導(dǎo)入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，形成醫(yī)保醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要建立醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)信用檔案數(shù)據(jù)庫，對醫(yī)保醫(yī)師履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和獎懲、扣分情況，記入其信用檔案，作為評先樹優(yōu)、職稱評聘以及終止或續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。

（2）實行醫(yī)保醫(yī)師積分制管理辦法。對醫(yī)保醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的行為實行積分制管理，合理制定醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)扣分項目及分?jǐn)?shù)。

（3）加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師考核獎懲。對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師給予通報表彰，優(yōu)先評聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對獲得表彰及為醫(yī)療保險工作作出突出貢獻(xiàn)的醫(yī)保醫(yī)師，在下一年度酌情增加初始積分。對違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師做出誡勉談話、暫停醫(yī)保醫(yī)師資格、取消其醫(yī)保醫(yī)師資格的懲罰。醫(yī)保醫(yī)師被暫停或取消資格期間，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。

（4）將醫(yī)保醫(yī)師納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。將醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和分級管理，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理醫(yī)保醫(yī)師中的責(zé)任，并將考核結(jié)果與統(tǒng)籌保證金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級評定掛鉤。

4.4 加強(qiáng)對失信參保人員的管理

對失信參保人員，視情節(jié)采取以下措施：①下達(dá)書面告知書；②在醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)內(nèi)加注標(biāo)識，實施重點(diǎn)監(jiān)管；③將失信記錄與其他誠信管理系統(tǒng)共享；④變更失信人員住院、門診統(tǒng)籌結(jié)算方式。建立醫(yī)療保險失信人員重點(diǎn)稽核長效機(jī)制，切實堵塞醫(yī)療費(fèi)用報銷環(huán)節(jié)漏洞，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

5 結(jié)語

加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)，是貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，以及《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019 年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)［2019］14 號）要求，創(chuàng)新監(jiān)管方式，提示監(jiān)管效能的重要決策，各級醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合本地實際，推動醫(yī)保基金監(jiān)管工作取得新突破。