原發(fā)性腸套疊的治療經(jīng)驗總結(jié)

王序杰 楊志敏山東省威海市中心醫(yī)院胃腸外科 64400；山東省威海市中心醫(yī)院兒科 64400

腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一，其發(fā)病原因尚不明確，以原發(fā)性的多見，繼發(fā)性的發(fā)生率較低［1］。隨著人民生活水平的提高，小兒發(fā)生不適后往往能及時到醫(yī)院就診，腸套疊可以及早被發(fā)現(xiàn)；近年來發(fā)現(xiàn)相當多的腸套疊不需要空氣灌腸等整復手段即可恢復。現(xiàn)選取威海市中心醫(yī)院1年（2018年9月1日至2019年8月31日）住院的腸套疊患兒臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過等資料進行討論分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月1日至2019年8月31日于威海市中心醫(yī)院住院的腸套疊患兒共181例，均通過B超檢查確診。根據(jù)B超下腸套疊包塊大小分組，小包塊（長徑、短徑、長度均≤2.0 cm）（圖1）49例（27.07%），大包塊（長徑、短徑或長度＞2.0 cm）（圖2）111例（61.33%），21例（11.60%）患兒沒有收集到入院前測量數(shù)據(jù)不能明確為大包塊或小包塊，17例（9.39%）為多發(fā)性腸套疊。其中男93例，女88例；年齡范圍為6個月～12歲，年齡（3.17±1.83）歲；發(fā)病時間范圍為0.5 h～4 d，發(fā)病時間8（3，24）h；臨床癥狀包括：腹痛123例，嘔吐119例，哭鬧12例，便血2例，腹瀉12例，發(fā)熱8例；伴發(fā)其他疾病：皰疹性咽峽炎2例，腸系膜淋巴結(jié)炎4例，胃腸功能紊亂5例，急性上呼吸道感染10例，急性支氣管炎2例，胃腸型感冒4例，化膿性扁桃體炎1例。患兒家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

圖1 B超下腸套疊小包塊（A為橫切面呈“同心圓”征，B為縱切面呈“套筒”征）

圖2 B超下腸套疊大包塊（A為橫切面呈“同心圓”征，B為縱切面呈“套筒”征）

1.2 方法 所有患兒住院后先給予110 ml灌腸液（康力迪醫(yī)療用品有限公司的灌腸器，生產(chǎn)批號N200626）灌腸3次，部分患兒復查B超顯示腸套疊整復，部分患兒通過空氣灌腸獲得整復。通過比較腸套疊包塊的大小、腸套疊整復方法與效果的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腸套疊治療的新經(jīng)驗。

2 結(jié) 果

本研究共收集181例腸套疊患兒，B超及空氣灌腸未發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性病變，175例確定通過非手術(shù)治療整復，有6例患兒在威海市中心醫(yī)院未整復，轉(zhuǎn)入婦女兒童專科醫(yī)院治療。灌腸液灌腸后復查B超腸套疊消失的76例，仍存在套疊的36例，灌腸液灌腸后未復查B超的69例；空氣灌腸共整復99例。6例未整復患兒：灌腸液灌腸后未整復1例，空氣灌腸未整復5例。小包塊組灌腸液灌腸后整復63.27%（31/49），大包塊組灌腸液灌腸后整復34.23%（38/111），缺少整復前套疊大小數(shù)據(jù)的灌腸液灌腸后整復33.33%（7/21）。多發(fā)性腸套疊灌腸液灌腸后整復35.29%（6/17），空氣灌腸整復64.71%（11/17），見表1。所有患兒住院（2.67±1.65）d，住院期間發(fā)生再套疊19例，復套率10.50%，其中大包塊組11例，這11例中2例是灌腸液灌腸即整復后發(fā)生再套疊，9例是空氣灌腸整復后發(fā)生再套疊，其中有2例再次空氣灌腸未整復，轉(zhuǎn)婦女兒童專科醫(yī)院繼續(xù)治療；小包塊組有5例在住院期間發(fā)生再套疊，其中1例是灌腸液灌腸即整復后再套疊，4例是空氣灌腸整復后發(fā)生再套疊；另有3例因資料缺失不能歸類是大包塊還是小包塊，其中1例是灌腸液灌腸即整復后發(fā)生再套疊，2例是空氣灌腸整復后發(fā)生再套疊。出院1周內(nèi)腸套疊復發(fā)的有3例，1例患兒2次住院套疊都是大包塊，均通過灌腸液灌腸即將腸套疊整復；1例患兒2次住院套疊都是大包塊，均通過空氣灌腸整復；1例患兒第1次住院套疊是小包塊，通過灌腸液灌腸整復；第2次住院套疊是大包塊，灌腸液灌腸后未復查B超，行空氣灌腸將腸套疊整復。

表1 181例腸套疊患兒治療效果[例（%）]

3 討 論

腸套疊是指某段腸管及其相應系膜進入臨近腸腔內(nèi)導致腸梗阻［2］。原發(fā)性腸套疊是一段腸管在無明顯器質(zhì)性原因下套入另一段腸腔內(nèi)，是小兒最常見腸套疊類型［3］，是小兒外科急腹癥中最常見的疾病之一［1］。回盲部為小兒原發(fā)性腸套疊主要的啟動部位，與該部位病理形態(tài)變化有關(guān)［4-7］。本研究中住院腸套疊患兒通過B超或空氣灌腸均未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性病變存在，且有175例（96.69%）通過非手術(shù)治療整復。威海市中心醫(yī)院是我們區(qū)（縣級）主要的腸套疊治療醫(yī)院，收集了威海市中心醫(yī)院1年內(nèi)入院的腸套疊患兒，只有6例轉(zhuǎn)院至婦女兒童專科醫(yī)院（其他區(qū)）治療，其余病例均通過非手術(shù)整復，患兒癥狀體征都比較輕，分析原因，一方面可能有部分重癥患兒未住威海市中心醫(yī)院；另一方面我們地區(qū)兒童腸套疊就診及時，發(fā)病時間（18.6±24.6）h。6例患兒缺少后期診療資料而無法評估，其余175例患兒考慮為原發(fā)性腸套疊，隨訪發(fā)現(xiàn)這些腸套疊整復后患兒未因再次腸套疊而需手術(shù)治療，因此推論該研究的患兒絕大多數(shù)為原發(fā)性腸套疊。

腸套疊的常見癥狀及體征有腹痛、便血、腹部捫及包塊，部分患兒描述不出腹痛癥狀，而表現(xiàn)為哭鬧不安。本研究中患兒的主要癥狀是腹痛，共123例，占67.96%，哭鬧12例，占6.63%。根據(jù)癥狀體征擬診斷腸套疊，還需要輔助檢查來發(fā)現(xiàn)腸套疊而確診。鋇灌腸、空氣灌腸可以發(fā)現(xiàn)腸套疊并進行整復，但對患兒刺激較大。B超對患兒刺激小，無放射性，也可以發(fā)現(xiàn)腸套疊，橫切面呈同心圓或靶環(huán)征，縱切面呈套筒征或假腎征，其靈敏度和特異度均能達到95%以上［2，8-9］。因此B超可作為腸套疊存在與否的首要檢查手段。本研究中患兒均是通過B超確診的腸套疊。

腸套疊通常的治療方法有鋇灌腸、空氣灌腸、B超下水壓治療［10-11］及手術(shù)治療。鋇灌腸會殘留鋇劑，現(xiàn)在已經(jīng)比較少應用。B超下水壓治療污染檢查床嚴重，臨床也較少應用［1］。對于原發(fā)性腸套疊，空氣灌腸成功率高，是最常用的檢查治療手段，澳大利亞曾報道成功率為80%［12］，我國曾報道成功率為90%左右［1］。手術(shù)是針對病情較重、反復套疊及繼發(fā)性腸套疊常用的治療手段，也是空氣灌腸失敗后的最后選擇。腹腔鏡手術(shù)也可作為小兒腸套疊安全有效的治療方法［13］。隨著臨床應用的開展，B超現(xiàn)在已經(jīng)成為腸套疊最常用且有效的檢查手段［14］，不但可以明確診斷，還可以測量腸套疊的大小、個數(shù)和腹腔滲出、套疊腸管血運情況［15-16］。朱再生等［17］研究表明B超檢查排除腸套疊的患兒可不必進行空氣灌腸。在我們的臨床工作中，空氣灌腸前要通過灌腸液來清潔腸道，不少腸套疊患兒經(jīng)過灌腸液灌腸后行空氣灌腸發(fā)現(xiàn)腸套疊已經(jīng)消失，因此我們在灌腸液灌腸后經(jīng)常復查B超。在本研究中，腸套疊包塊小的（≤2 cm）經(jīng)灌腸液灌腸有63.27%得到整復，腸套疊包塊大的（＞2 cm）經(jīng)灌腸液灌腸也出現(xiàn)34.23%的整復，且只行灌腸液灌腸未行空氣灌腸，腸套疊整復后再套疊概率并未增加。因此，經(jīng)過少量灌腸液灌腸，大部分原發(fā)性腸套疊可自行整復，且復套率也不高，特別是小包塊的腸套疊。這樣可避免一些不必要的空氣灌腸，值得臨床推廣研究。

按照解剖部位腸套疊分為小腸套疊、結(jié)腸套疊、回結(jié)腸套疊，多數(shù)為回腸結(jié)腸型套疊，小腸套疊少見，有研究顯示其占全部腸套疊的10%以下［18］。1840年Goldman和Elman［19］首次報道了腸套疊患兒在檢查過程中套疊部位自行消失的現(xiàn)象，隨著報道的增加，將腸套疊分為暫時性腸套疊和持續(xù)性腸套疊。Kornecki等［20］研究表明暫時性腸套疊約占所有腸套疊的17%。李俊峰等［21］研究顯示小兒暫時性腸套疊臨床不典型，以嘔吐或陣發(fā)性腹痛為主要表現(xiàn)，主要為小腸套疊，可采取觀察保守治療，無需灌腸整復或手術(shù)治療。暫時性小腸套疊主要靠超聲影像診斷，Kim［22］提出其典型超聲表現(xiàn)為：外圓直徑小（＜2.5 cm）、套疊長度短（＜3 cm）、腸壁不規(guī)則蠕動、無病理性先驅(qū)物。我們的腸套疊超聲檢查時未能按照Kim的上述標準報告，套疊長度不一定都記錄，腸壁蠕動情況都沒有記錄。通過1年腸套疊病例的觀察，只有部分患兒做超聲監(jiān)測，未行空氣灌腸，腸套疊的自復率已達到了41.99%，遠遠超過暫時性腸套疊17%的發(fā)生率。其原因應當為灌腸液灌腸的作用，我們用的灌腸液為110 ml的灌腸液，灌腸3次，用量少，遠低于B超下水壓治療所用的灌腸液，對患兒的不良刺激小、安全；說明少量的灌腸液灌腸可以促進腸套疊的自復，特別對小包塊的腸套疊；小包塊型的腸套疊大部分應當為暫時性小腸套疊。

綜上所述，灌腸液灌腸為空氣灌腸的必需步驟，通過灌腸液灌腸部分原發(fā)性腸套疊即可獲得整復，是安全的，尤其對腸套疊最大徑、長度均≤2.0 cm的套疊成功率更高。因此針對包塊小的原發(fā)性腸套疊，若癥狀比較輕，可選擇超聲監(jiān)測，必要時給予少量灌腸液灌腸促進腸套疊自復，大部分患兒可以免于行空氣灌腸；若仍有腸套疊，可繼續(xù)行空氣灌腸或B超監(jiān)測下水壓灌腸。這樣，很多腸套疊患兒可以極大獲益。我們可以進一步加強對原發(fā)性腸套疊的超聲診斷，明確暫時性小腸套疊，根據(jù)情況給予超聲監(jiān)測、灌腸液促進自復、空氣灌腸或B超監(jiān)測下水壓灌腸等治療。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。