通督調神針法聯(lián)合專項吞咽功能訓練對中風后吞咽困難患者的效果分析

王春霞 程顯芹 馬海萍 王燕山東省海陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 6500；山東省海陽市人民醫(yī)院護理部 6500；山東省海陽市人民醫(yī)院普外二科 6500；山東省海陽市人民醫(yī)院綜合內(nèi)科6500

吞咽困難為中風后常見并發(fā)癥，具有較高發(fā)病率，約占中風后并發(fā)癥的30%～40%，表現(xiàn)為咀嚼費力、吞咽困難、飲水嗆咳等，嚴重影響患者日常生活［1］。臨床多采用專項吞咽功能訓練實施康復治療，為一種有效的物理療法，可一定程度改善患者的吞咽功能，但其療程較長，功能恢復比較緩慢［2］。通督調神針法根據(jù)“病變在腦，首取督脈”為理論指導，具有開竅調神、補益腦髓之效，故選其治療。研究絡痹阻不通、血瘀氣滯、風痰上擾、氣血上逆、風邪入侵導致神明失養(yǎng)、清竅蒙蔽。中風后吞咽困難與腦損傷后神經(jīng)功能損傷及神經(jīng)元凋亡有關，神經(jīng)生長因子（never growth factor，NGF）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）均為神經(jīng)營養(yǎng)因子，具有保護神經(jīng)元、促使神經(jīng)功能恢復等作用［3］。基于此，本研究將通督調神針法、專項吞咽功能訓練聯(lián)合治療中風后吞咽困難患者，從多方面探究其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)海陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。前瞻性選取2018年10月至2020年10月海陽市人民醫(yī)院收治的120例中風后吞咽困難患者，依照隨機抽簽法分為常規(guī)組和聯(lián)合組，各60例。常規(guī)組男34例，女26例，年齡范圍為50～74歲，年齡（60.83±5.23）歲；吞咽困難病程范圍為6～30 d，病程（19.20±4.06）d；體質量指數(shù)范圍為18.30～26.00 kg/m2，體質量指數(shù)（22.18±1.41）kg/m2。聯(lián)合組男32例，女28例，年齡范圍為51～73歲，年齡（61.63±4.96）歲；吞咽困難病程范圍為7～28 d，病程（18.45±3.98）d；體質量指數(shù)范圍為18.4～25.8 kg/m2，體質量指數(shù)（22.26±1.48）kg/m2。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），均衡可比。

1.2 選取標準（1）納入標準：均符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］中“喉痹”診斷標準；均為中風后引發(fā)的吞咽困難；知情本研究，簽署同意書。（2）排除標準：合并重要器官功能障礙；凝血功能障礙；精神異常、認知功能障礙；免疫系統(tǒng)疾病；伴惡性腫瘤。

1.3 方法 所有患者入院后均完善常規(guī)檢查，實施常規(guī)治療、干預，如指導患者休息及基礎疾病治療等。

1.3.1 常規(guī)組 采用專項吞咽功能訓練治療，包括舌肌鍛煉、頰肌鍛煉、咽喉肌鍛煉3項。舌肌鍛煉：患者使勁將舌頭伸出再回縮，伸出舌頭時將舌尖使用壓舌板壓住，舌頭左右移動，與壓舌板抗力，重復進行4個節(jié)拍。頰肌鍛煉：盡量將嘴巴張大，再放松，下頜左右移動，再閉嘴鼓腮，將空氣快速擠向雙側頰肌，重復進行4個節(jié)拍。咽喉肌鍛煉：經(jīng)鼻咽深吸氣，閉氣約25 s，再緩慢呼氣，注意吸氣后閉氣，再喊“啊”音，然后用力咳嗽，重復進行4個節(jié)拍。每天1次，每次30 min，治療4周。

1.3.2 聯(lián)合組 采用通督調神針法聯(lián)合專項吞咽功能訓練治療，專項吞咽功能訓練同常規(guī)組，通督調神針法選風府、神道、水溝、大椎、神庭、百會，選取穴位處常規(guī)消毒，采用一次性針灸針直刺風府、神道、大椎15～20 mm，水溝穴以斜向鼻中隔針刺，采用提插手法，患者流淚為度；神庭、百會采取向后平刺15～20 mm，高頻捻轉約30 s，以存在酸脹感為度，再邊捻邊提緩慢出針。每天1次，每周治療5次，治療4周。

1.4 療效評估標準 顯效：吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀消失，洼田飲水試驗為Ⅰ級；有效：吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀均明顯改善，洼田飲水試驗為Ⅱ級；無效：吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀改善不明顯或加重，洼田飲水試驗仍為Ⅲ～Ⅴ級。將顯效、有效計入總有效。

1.5 觀察指標（1）療效。（2）比較兩組治療前后洼田飲水試驗評分、吞咽障礙特異性生活質量量表（Swallowing Disorder Patients Quality of Life Scale，SWAL-QOL）評分。洼田飲水試驗評分：按照等級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級分別計0分、2分、4分、6分、8分，分值越高，表明吞咽功能越差；SWAL-QOL包括飲食恐懼、吞咽負擔、食物選擇、進食時間、語言交流、心理健康、進食意愿、社會功能、疲憊、吞咽癥狀頻率、睡眠等方面，分值為55～220分，得分越低，生活質量越 差［5］。（3）比 較 兩 組 治 療 前 后 表 面 肌 電 圖（surface electromyography，sEMG）指標，包括平均振幅值（average amplitude value，AEMG）、持續(xù)時間，采用Alpine Biomed公司生成的全功能肌電誘發(fā)電位儀（Keypoint）檢測舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG、持續(xù)時間。（4）比較兩組治療前后神經(jīng)營養(yǎng)指標（NGF、BDNF），取晨起約3 ml空腹靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物公司。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效 由表1可見，聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.984，P=0.008）。

表1 兩組中風后吞咽困難患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL評分 治療前兩組洼田飲水試驗評分、SWAL-QOL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后聯(lián)合組洼田飲水試驗評分低于常規(guī)組，SWAL-QOL評分高于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組中風后吞咽困難患者治療前后洼田飲水試驗、SWAL-QOL評分比較（分，±s）

表2 兩組中風后吞咽困難患者治療前后洼田飲水試驗、SWAL-QOL評分比較（分，±s）

注：聯(lián)合組采用通督調神針法聯(lián)合專項吞咽功能訓練治療，常規(guī)組采用專項吞咽功能訓練治療；SWAL-QOL為吞咽障礙特異性生活質量量表；a為與同組治療前比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)60 60洼田飲水試驗治療前5.03±1.34 4.98±1.41 0.199 0.843治療后1.89±0.65a 2.96±1.04a 6.758＜0.001 SWAL-QOL治療前104.65±14.88 108.54±13.14 1.518 0.132治療后171.39±17.86a 136.84±15.77a 11.233＜0.001

2.3 sEMG指標 治療前兩組患者的舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG、持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG均較常規(guī)組小、持續(xù)時間均較常規(guī)組短，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。具體見表3。

表3 兩組中風后吞咽困難患者治療前后sEMG指標比較（±s）

表3 兩組中風后吞咽困難患者治療前后sEMG指標比較（±s）

注：聯(lián)合組采用通督調神針法聯(lián)合專項吞咽功能訓練治療，常規(guī)組采用專項吞咽功能訓練治療；sEMG為表面肌電圖，AEMG為平均振幅值；a為與同組治療前比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)60 60 AEMG（μV）舌骨下肌群治療前36.52±4.52 35.86±4.27 0.822 0.413治療后26.14±3.22a 29.85±3.45a 6.090＜0.001頦下肌群治療前36.48±5.01 37.59±4.87 1.231 0.221治療后26.18±3.96a 30.05±4.13a 5.239＜0.001持續(xù)時間（s）舌骨下肌群治療前4.01±1.03 3.87±0.97 0.767 0.445治療后1.52±0.81a 2.18±0.88a 4.274＜0.001頦下肌群治療前4.23±1.21 4.10±1.18 0.596 0.552治療后1.42±0.79a 1.98±0.84a 3.762＜0.001

2.4 神經(jīng)營養(yǎng)指標 治療前兩組血清NGF、BDNF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），治療后聯(lián)合組的血清NGF、BDNF水平均較常規(guī)組高（均P＜0.001），具體見表4。

表4 兩組中風后吞咽困難患者治療前后神經(jīng)營養(yǎng)指標比較（μg/L，±s）

表4 兩組中風后吞咽困難患者治療前后神經(jīng)營養(yǎng)指標比較（μg/L，±s）

注：聯(lián)合組采用通督調神針法聯(lián)合專項吞咽功能訓練治療，常規(guī)組采用專項吞咽功能訓練治療；NGF為神經(jīng)生長因子，BDNF為腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子；a為與同組治療前比較，P＜0.05

組別聯(lián)合組常規(guī)組t值P值例數(shù)60 60 NGF治療前38.96±3.65 40.13±3.78 1.725 0.087治療后67.14±4.91a 52.24±4.63a 17.102＜0.001 BDNF治療前4.72±1.03 4.49±1.14 1.160 0.249治療后8.03±1.32a 5.95±1.21a 8.998＜0.001

3 討 論

中風后吞咽困難是由于患者雙側運動皮質及皮質腦干束運動神經(jīng)元受損，導致無法支配延髓運動性神經(jīng)核及腦橋三叉神經(jīng)運動核，造成中樞性癱瘓，進而發(fā)生吞咽困難。研究指出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、結構具有較強可塑性，突觸、樹突在神經(jīng)元未出現(xiàn)完全損傷前仍可發(fā)芽再生、重組，因此采用多種方法刺激可促使其腦部功能重建，使吞咽功能恢復［6］。臨床通過專項吞咽功能訓練可促使新的運動投射區(qū)重新建立，進而使休眠狀態(tài)突觸激活，促使患者功能恢復，但治療時間較長，吞咽功能恢復較慢，故需結合其他治療方法。

中風后吞咽困難屬中醫(yī)“喉痹”“舌謇”等范疇，其病位在腦，病癥在咽喉，與心、肝、腎、脾均相關，腎精虧損、肝血虧虛為本，風邪、火毒、痰濕、淤血為標，故治療應以通關利竅、益腎生髓為主［7］。通督調神針法選督脈穴大椎、神道、風府、水溝、神庭、百會，通督調脈，可促使大腦主神功能恢復，針刺以上穴位，可調理督脈經(jīng)氣，使諸經(jīng)經(jīng)氣通暢；同時還可益腎精、腎氣，腎精充則髓生，上注至腦，則腦海充實，元神得養(yǎng)，易于腦功能恢復，元氣充盛，可統(tǒng)血行血，有助于瘀血消散。本研究結果顯示，聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組，治療后聯(lián)合組洼田飲水試驗評分較常規(guī)組低，SWAL-QOL評分較常規(guī)組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），可見通督調神針法聯(lián)合專項吞咽功能訓練治療中風后吞咽困難患者效果顯著，可有效改善吞咽功能及生活質量。分析原因在于通督調神針法通過針刺不同穴位可改善患者腦部供血障礙，建立側支循環(huán)，且現(xiàn)代臨床研究指出，針刺可調節(jié)體內(nèi)一氧化氮酶含量，上調超氧化物歧化酶水平，減輕腦部氧化應激，降低腦損傷，促使腦功能恢復［8］。sEMG為評估吞咽功能的客觀有效方法，其通過測定舌骨下、頦下肌群肌電信號，對神經(jīng)肌肉功能評估，可客觀反應患者吞咽功能恢復情況。本研究中聯(lián)合組舌骨下肌群、頦下肌群的AEMG均小于常規(guī)組、持續(xù)時間均短于常規(guī)組（均P＜0.001），進一步證實通督調神針法聯(lián)合專項吞咽功能訓練可有效促使中風后吞咽困難患者吞咽功能恢復。

研究指出，中風后吞咽困難的發(fā)生與中風后腦內(nèi)神經(jīng)元凋亡、神經(jīng)功能損傷密切相關，NGF、BDNF均為具有神經(jīng)營養(yǎng)作用因子，對神經(jīng)功能具有保護作用，還可促使神經(jīng)細胞增殖，修復受損神經(jīng)細胞［9］。本研究中治療后聯(lián)合組血清NGF、BDNF水平均較常規(guī)組高（均P＜0.001），由此推測通督調神針法聯(lián)合專項吞咽功能訓練通過調節(jié)血清NGF、BDNF水平提高治療效果，但其相關機制還需后續(xù)進一步探討。

綜上所述，通督調神針法聯(lián)合專項吞咽功能訓練治療中風后吞咽困難患者效果顯著，可通過調節(jié)血清NGF、BDNF水平，提高吞咽功能及生活質量。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。