血清腦鈉肽和胱抑素C預測老年患者腹腔鏡手術術后心臟不良事件發生的價值

蘇毅

河南省安陽市第五人民醫院檢驗科 455000

隨著腹腔鏡外科和圍術期醫學的飛速發展，老年人不再是腹腔鏡手術的絕對禁忌證。多項研究表明，腹腔鏡手術不僅不會增加老年患者的并發癥發生率，而且會加速患者術后康復［1-2］。但是，老年患者術后心臟不良事件的發生仍是困擾臨床的一大難題。大約30%的圍術期并發癥和50%的圍術期死亡是由心臟不良事件引起［3］，老年人甚至更高，這大大增加了患者的住院時間和住院費用。目前，臨床上并沒有較好的指標可以預測老年患者腹腔鏡手術術后心臟不良事件發生。血清腦鈉肽（BNP）和胱抑素-C（Cys-C）已被證實與冠心病的發生發展和心室功能息息相關，且他們的血清水平與冠脈病變也呈正比［4-6］。本研究通過分析術前BNP和Cys-C水平與老年患者腹腔鏡手術術后心臟不良事件發生的關系，以便指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月安陽市第五人民醫院收治的126例行腹腔鏡手術的老年患者。納入標準：年齡≥65歲；手術方式為腹腔鏡手術；病例資料完整者。排除標準：中轉開腹病例；合并有慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病、肺動脈高壓等影響BNP及Cys-C水平的非心臟基礎疾病；存在干擾ST段分析的諸多因素，如安裝起搏器、持續性房撲或房顫、接受洋地黃或奎尼丁類藥物治療；射血分數＜50%、繼發性高血壓患者；有精神疾病、藥物成癮等依從性差者；難以繼續正常溝通者。患者及家屬知情同意，且簽署知情同意書；本研究經安陽市第五人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 記錄患者的一般資料、手術相關情況、術前BNP及Cys-C水平和術后心臟不良事件。（1）一般資料：性別、年齡、體質量指數（BMI）、既往史及治療情況、原發疾病類型。（2）手術相關情況：美國麻醉醫師協會（ASA）分級、手術分級、是否為急診手術、手術時間、手術出血量。（3）術前BNP及Cys-C水平：手術前1 d采用邁瑞BS-480全自動生化分析儀檢測血清BNP和Cys-C水平；BNP正常值范圍為0～100 ng/L，Cys-C正常值范圍為0.51～1.09 mg/L。（4）術后心臟不良事件：包括術后心肌缺血、不穩定性心絞痛、心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、心源性死亡等；術后1 d常規行心電圖檢查，住院期間如果出現胸悶不適，除了心電圖以外，還需查心肌酶譜、心臟彩超、BNP等。

1.3 統計學方法 數據分析采用SPSS20.0軟件進行操作，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以頻數或率表示，比較采用χ2檢驗。利用受試者工作特征曲線（ROC）評價BNP和Cys-C水平對老年腹腔鏡手術術后心臟不良事件的預測價值，ROC曲線下面積（AUC）之間的比較采用Z檢驗。采用多因素非條件logistic回歸分析篩選出影響術后心臟不良事件發生的危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后心臟不良事件的發生情況 126例患者中共44例術后出現了心臟不良事件，發生率為34.92%；包括心肌缺血19例、不穩定性心絞痛9例、嚴重心律失常6例、心肌梗死4例、心力衰竭4例、心源性猝死2例。

2.2 術前BNP和Cys-C水平比較 有心臟不良事件組患者術前BNP、Cys-C水平較無心臟不良事件組更高，差異均有統計學意義（均P＜0.001），見表1。

表1 兩組行腹腔鏡手術的老年患者術前BNP、Cys-C水平比較（±s）

表1 兩組行腹腔鏡手術的老年患者術前BNP、Cys-C水平比較（±s）

注：BNP為腦鈉肽，Cys-C為胱抑素-C

組別有心臟不良事件組無心臟不良事件組t值P值例數44 82 BNP（ng/L）214.73±22.18 85.25±15.32 38.498＜0.001 Cys-C（mg/L）0.93±0.21 0.78±0.15 4.635＜0.001

2.3 術前BNP和Cys-C對術后心臟不良事件的預測參照患者術后有無發生心臟不良事件，術前BNP水平的最佳臨界值是195 ng/L，AUC為0.734，靈敏度為79.5%，特異度為59.8%（圖1），而術前Cys-C水平的最佳臨界值是0.90 mg/L，AUC為0.693，靈敏度為77.3%，特異度為56.1%（圖2）；兩組指標的AUC比較，差異無統計學意義（Z=0.630，P=1.471）。

圖1 術前BNP預測126例老年患者腹腔鏡手術術后心臟不良事件的ROC

圖2 術前Cys-C預測126例老年患者腹腔鏡手術術后心臟不良事件的ROC

2.4 老年腹腔鏡手術術后心臟不良事件發生的單因素及多因素分析 納入14個可能影響老年腹腔鏡手術術后不良事件發生的危險因素，單因素分析結果顯示，術后心臟不良事件的發生與年齡、冠心病、原發疾病類型、ASA分級、手術分級、急診手術、手術出血量、術前BNP和Cys-C水平相關（均P＜0.05），而與性別、BMI、高血壓、糖尿病、手術時間無關（均P＞0.05），見表2。多因素分析結果顯示，冠心病、ASAⅢ級、3～4級手術、術前BNP≥195 ng/L和術前Cys-C≥0.90 mg/L是術后心臟不良事件發生的獨立危險因素（均P＜0.05），見表3。

表2 126例老年患者腹腔鏡手術術后心臟不良事件發生的單因素分析

表3 126例老年患者腹腔鏡手術術后心臟不良事件發生的logistic多因素分析

3 討 論

由于自身臟器功能的衰退、手術應激、麻醉和CO2氣腹等原因，老年腹腔鏡手術術后心臟不良事件并不罕見。本研究中有44例出現，發生率高達34.92%，其中又以心肌缺血最常見，其次為不穩定性心絞痛、嚴重心律失常等。這些不良事件的發生不僅會增加患者身體負擔，延長住院時間，而且可能導致心源性死亡。值得注意的是，觀察許多術后心肌缺血患者并無明顯臨床表現，僅心電圖顯示ST段明顯下移，但若繼續惡化，也可能出現心絞痛、心肌梗死等嚴重并發癥。因此，如何預測并早期干預心臟不良事件的發生是老年圍術期處理的關鍵問題。

BNP是心肌細胞合成，檢測心臟功能損害較為敏感的常用指標，早期即可出現明顯變化［7］。國外的一項meta分析顯示術前及術后BNP水平均可以很好預測非心臟手術近期和遠期心臟不良事件的發生［8］。本研究結果顯示有心臟不良事件組的患者術前BNP顯著高于無心臟不良事件組，而且當術前BNP水平為195 ng/L時，預測心臟不良事件發生的準確性較高。多因素分析結果也肯定了術前BNP≥195 ng/L是術后心臟不良事件發生的獨立危險因素。術前高水平BNP往往預示患者心功能存在不同程度的受損，即使部分患者無典型臨床表現，但經手術創傷打擊后，心功能可能進一步受損，發生心臟不良事件。

Cys-C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族，當冠狀動脈硬化時，病變內膜內Cys-C表達顯著升高，可以抑制組織蛋白酶激活，抑制血管壁結構重構［9］。它的表達水平與冠心病的發生、發展密切相關［10］。近年來，研究也顯示Cys-C水平與心功能呈正比［11］。金釗和張文玲［12］通過研究發現血清Cys-C是冠心病行介入術患者預后的危險因素，術前Cys-C水平越高，預后越差。本研究結果也顯示有心臟不良事件組的術前Cys-C水平顯著高于無心臟不良事件組，當術前Cys-C≥0.90 mg/L，老年腹腔鏡患者術后不良事件的發生風險可增加4倍余。高水平Cys-C預示患者的冠狀動脈存在不同程度的粥樣硬化或狹窄，術前Cys-C水平高，術后心臟不良事件發生的概率高。

此外，冠心病、ASAⅢ級、3～4級手術也會增加老年腹腔鏡手術術后不良事件的發生。冠心病患者本身存在冠狀動脈狹窄且合并有不同程度的心功能損害，術后出現心臟相關并發癥的概率較無冠心病者會大大增加。ASA分級反映了患者的全身基礎情況，分級越高，圍術期病死率越高［13-14］。手術分級是根據手術難度和創傷進行分級的，分級越高，手術難度越大，創傷也相應增加［15］。因此，ASA分級和手術分級升高也會增加術后心臟不良事件的發生。

綜上所述，老年腹腔鏡手術術后心臟不良事件的發生率較高，而術前BNP和Cys-C水平對術后心臟不良事件的發生均有很好的預測價值，值得推廣。