小嬰兒早發(fā)型與晚發(fā)型B族鏈球菌敗血癥的臨床特征及炎性指標(biāo)觀察

劉少璐 叢紅紅

山東省威海市中心醫(yī)院新生兒科 264400

B族鏈球菌（GBS）主要定植于孕婦胃腸道與下生殖道，也可寄生于嬰兒皮膚、直腸及鼻咽，時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周或數(shù)月，是導(dǎo)致新生兒及小嬰兒患上敗血癥的常見病原菌之一［1］。在臨床上GBS敗血癥分為2種類型，發(fā)病時(shí)間≤3 d為早發(fā)型，＞3 d齡為晚發(fā)型，其中早發(fā)型GBS感染多發(fā)生在圍生期，晚發(fā)型感染途徑主要有環(huán)境、母乳喂養(yǎng)等［2］。近年來，由于GBS引發(fā)的母嬰感染發(fā)生率持續(xù)升高，針對(duì)GBS導(dǎo)致的早發(fā)及晚發(fā)型敗血癥的研究也越來越受到重視。但國內(nèi)關(guān)于小嬰兒GBS敗血癥的研究報(bào)道卻并不多見，尤其是對(duì)小嬰兒GBS敗血癥早發(fā)型與晚發(fā)型臨床特征及炎性指標(biāo)的對(duì)比研究。本研究通過對(duì)比小嬰兒早發(fā)型與晚發(fā)型GBS敗血癥的臨床特征及炎性指標(biāo)之間的差異，以期為臨床早期診療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020年1月至2021年1月威海市中心醫(yī)院新生兒科/兒科收治的被確診為GBS敗血癥小嬰兒為對(duì)象展開回顧分析研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）新生兒GBS、化膿性腦膜炎根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)（第5版）》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)得以確診，小嬰兒GBS、化膿性腦膜炎診斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)血培養(yǎng)顯示GBS為陽性；（3）發(fā)病日齡不足90 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并遺傳性病，包括免疫缺陷性或代謝性遺傳疾病；（2）其他標(biāo)本（如咽拭子、尿液、痰液等）培養(yǎng)出合并其他細(xì)菌感染患兒。依據(jù)發(fā)病日齡分組，日齡≤3 d為早發(fā)型組（早發(fā)型GBS敗血癥），日齡＞3 d為晚發(fā)型組（晚發(fā)型GBS敗血癥）。

本研究經(jīng)威海市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（201911047）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集統(tǒng)計(jì) 涉及母親圍生期情況、分娩方式，患兒胎齡、性別、出生體質(zhì)量、臨床表現(xiàn)、合并癥及預(yù)后等；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包含：血培養(yǎng)、腦脊液結(jié)果、藥敏結(jié)果、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、治療及轉(zhuǎn)歸。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入Excel表格進(jìn)行整理。根據(jù)發(fā)病日齡對(duì)感染指標(biāo)開展分批次檢測(cè)。（1）第一批次：發(fā)病時(shí)間介于0～12 h，于入院1 h內(nèi)取全血標(biāo)本；（2）第二批次：發(fā)病時(shí)間介于13 h～1.5 d；（3）第三批次：發(fā)病時(shí)間介于1.5～3.0 d；（4）第四批次：發(fā)病時(shí)間介于4.0～7.0 d。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)定義（1）新生兒期。①WBC異常：WBC＜5×109/L或WBC達(dá)到30×109/L及以上（日齡≤3 d）、達(dá)到20×109/L（日齡＞3 d）；②PLT異常：PLT＜150×109/L［4］。（2）嬰兒期。①WBC異常：WBC＜4×109/L或WBC達(dá)到2×109/L及以上；②PLT異常：PLT＜100×109/L。hs-CRP達(dá)到8 mg/L及以上［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 小嬰兒一般資料比較 經(jīng)血培養(yǎng)共確診70例GBS敗血癥患兒，早發(fā)型組、晚發(fā)型組分別44例、26例；新生兒期、嬰兒期分別63例、7例，均發(fā)病后12 h內(nèi)入院；晚發(fā)型組的早產(chǎn)發(fā)生率明顯較早發(fā)型組低（P＜0.05）。見表1。

表1 B族鏈球菌敗血癥小嬰兒一般資料比較

2.2 母親產(chǎn)前情況比較 晚發(fā)型組中胎膜早破和胎膜早破≥18 h的發(fā)生率均低于早發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 B族鏈球菌敗血癥小嬰兒母親產(chǎn)前情況比較

2.3 小嬰兒臨床癥狀及合并癥比較 晚發(fā)型組中肺炎、氣促/呻吟發(fā)生率均低于早發(fā)型組，發(fā)熱發(fā)生率明顯高于早發(fā)型組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 B族鏈球菌敗血癥小嬰兒臨床癥狀及合并癥比較[例（%）]

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 依據(jù)發(fā)病時(shí)間，對(duì)PLT、WBC及hs-CRP感染指標(biāo)展開分批次檢測(cè)，共計(jì)4次，結(jié)果顯示，相較于晚發(fā)型組，早發(fā)型組住院治療期間PLT減少率更高，PLT最低水平更低，達(dá)到最低WBC時(shí)長(zhǎng)更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；入組患兒中行腰椎穿刺術(shù)61例，未行腰穿9例（都出現(xiàn)在早發(fā)型組，其中4例由于家長(zhǎng)不同意未做，余下5例為病情危重的超低出生體質(zhì)量?jī)海辉绨l(fā)型組腦脊液培養(yǎng)陽性率及其他指標(biāo)與晚發(fā)型組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 B族鏈球菌敗血癥小嬰兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.5 藥物敏感試驗(yàn) 對(duì)70份血培養(yǎng)與61份腦脊液陽性標(biāo)本開展藥敏試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)顯示都對(duì)美羅培南、萬古霉素、頭孢菌素、青霉素敏感，且敏感率100.00%，相較之下，對(duì)左氧氟沙星（78.57%）、克林霉素（17.14%）及紅霉素（10.00%）的敏感率較低。

2.6 治療與預(yù)后（1）確診后治療方案：①頭孢菌素+青霉素24例（早發(fā)型、晚發(fā)型分別16例、8例）；②青霉素單用12例（早發(fā)型、晚發(fā)型分別7例、5例）；③青霉素單用7例（早發(fā)型、晚發(fā)型分別5例、2例）；④萬古霉素單用8例（早發(fā)型）；⑤青霉素+萬古霉素6例（早發(fā)型、晚發(fā)型分別4例、2例）；⑥青霉素+美羅培南7例（早發(fā)型、晚發(fā)型分別4例、3例）；⑦頭孢菌素+萬古霉素3例（晚發(fā)型）；⑧青霉素+美羅培南2例（晚發(fā)型）；⑨青霉素+利奈唑胺1例（晚發(fā)型合并化膿性腦膜炎）。（2）預(yù)后：早發(fā)型組中79.55%（35/44）治愈，9.09%（4/44）好轉(zhuǎn)出院，11.36%（5/44）死亡，都是早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量低或合并感染性休克。晚發(fā)型組中92.31%（24/26）治愈，7.69%（2/26）好轉(zhuǎn)出院，未發(fā)生死亡病例。

3 討 論

GBS多寄居在孕婦泌尿生殖道或下消化道之中，能夠通過垂直傳播、母乳傳播、環(huán)境傳播等途徑導(dǎo)致小嬰兒發(fā)生GBS感染。近幾年，國內(nèi)陸續(xù)有研究報(bào)道GBS會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦與新生兒發(fā)生嚴(yán)重感染并可引發(fā)不良妊娠結(jié)局，這引起了臨床的高度重視。此次研究小嬰兒早發(fā)型、晚發(fā)型GBS敗血癥的臨床特征、炎性指標(biāo)、藥敏試驗(yàn)、治療及預(yù)后，目的為臨床早期診療提供依據(jù)。

本研究顯示，晚發(fā)型組早產(chǎn)、胎膜早破和胎膜早破≥18 h發(fā)生率都明顯較早發(fā)型組低（均P＜0.05）。孕婦泌尿生殖道GBS帶菌易增加胎膜早破、早產(chǎn)及羊水污染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析原因?yàn)殛幍繥BS出現(xiàn)上行感染而引發(fā)胎膜破裂，同時(shí)刺激磷酸酯酶A2的釋放，催促分娩，從而導(dǎo)致早產(chǎn)［5］。本研究入組患者中有14例早產(chǎn)兒，其中早發(fā)型12例，提示早產(chǎn)兒發(fā)生早發(fā)型GBS敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。因此，臨床針對(duì)有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦需及早開展GBS篩查，以避免更大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生并為出生后早產(chǎn)兒的治療提供相關(guān)依據(jù)。本研究中，晚發(fā)型組嬰兒肺炎、氣促/呻吟發(fā)生率明顯較早發(fā)型組低（均P＜0.05）。分析其原因可能為垂直傳播是早發(fā)型感染的最常見途徑，陰道分泌物或羊水中的GBS經(jīng)新生兒口腔進(jìn)入呼吸道并不斷生長(zhǎng)繁殖并釋放毒素，最終引致呼吸道癥狀和肺炎。這提示我們對(duì)孕婦GBS篩查陽性、出生后≤3 d新生兒，若發(fā)生呼吸急促、呼吸困難，應(yīng)高度懷疑早發(fā)型GBS敗血癥的可能；晚發(fā)型組發(fā)熱發(fā)生率明顯高于早發(fā)型組，這提示對(duì)孕婦GBS篩查陽性、出生后3～89 d嬰兒，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、反應(yīng)差、拒奶等癥狀，應(yīng)高度懷疑晚發(fā)型GBS敗血癥的可能。相較于晚發(fā)型組，早發(fā)型組PLT減少率更高，PLT最低值更低，達(dá)WBC最低值時(shí)長(zhǎng)更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。國內(nèi)報(bào)道，早發(fā)型GBS敗血癥的一個(gè)典型臨床特點(diǎn)為WBC低，且其水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)［6］。新生兒發(fā)生GBS感染所導(dǎo)致血小板的消耗速度遠(yuǎn)大于其生成速度，從而導(dǎo)致血小板減少。hs-CRP在感染后數(shù)小時(shí)升高，48 h達(dá)峰值。PLT、WBC及hs-CRP均可作為新生兒敗血癥的非特異性指標(biāo)，聯(lián)合應(yīng)用能夠在一定程度上提高GBS敗血癥（尤其是早發(fā)型）的早期診斷正確率并指導(dǎo)臨床抗生素的使用［7］。早發(fā)型組中出現(xiàn)5例死亡病例數(shù)，皆為早產(chǎn)且超低出生體質(zhì)量?jī)海崾驹绨l(fā)型GBS敗血癥中超低出生體質(zhì)量?jī)翰∷缆矢摺Ｋ幟粼囼?yàn)表明兩組小嬰兒對(duì)美羅培南、萬古霉素、頭孢菌素、青霉素敏感，且敏感率100.00%。因此建議，臨床可將青霉素作為首選治療藥物，萬古霉素、頭孢菌素等作為二線用藥，同時(shí)在用藥過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物濃度。

綜上所述，小嬰兒早發(fā)型GBS敗血癥的氣促、呻吟等呼吸道癥狀比晚發(fā)型更多見，且常見血小板減少及合并肺炎；發(fā)熱是晚發(fā)型GBS敗血癥的首要癥狀表現(xiàn)，血及腦脊液培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)對(duì)美羅培南、萬古霉素、頭孢菌素、青霉素高度敏感。