基于共詞分析的糖尿病腎病中醫(yī)護理研究熱點分析

浦林 廖曉琴 曹鐵煒 劉婷婷

上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院 201203

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病患者較為嚴重的并發(fā)癥之一，它在糖尿病患者中較為常見，有數(shù)據(jù)顯示，隨著病情進展，有30%～40%的患者會出現(xiàn)DN［1］。DN會發(fā)展為終末期腎病，且DN是患者出現(xiàn)終末期腎病的主要原因［2］。而終末期腎病不易治療，是糖尿病患者死亡的重要原因之一，積極采取措施對DN患者進行干預(yù)，對預(yù)防和延緩病程的進展具有重要意義［3］。提高DN患者存活率和生存質(zhì)量的關(guān)鍵是護理干預(yù)，其中中醫(yī)護理不僅繼承了我國古代醫(yī)學(xué)的基本理論知識，還結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，能促進DN患者抵抗力的提升、提高其依從性、改善或緩解患者病情［4-6］。除此之外，DN屬于中醫(yī)優(yōu)勢病種之一，2015年DN中醫(yī)護理方案由國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司發(fā)布，其中包含了中醫(yī)護理技術(shù)、辨證施護、辨證施膳、情志調(diào)護等內(nèi)容，方案的發(fā)布進一步推動了DN中醫(yī)護理的相關(guān)研究和應(yīng)用，把握中醫(yī)護理在DN中的研究熱點和趨勢，有助于其在DN中快速、穩(wěn)定地發(fā)展，有助于中醫(yī)護理發(fā)揮自身優(yōu)勢，更好地為DN患者服務(wù)［7］。共詞分析法是文獻計量學(xué)中的一種內(nèi)容分析法，該方法基于引文耦合和共被引分析理論，利用現(xiàn)代統(tǒng)計技術(shù)對關(guān)鍵詞進行聚類分析，然后對學(xué)科的研究熱點進行歸納［8-9］。本研究利用共詞分析法，提煉DN中醫(yī)護理的研究熱點和趨勢，以期為DN的中醫(yī)護理實踐和相關(guān)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究對CNKI、VIP、SinoMed、萬方4個數(shù)據(jù)庫進行了檢索。檢索采用主題詞和/或關(guān)鍵詞相結(jié)合的方法，主題詞和/或關(guān)鍵詞包含了18項中醫(yī)護理技術(shù)，來自《護理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》［10］。檢索詞及檢索策略為糖尿病腎病或消渴病腎病和懸灸、麥粒灸、隔物灸、刮痧、拔罐、蠟療、中藥泡洗、中藥冷敷、中藥濕熱敷、中藥涂藥、中藥熏蒸、中藥熱熨敷、中藥離子導(dǎo)入、穴位注射、穴位敷貼、耳穴貼壓、經(jīng)穴推拿、中藥灌腸、中醫(yī)護理、中醫(yī)護理技術(shù)。文獻納入標準：4個數(shù)據(jù)庫中DN中醫(yī)護理相關(guān)的文獻，時限是建庫至2020年12月。排除標準：不含關(guān)鍵詞、重復(fù)發(fā)表、科技成果、動物實驗、會議通知及會議紀要以及與主題不相關(guān)的文獻。按照檢索策略進行檢索，初步獲得942篇文獻，分別是CNKI 151篇、萬方390篇、VIP 193篇、SinoMed 208篇。將初步獲得文獻導(dǎo)入EndNote X8進行查重和篩選后剩余文獻408篇，包含會議論文17篇、學(xué)位論文9篇和期刊382篇。

1.2 方法 使用EndNote X8軟件將最終納入的408篇文獻的題錄導(dǎo)出，隨后將其導(dǎo)入書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)（BICOMB 2.0）［11］。對文獻進行內(nèi)容提取，提取關(guān)鍵詞前采用統(tǒng)一的映射規(guī)則對同一字段進行修改，如將“穴位貼敷”“穴位貼敷法”“穴位敷貼”等合并為穴位敷貼，并除去廣義、無實質(zhì)意義的詞，如護理、中醫(yī)、DN等，合并和剔除完成后重新進行統(tǒng)計和分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用BICOMB軟件確定高頻詞并生成詞篇矩陣，使用SPSS 21軟件和圖形聚類工具包（gCLUTO）對詞篇矩陣進行聚類和可視化驗證。

2 結(jié) 果

2.1 DN中醫(yī)護理相關(guān)文獻的一般信息（1）發(fā)表年份。結(jié)果顯示第1篇有關(guān)DN中醫(yī)護理的文獻發(fā)表于1994年，但1994—2001年文獻發(fā)表量少，僅有11篇，從2001年開始文獻數(shù)量呈線性增長趨勢，2017年發(fā)文量最多為38篇，具體見圖1。（2）發(fā)表期刊。本研究納入408篇文獻發(fā)表在153種期刊上，載文量前5的護理類期刊分別為《當(dāng)代護士》《護理研究》，均為4篇；《全科護理》《齊魯護理雜志》《中華現(xiàn)代護理雜志》均為2篇。本研究納入408篇文獻中的43篇有科研基金的支持，且43篇文獻的發(fā)表時間為2009—2020年。

圖1 1994—2020年糖尿病腎病中醫(yī)護理文獻統(tǒng)計量

2.2 DN中醫(yī)護理相關(guān)文獻的研究熱點 將納入的408篇文獻導(dǎo)入BICOMB 2.0軟件，對關(guān)鍵詞進行合并以及統(tǒng)計，最終獲得344個關(guān)鍵詞，累計出現(xiàn)頻次為1 447次。根據(jù)高頻詞的計算公式確定本研究高頻詞為出現(xiàn)頻次≥17的關(guān)鍵詞，共得到17個高頻詞，具體見表1。基于17個高頻詞生成詞篇矩陣，對詞篇矩陣進行聚類和可視化驗證分析，分析結(jié)果見圖2～3，結(jié)合圖2～3可以看出結(jié)果基本一致，結(jié)合專業(yè)知識，總結(jié)出DN中醫(yī)護理共有4類研究熱點，具體見表2。

圖2 糖尿病腎病中醫(yī)護理共詞聚類分析樹狀圖

表1 糖尿病腎病中醫(yī)護理的高頻詞

表2 糖尿病腎病中醫(yī)護理共詞聚類分析的4類研究熱點

3 討 論

3.1 政策和科研基金能促進DN中醫(yī)護理的相關(guān)研究和應(yīng)用 通過統(tǒng)計DN中醫(yī)護理相關(guān)文獻的發(fā)表年限發(fā)現(xiàn)，從2001年之后中醫(yī)護理應(yīng)用于DN患者的研究數(shù)量逐漸增多，這可能與2001年國家中醫(yī)藥管理局對中醫(yī)優(yōu)勢病種展開探討有關(guān)［13］。2009年后DN中醫(yī)護理的相關(guān)文獻發(fā)表量有大幅度的上升，這可能與從2009年開始該領(lǐng)域有科研項目基金的支持有關(guān)。除此之外，2015年9月我國發(fā)布了包括DN在內(nèi)的19個中醫(yī)護理方案［7］，并推廣至各個中醫(yī)醫(yī)院，這無疑促進了中醫(yī)護理在DN患者中的應(yīng)用和發(fā)展。政策和基金支持能夠促進中醫(yī)護理在DN中的應(yīng)用和相關(guān)研究，因此，目前正是DN中醫(yī)護理研究持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展的好時機。

3.2 DN中醫(yī)護理研究熱點分析 本研究聚類分析的結(jié)果顯示DN中醫(yī)護理研究熱點集中在4類主題，具體分析如下。

3.2.1 耳穴貼壓對DN血液透析患者的血液透析相關(guān)并發(fā)癥的影響 熱點1的高頻關(guān)鍵詞為耳穴貼壓、血液透析、中醫(yī)護理，從可視化山峰圖可以看出，該類研究熱點類內(nèi)相似性較高。血液透析是DN患者常見的治療方法，而患者血液透析時可能出現(xiàn)的主要癥狀為高血壓，積極控制血壓有助于減少患者各類臟器的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率［14］。耳穴貼壓是將王不留行籽貼于耳穴，通過對耳穴進行反復(fù)刺激，作用于臟腑經(jīng)絡(luò)，達到調(diào)和陰陽、疏通全身氣血的目的，對耳穴的刺激有利于DN患者臟腑調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)，從而對血壓進行調(diào)控［15-16］。鄒娜和張麗彥［14］使用中醫(yī)護理和耳穴貼壓對31例DN患者進行干預(yù)，選取了8個耳穴，按壓頻率為每日3～5次，每次30～60 s，結(jié)果干預(yù)組患者血壓改善的總有效率為93.55%、并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%，而常規(guī)護理組患者血壓改善的總有效率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為74.19%和38.71%，可以看出使用耳穴貼壓技術(shù)的患者，其治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)護理，而其并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理。李磊［17］的研究根據(jù)辨證分型的結(jié)果進行取穴，耳穴貼壓的頻率為每日4～5次，每次按壓每穴10～15 s，且在透析前30 min和透析后進行按壓，結(jié)果顯示該方法能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，降低血壓。由此可見，耳穴貼壓在調(diào)節(jié)DN血液透析患者血壓和減少并發(fā)癥等方面有顯著的效果，這是主題1成為研究熱點的原因，但耳穴貼壓中穴位的選擇、數(shù)量、按壓頻率等尚無統(tǒng)一標準，需要進一步進行探討。

圖3 g-CLUTO聚類可視化山峰圖

3.2.2 DN的中醫(yī)飲食護理是研究者較多關(guān)注的內(nèi)容 熱點2的高頻詞關(guān)鍵詞為：糖尿病、并發(fā)癥、飲食護理、辨證施護，從可視化山峰圖可以看出，該類研究熱點文獻量僅次于第4類研究熱點，研究主題一致性適中。飲食干預(yù)是DN患者治療的基礎(chǔ)，也是控制疾病進展的重要手段，有效的飲食干預(yù)不僅能調(diào)節(jié)DN患者的營養(yǎng)狀況，還能使其糖化血紅蛋白、血脂、蛋白尿等指標維持在正常范圍內(nèi)，預(yù)防DN的進展［18-19］。中醫(yī)護理在飲食護理方面有其獨特的優(yōu)勢，中藥有“四性”“五味”，根據(jù)其不同藥性和滋味可以治療不同的病癥，古代醫(yī)者將其運用到食物中，配合辨證分型從而達到輔助治療的作用。汪香蓮［20］采用辨證施膳的方法對DN患者進行飲食指導(dǎo)，結(jié)果顯示該方法能夠改善患者的空腹血糖、血肌酐等生化指標。傳統(tǒng)中醫(yī)自古就有“藥食同源”理論，中醫(yī)飲食護理的“藥膳”中的食物有很大一部分就是人們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄铮巢娜菀撰@得，還可根據(jù)個人喜好調(diào)整，中醫(yī)飲食護理具有經(jīng)濟、方便、患者滿意度高、臨床效果顯著等特點，因此中醫(yī)飲食護理在DN中仍然有重要、持續(xù)的研究價值。

3.2.3 穴位敷貼能延緩早期DN患者的腎功能減退 熱點3的高頻關(guān)鍵詞為：早期DN、穴位敷貼，從聚類山峰圖可以看出該研究熱點類內(nèi)相似性較高，但研究主題一致性較差。這可能與中藥穴位敷貼常與其他治療或護理方法聯(lián)合使用、中藥穴位敷貼中使用中藥、選取穴位及數(shù)量、療效指標不同有關(guān)。臨床工作中常將DN分為5期，第Ⅲ期為持續(xù)微量白蛋白尿期，又叫早期DN，積極對病情處于該期的患者進行治療和護理對延緩病情的進展至關(guān)重要［21］。有研究指出，針對早期DN，西醫(yī)還沒有特效的治療方法，且長期服用西藥會產(chǎn)生一定的毒副作用，使患者身體負擔(dān)加重，引起并發(fā)癥，而采用穴位敷貼作為輔助治療，可以達到刺激穴位和藥物治療的雙重作用，能夠安全、有效地改善腎臟功能［22］。魏春華［23］采用穴位敷貼聯(lián)合參芪地黃湯治療早期DN，結(jié)果顯示聯(lián)合治療和基礎(chǔ)治療的總有效率分別為95%和75%，聯(lián)合治療的療效更好，且未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。穴位敷貼運用于早期DN的顯著療效使其成為研究熱點，但目前對于中藥穴位敷貼是否能減少早期DN患者因藥物治療帶來的不良反應(yīng)尚不明確［22］，今后的研究可對此展開探討。

3.2.4 中藥灌腸在DN中應(yīng)用廣泛且效果顯著 熱點4的高頻關(guān)鍵詞為：中西醫(yī)結(jié)合、慢性腎功能衰竭、中藥灌腸、中藥、腎功能不全、療效、中醫(yī)藥療法、尿蛋白，從可視化山峰圖可以看出該類熱點對應(yīng)的聚類2的山峰體積最大，紅色最明顯，代表這類熱點文獻量最多，且研究主題較為一致。腸道菌群的改變可能是腎臟疾病的病因，對此，國外研究者Meijers和Evenepoel［24］提出了腸-腎軸理論，認為腸道和腎臟關(guān)系密切，通過腸道治療腎臟疾病的方法效果顯著。中藥灌腸是一種簡單易行、安全有效的中醫(yī)護理技術(shù)，通過該技術(shù)，中藥在腸道內(nèi)停留一定時間，促進了中藥的吸收和腸道的蠕動，同時還加速了毒素和代謝廢物的排出，達到了透析的作用，對DN患者進行中藥灌腸治療就是通過腸道來治療腎臟疾病的一種方法［25］。中藥灌腸在DN患者中的應(yīng)用越來越廣泛，張國棟等［26］對DN患者治療時，除了西藥治療之外，還使用了中藥灌腸，結(jié)果加用中藥灌腸治療的患者和僅使用西藥治療患者的治療總有效率分別為91.67%和76.67%，中藥灌腸的療效更為明顯，且能有效改善患者的腎功能。許海燕和王旭［25］的研究結(jié)果顯示，在治療糖尿病腎病時，中藥灌腸具有安全且療效優(yōu)于其他治療方法的特點。可以看出中藥灌腸在DN中應(yīng)用廣泛，且效果顯著，但在臨床中灌腸方較多，且多為自擬方，不利于推廣，評定療效的方法及指標也尚未確定，這使得中藥灌腸成為DN中醫(yī)護理的研究熱點和難點。

綜上所述，本研究以CNKI、VIP、SinoMed、萬方為數(shù)據(jù)來源，利用共詞分析法對DN中醫(yī)護理的研究熱點進行歸納，并進行可視化呈現(xiàn)，經(jīng)過分析總結(jié)出4個研究熱點，中醫(yī)護理在DN中有其獨特的優(yōu)勢，且取得了一定的發(fā)展，但4個研究熱點中僅涉及3項中醫(yī)護理技術(shù)，提示DN中醫(yī)護理還存在一定的空白，且所納入期刊中大部分為非護理類期刊，提示DN中醫(yī)護理的應(yīng)用和相關(guān)研究不足，有待進一步加強。由于本研究未納入外文文獻，存在一定的局限性，今后需深入探討DN中醫(yī)護理的研究熱點。