從經驗到證據的臨床針灸醫學
——現代針灸療效研究方法探討（三）

魏 輝，鞏昌鎮，田海河,4，王伊明，劉保延，朱 兵，梁繁榮，金觀源，李永明，潘衛星，韓松平，樊 鎣，何 崇，王德輝,4，冷三華

（1.全美中醫藥學會，美國 佛羅里達州 33778；2.美國中醫校友聯合會，美國 佛羅里達州 33778；3.美國中醫學院，美國 明尼蘇達州 55113；4.世界中醫藥學會聯合會，北京 100101；5.美國德克薩斯州達拉斯市中醫針灸診所，美國 德 克薩斯州 75287；6.中國中醫科學院，北京 100700；7.中國中醫科學院針灸研究所，北京 100700；8.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；9.國際系統醫學研究所，美國 威斯康星州 53222；10.美國中醫藥針灸學會，美國 紐約 10016；11.霍華德休斯醫學院珍妮亞研究院，美國 弗吉尼亞州 20147；12.北京大學神經科學研究所，北京 100083；13.美京中醫中心，美國 弗吉尼亞州 22182；14.俄亥俄州立大學，美國 俄亥俄州 43221；15.妙手針灸理療，美國 紐約 10002）

王德輝（全美中醫藥學會，美國中醫校友聯合會，俄亥俄州立大學）：療效是中醫的生命。從事中醫針灸的人，對中醫針灸的臨床療效體會良多，深信不疑。但正統的西醫很少有人相信中醫針灸的理論，對針灸的臨床療效持懷疑態度。這里的最大問題就是我們缺乏有力的臨床療效證據。關于針灸療效的臨床研究論文雖然已經發表了很多，但一直是在“有效”和“無效”之間爭論。導致針灸臨床研究結果顯示針灸無效的原因有很多。但很大部分原因也許是對針灸發揮效應的方式理解或重視不夠，對影響針灸療效的因素考慮不全，在實際臨床研究中，過多地專注于針灸的生物醫學效應，忽略了產生針灸療效的非生物醫學因素，使針灸臨床療效明顯降低。

針灸療法是一種非藥物治療方法，其作用主要通過最大限度調動機體的自身調節能力而發揮。針灸療效的實現是一個復雜的過程，既有生物醫學因素，也有非生物醫學因素。針灸的作用是立體的、全方位的。王伊明老師在其文章中詳細總結了影響針刺療效的眾多因素，尤其是軟因素（非生物醫學因素）的提出，對還原針灸臨床實際很有幫助。總的來說，軟因素（非生物醫學因素）在針灸治療中占的比重比西醫治療要高。在臨床實際中，針灸的治療又是個體化治療。個體化的治療要求醫生根據每個患者的情況，不斷調整治療方案，這與將干預因素固定后比較療效的現代療效評價體系相矛盾。如何在針灸臨床研究中，考慮影響中醫針灸效果的因素，使研究既要符合科學體系和國際慣例，又要體現中醫特色，確實是一個挑戰。下面談談自己一些初淺的想法。

（1）選擇優勢病種。針灸可以治療很多的疾病。根據《現代針灸病譜》[1]，針灸可以治療461種病癥。是不是針灸對這461種病癥，效果都很好呢？不一定。所以，作為針灸臨床研究，病種的選擇必須考慮針灸的適應證。需要選擇大家公認的臨床效果相對比較好的優勢病種，從易到難，逐漸深入。臨床研究中選擇的病種一定要有明確公認的診斷標準。

（2）針灸處方正確。針灸處方需要由有豐富臨床經驗的醫生來討論和確定，保證處方符合理論，取穴正確，最好是有規范化的治療方案，有利于臨床研究的規范和實施。取穴正確是取得療效的第一關。如果這一步不正確，療效自然要受影響，得出的研究結果就不客觀，就無法說明針灸的真正療效。

（3）針刺手法得當。針刺手法很多，不同的醫生使用的手法則是因人、因病而異。臨床研究應該設定一種基本手法。這種基本手法由專家共同討論確定。參與研究的醫生要有豐富的臨床經驗，要有短暫的培訓，掌握臨床研究中規定的針刺手法。針刺強度因人、因病而異，以患者舒適為度，使患者心身放松。

（4）治療時間適當。針灸是通過調動機體的自身調節能力而產生治療作用的，這個過程需要時間。這是為什么針灸需要多次治療，針灸治療是以療程來進行。每一種病癥的治療，取得最佳療效所需的治療時間是不一樣的。所以，療程的制定因病癥而定，一定要適當。同時，還要有符合治療規律的適當的治療頻率。要給針灸治療足夠的時間、足夠的刺激量來發揮最大的治療作用。

（5）對照選擇恰當。針灸對照方法的選擇需要考慮與針灸效應發揮方式的相似性。“假針灸”不是完全無效的空白治療方法。選擇隨機對照是臨床研究的基本要求。但針灸操作方式的非隱蔽性，存在患者對醫生和治療方法的喜好性，所以，隨機過程也有可能產生正反兩方面的影響。好的對照組的選擇不容易，恰當的對照才能有好的比較。

（6）多個中心參與。針灸臨床研究，在循證醫學原則下，開展大規模、高質量的多中心臨床試驗。參與研究的中心可以在中國、在美國，或在多國。多中心研究更能夠得出可信的結論，這樣的臨床研究結果更容易被接受。

（7）主流機構參與。針灸在國外要進入主流醫學，更需要主流醫學機構來參與研究。這是針灸進入主流的重要途徑。2019年3月美國7家主流醫學機構共同申請了美國NIH“針灸治療老年性腰痛的臨床研究”課題。這是美國史上第一次由這么強大的陣容，由西醫和中醫共同來申請針灸臨床研究課題。這反映了美國主流醫學機構對針灸研究的興趣。

（8）理想真實并存。在針灸的臨床研究中，我們應該盡量考慮影響針刺效果的多種因素，進行真實世界的針灸臨床研究。但在嚴格限制條件下的“理想世界”的針灸臨床隨機對照試驗（RCT）的研究也必須有。至少現在，RCT是公認的研究方法。

（9）再現臨床實際。針灸療效的產生與多種因素有關，除了針刺本身產生的生物醫學效應，還與社會、自然、心理等因素有關。臨床研究要真正全面地反映針刺的效果，就需要把針刺產生的生物醫學效應以外的非生物醫學因素產生的效果加進去，才是真正的針灸的臨床治療效果。要達到這個目的，只有在真實的臨床實際中開展科研，才有可能實現。因此，如有可能，在常規醫療條件下，開展科研活動，再現臨床實際，發揮針灸的優勢和特色。其實，針灸的實效性研究（pragmatic study）也有不少，2019年美國NIH的“針灸治療老年性腰痛的臨床研究”課題，就是實效性隨機試驗。

（10）發高質量論文。在國際知名雜志上發論文，尤其是西醫的雜志，產生的影響會很大，研究的結果也更容易被主流醫學接受。劉保延主席2016年在美國《內科學年鑒》（Annals of Internal Medicine）發表用電針方法治療難治性的功能性便秘的論文；2017年在《美國醫學會雜志》（The Journal of the American Medical Association，JAMA）發表用電針治療女性壓力性尿失禁，減少漏尿量的隨機性試驗論文，影響很大，進一步提升了針灸臨床研究的質量和水平。

總之，設計合理的方案，進行大規模的臨床研究，得出客觀的結果，證明針灸的療效，針灸就會順理成章地進入主流醫學。以上是我的一些初淺的不成熟的想法，敬請批評指正。

冷三華（妙手針灸理療）：在我看來，影響針刺療效的因素包括針刺信號引起的療效和非針刺信號引起的療效，也就是說，針刺的療效既包括針刺引起的療效，也包含在針刺過程中伴隨發生的與針刺無關的療效。

無高度的點狀符號依然保留了二維數字地形圖的點樣式，例如控制點、各種井蓋以及高程點等。這些符號本身是沒有高度的，但作為三維數字地形圖的地理要素，是有高程值的。繪制無高度的點狀符號時，可直接引用二維數字地形圖的符號，且都是不依比例尺的地物符號。

（1）針刺信號引起的療效起主導作用。針刺信號引起的療效受針刺產生的信號、針刺信號的傳遞和中樞功能區的狀態3個方面的影響。（見圖1）研究表明，在采用麻醉藥局部麻醉針刺部位的情況下，針刺的作用消失。這提示針刺產生的信號在針刺效應中起著主導作用。

圖1 針刺信號引起的療效

1）針刺產生的信號。針刺可以產生機械刺激信號，通過引起組織損傷釋放化學成分而產生化學性信號。這些不同的信號通過以激活不同的感受器而激活相應的神經通路，進而激活相應的中樞功能區。不同的針具針刺造成的組織損傷程度不同；針刺不同的部位、層次造成的組織損傷也不同；采用的針操作不同，產生的機械刺激、組織損傷也不同；針刺持續的時間不同，產生信號的累積量也不同。因此，上述因素都會影響針刺產生的信號，從而影響針刺的療效。

①針刺工具影響產生的信號。鈹針、針刀產生的組織損傷比毫針大，從組織釋放的化學性物質量大，機械損傷本身產生的信號量也更大。②針對敏感點所在的部位及其組織的層次針刺，能夠更精準地激活相應的功能中樞。③針刺操作。針刺操作影響針刺產生的機械刺激量、機械損傷程度，從而影響針刺的信號。④針刺時間。針刺持續時間不同，產生的針刺累積量不同。

2）信號的傳遞。針刺產生的刺激通過局部感覺神經的感受器轉化成電信號，這些信號通過傳入神經傳遞到中樞功能區才能產生療效。影響針刺信號的傳遞，就會影響針刺的療效。根據疼痛的閘門機制，激活粗神經會阻斷細神經（C神經、Aδ神經）信號的傳遞。Aβ神經是粗神經，在組織張力增高的情況下會激活Aβ神經，繼而阻斷細神經的傳入。

①機體體位對針刺信號傳遞的影響。針刺體位會影響Aβ神經的激活程度，從而阻斷或者開放C神經、Aδ神經的傳入。②精神放松對針刺信號傳遞的影響。精神放松的情況下，肌肉處于放松狀態，Aβ神經處于沉寂狀態，C神經、Aδ神經通路開放，有利于針刺信號的傳入。③其它因素對針刺信號傳遞的影響。藥物（比如麻醉藥、止痛藥）可以影響針刺信號的傳入。

3）中樞功能區的狀態。大部分中樞功能區居于腦。不同體質的人，不同的季節、時間，不同的疾病條件下，各個中樞功能區的狀態不同，對傳入的信號產生的反應也會不同。在針刺達到最大療效前，通過中樞功能區產生的療效與到達該功能區的信號呈正相關，療效達到最大以后，增加刺激量不會再增加療效。療效公式：E=C·S。E：療效；C：中樞功能區的靈敏性；S：傳導到中樞功能區的信號總量。

（2）非針刺信號產生的療效同時發生。非針刺信號產生的療效包括自愈效應、安慰效應和其它效應。

1）自愈效應。很多疾病都有自愈性，在針刺治療疾病過程中，自愈常常自然發生，它與針刺無關。但是，針刺常常增強了機體的自愈能力，這部分大于自然自愈的效應，是針刺的結果，屬于針刺的療效。

3）其它效應。在針刺期間，針刺對疾病的發展產生影響。但患者生活中的很多其他因素也會產生影響。如果產生與針刺效應相反的影響，就是負效應；如果產生與針刺效應相同的影響就是正面效應。如果針刺和另外一個正效應因素產生大于兩者單獨的效應，就是協同效應；如果針刺和另外一個正效應因素產生的治療效應不超過兩者單獨效應，該因素對針刺來說，就是屏蔽效應。

鞏昌鎮（美國中醫學院院長，美國明尼蘇達中醫協會會長，全美中醫藥學會副會長、教育委員會主任）：我在美國針灸教育一線工作了20多年，親眼見證了近30年針灸醫學的教育、臨床、研究的巨大變化。雖然經典針灸理論與臨床在針灸教育和大部分個人診所仍然占據著主導地位，但是作為醫學的針灸正在經歷著從以經驗為基礎的一個古典系統向以證據為基礎的現代針灸快速過渡。這種過渡的支持因素就是大量的針灸臨床試驗研究證據和針灸機理研究的出現及西醫醫院對現代針灸的廣泛接納。現通過幾張圖表來說明針灸臨床試驗研究證據這一重要動態因素的變化。

（1）數據來源如何？過去幾十年全世界的針灸研究者和臨床醫生積累了大量的針灸臨床研究數據。這些數據是通過臨床對比試驗研究和針灸機理的研究實現的。將通過Pubmed搜索到的針灸臨床試驗研究做成趨勢圖，表明針灸臨床試驗研究從2000—2015年的15年間出現了井噴式的增長，從每年只有50項研究增長到每年近500項研究。這些研究來自全球各個主要國家和地區。（見圖2）

圖2 全球針灸臨床試驗研究趨勢

2016年的一項研究[2]對1995—2014年20年間生物醫學研究、整合醫學和中醫的研究、針灸研究3類研究增長率進行了比較。結果表明針灸研究的增長率遠遠超過現代醫學研究的增長率。其間，生物醫學的研究文章年增長率是4.5%，而針灸研究文章的年增長率是10.7%。當然起點不是從零開始，而是從有一定基數的1995年開始。（見圖3）

圖3 1995—2014年生物醫學研究、整合醫學和中醫的研究、針灸研究的增長率[2]

（2）我們獲得了哪些數據？研究[2]表明，從1995—2010年的15年間，針灸的臨床試驗研究、系統評估研究和病例研究報告文章都出現了持續高速增長，2010—2014年的5年間平穩并且略有下滑。（見圖4）

圖4 1995—2010年針灸的臨床試驗研究、系統評估研究和病例研究報告增長率[2]

關于研究的疾病類型，在30種針灸臨床最常見病癥中，主要為疼痛癥狀的針灸臨床研究，占所有研究的38%，其次是腫瘤（4.3%）、關節炎（4.1%）、中風（3.7%）、孕產（3.6%）[2]。（見圖5）

圖5 針灸臨床研究的疾病類型分布[1]

（3）數據來自哪里？2017年的1項研究[3]表明，從1988—2015年的28年間共產生了7450項進入科學索引的文章。其中，中國和美國在1988—2015年發表的針灸研究文章占27.9%和22.0%[3]。

表1是1988—2015年世界上前10名針灸研究單位對針灸研究的貢獻。韓國慶熙大學、中國醫學科學院、美國哈佛大學作為針灸研究的最大貢獻者，占據著前3位的位置[3]。

表1 1988—2015年世界上前10名針灸研究單位發表文章數[3]

（4）數據的質量如何？雖然影響因子是一個相對統計量，但是影響因子已經變成了一個國際上通行的期刊評價指標。影響因子不僅是一種衡量期刊有用性和顯示度的指標，而且也成了衡量期刊的學術水平，乃至論文質量的重要指標。在這里分享3個圖表，均來自其他作者的研究。圖6統計了1995—2014年針灸研究文章中帶有影響因子的所有文章、沒有影響因子的英文文章、沒有影響因子的非英文文章數。從1995—2014年，帶有影響因子的針灸研究文章從1995年的不足20篇增長到2014年超過600篇[2]。

圖6 1995—2014年帶有影響因子的所有文章、沒有影響因子的英文文章和非英文文章發表數[2]

圖7統計了發表針灸研究文章從1995年到2014年影響因子的動態變化，影響因子從1995年的1.0左右增長到2011年的2.7左右，之后略有回落[2]。

圖7 1995—2014年發表針灸研究文章的影響因子變化[2]

表2記錄了針灸研究文章的影響因子從1988—2015年間28年的變化，該表按照影響因子＜2、2≤影響因子＜5、5≤影響因子＜10、影響因子≥10分成四類。影響因子＜2和5≤影響因子＜10的兩類持續高速增長，影響因子≥10的一類從1988—1992年6年間的6篇增長至2005—2010年6年間的129篇[3]。

表2 1988—2015年針灸研究文章的影響因子變化[3]

（5）崛起的針灸薈萃分析。薈萃分析實現了在全球范圍內收集對某一疾病針灸療法的不同樣本、單個臨床試驗的結果，對其進行系統評價和統計分析，獲得更加客觀、科學的結論。根據Pubmed收集的數據，第一個薈萃分析出現在1989年，在之后的15年里，每年的薈萃分析保持在10個以內。從2005年開始，薈萃分析進入了針灸研究發展的新階段，每年增加的數量出現突變，持續快速增長，2018年一年之內出現了89個薈萃分析。（見圖8）

圖8 1989—2018年針灸薈萃分析文章數

（6）這些數據為針灸做了什么？我最近發表的幾篇論文總結了20世紀最后10年德國針灸研究者做的一系列針灸臨床研究[4-11]導致的對針灸臨床診療所帶來的一系列思考，以及針灸學者們提出的對針灸臨床有指導意義的模型和理論。這些都是臨床試驗數據所帶來的結果，其中包含3個例子。

1）針灸試驗合作委員會（Acupuncture Trialists'Collaboration）的系列報告[12-17]。即使多個單獨臨床試驗在試驗組和對照組之間沒有差異或者差異很小，但是這些針灸臨床試驗研究薈萃分析顯示差異顯著。針灸或針灸師的不同風格不是針灸療效發生決定性的因素。任何刺進皮膚的針灸不能設為對照組的假針灸。年齡、性別、疼痛時間、疼痛程度、精神緊張5個要素中，只有疼痛程度是影響針灸效果的唯一因素。

2）李永明的氣球模型[18]。李永明的自愈效應、心身效應、安慰劑效應、泛穴效應、特穴效應的5層次氣球模型建議不同治療強度、不同治療手段的交替混合使用；這一模型基于美國針灸臨床的現狀，解釋了針灸臨床試驗研究中出現的不按照經典針刺程序的針灸也產生優于常規治療的臨床療效，沒有經絡理論指導的針灸仍然有效，不使用經典穴位的針灸仍然有效，不使用經典刺激方法的針灸仍然有效，不使用經典針灸配穴方法的針灸仍然有效；這一模型對按照經典理論指導下的針灸和沒有理論指導的微小針刺干預在統計學上沒有顯著差異也做出了解釋和回答。

3）冷三華的疼痛經絡逆向刺激療法[19]。冷三華的C神經網絡逆向刺激模型使臨床試驗中看似矛盾的結果合理化。C神經網絡逆向刺激模型是一個協調現代臨床試驗數據和經典針灸技術的模型。C神經網絡逆向刺激模型要求用正確的五體觸診技術定位動態穴位可以解決那些臨床試驗困境并提高臨床效果。臨床試驗中沒有統計學差異一些試驗是因為使用了教科書和國際標準里的靜態標準取穴[4-6,8-9,11]，而表現出顯著統計學差異的針灸臨床試驗研究是因為采用了動態取穴[7,10,20]。這些動態取穴正是經典著作早已強調的被后世遺忘的五體觸診原則，并且由現代的C神經網絡逆向刺激模型原則獲得解釋。

（7）我們還需要什么樣的數據？一般來講，數據、信息、知識、技術之間存在著一定的關系。1）數據的組織階段：在這一階段，把事物按照某種可以測量的度量而獲取的原始記錄，測量儀器的實時記錄和人的認識都會產生這些數據，某種數據處理系統也會從事物發生變化的實時數據的數據源進行采集和組織。2）信息的創造階段：在這一階段，信息根據我們的目的進行加工而生產出來。根據對象、目的和加工深度的不同，獲得的信息分為不同層次。3）知識的發現階段：知識是我們對獲取或積累的信息進行系統化的提煉、研究和分析而形成的知識，以精確地反映事物的本質。4）技術的產生階段：利用產生的新知識產生新技術或者對原有的被忽視的技術重新發現它的價值并且加以利用，或者對一些原有的技術進行改造，也可能改造或者放棄。

幾十年來的針灸醫學的變化也在進入符合這些規律的路線。數據、信息、知識、技術的這一基本規律完全適用于我們的上述分析。針灸試驗合作委員會的系列報告對傳統的診療技術重新審視，氣球模型提出了不同治療強度、不同治療手段的交替混合使用，并且得到了數據的支持。C神經網絡逆向刺激模型從數據暴露的問題中挖掘出了經典著作中被拋棄了的診療技術。我們希望50年以來的及將來更多的針灸臨床試驗研究，以及針灸機理實驗研究能夠按照數據、信息、知識、技術發展的基本規律更加豐富臨床針灸醫學。