胡希恕治療心悸的經方使用規律

劉果果，張 明，石 磊，龍衛平

（廣西中醫藥大學第三附屬醫院/柳州市中醫醫院，廣西 柳州 545001）

心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感，心悸病相當于現代醫學中的心律失常、心功能不全、心臟神經癥等[1]。除心臟本身病變外，某些全身性疾病也可引起心悸。西醫采用長期服用抗心律失常、鎮靜、調節植物神經等藥物治療本病，臨床效果并不滿意。

中醫藥治療心悸有豐富的臨床經驗、副反應小，現代中醫多采用臟腑辨證論治，雖然分型細致入微，但造成選方用藥繁瑣難以掌握。《傷寒雜病論》中有大量治療心悸的論述，其方證嚴謹，配伍簡練，效專力宏，值得后世中醫師學習掌握。

胡希恕（以下尊稱胡老）作為現代著名的經方大師，一生潛心研究張仲景著作，臨床擅用經方，臨床經驗豐富，療效卓著，為后世留下了寶貴的學術思想。其治學嚴謹慎于立言，留下著作不多，其對《傷寒雜病論》的理解，主要體現在后人整理的臨床驗案、筆記和講課錄音中。本研究通過整理胡老的病案，參閱《胡希恕傷寒講座》和《胡希恕金匱要略講座》對經方的解讀，擬挖掘其治療心悸的經方使用規律，以期有資于臨床。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索收集《中國百年百名中醫臨床家叢書·胡希恕》《國醫圣手胡希恕經驗良方賞析》《經方方證傳真·胡希恕“以方類證”理論與實踐》《胡希恕醫論醫案集粹》《馮世倫經方臨床帶教實錄》《中國湯液方證》諸冊書籍所載的胡希恕病案，首先剔除重復引用的、只言片語難以體現學術思想的、四診嚴重缺陷的病案，共整理出病案220則，并建立數據庫。由于納入病案來自中華人民共和國成立前至上世紀80年代，多數病案并非按現代病歷要求記錄，主訴及其他伴隨癥狀需要通讀完整病案全局判斷，故本研究以患者就診時感受最主要的痛苦、就診最主要的原因或最明顯的癥狀作為“主訴”；主訴非“心悸”，兼癥有“心悸”表現的，作為“主要癥狀”納入檢索。以“心悸”為檢索詞進行檢索，為避免檢出病案數目過少，遂將主訴或主要癥狀為“心慌”“心跳”“驚悸”“怔忡”等類似心悸的癥狀描述，作為檢索詞匯納入檢索范圍。

1.2 納入標準選擇“主訴”及“主要癥狀”為“心悸”“心慌”“心跳”“驚悸”“怔忡”的病案。

1.3 排除標準有類似心悸表現，但描述發病部位在“臍左跳動”“臍下跳動”“少腹悸動”等明顯不屬于心悸范疇的病案；由于檢索詞不同而出現重復的檢索結果；不符合納入標準的病案。

1.4 數據分析采用Excel軟件對原始數據進行歸類、整理建庫。利用SPSS 20.0統計軟件建立經方數據庫，采用描述性統計方法，統計所用經方的出現頻數，對經方主治病機（心悸證型）進行分類統計。

2 結 果

2.1 病案檢索結果 共檢出病案42則，剔除由于檢索詞不同而重復的病案，以及明顯不符合納入標準的病案，最終納入病案36則。（見表1）

表1 各檢索詞檢出病案數目

2.2 病案中經方使用情況36則病案中使用單首經方的有32則，兩首經方聯合使用的有3則，3首經方聯用的1則，治療心悸的經方一共出現41次，共得到方劑19首。（見表2）

表2 治療心悸的經方出現頻數和頻率

2.3 各經方方證的病機分類以胡老講課錄音出版的《胡希恕傷寒講座》和《胡希恕金匱要略講座》為基礎，查閱胡老對上述經方的解讀，將上述經方以病機進行分類，病機包括水飲內停，陽虛，邪郁少陽，陽血不足，以及中焦寒熱互結。（見表3）

表3 各經方方證的病機分類

3 討 論

3.1 水飲內停治療心悸的經方共19首，其中與水飲相關的方劑有6首，約占1/3，共出現22次，使用頻數占53.66%（22/41）。以經方使用頻數和構成比為依據，可以認為，水飲內停是心悸發作的主要病機。根據水飲的性質，可分為3類。

3.1.1 寒飲 經方使用包括苓桂術甘湯和真武湯。苓桂術甘湯方證病因為吐、下等誤治損傷中陽，陽虛水停，陽不化水，水不化津，聚而為飲。水飲由病所挾氣上逆，水氣凌心則心悸、怔忡；侵襲胃腑則痞滿、嘔逆、吐涎；犯及肺臟則氣喘、氣短、胸滿、咳痰；上犯清竅則頭暈、目眩；津液聚為水飲，不能布散滋潤口舌，故有口干不多飲。治以溫陽化飲，健脾化濕。真武湯證因過汗誤治所發，在中陽不足、水飲內停基礎上繼續惡化，最終損及腎陽，除有苓桂術甘湯證之外，并見少陰寒化之象。腎陽虛衰，水氣內停則有腹痛、大便溏爛、小便不利；陽虛不能充達四肢，寒濕留著經脈則見畏寒、四肢厥逆、關節疼痛；水邪泛濫浸淫肢體則見四肢腫脹、沉重；水邪外泛肌膚、筋脈則肌肉跳動、站立不穩[2]。治以溫陽利水。

3.1.2 血虛（血瘀）水飲 當歸芍藥散是胡老治療心悸使用頻數最高的一首經方，其方兩見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》和《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》，原方所言不詳，未闡述病理機制和辨證要點，僅述用于治療婦人妊娠、腹中急痛和婦人腹痛諸疾。胡老認為病機為婦人妊娠，肝血不足，瘀血內滯，水飲內停，故見腹中急痛。方中芍藥、當歸、川芎補血活血，澤瀉、茯苓、白術健脾益氣利水化飲[3]，全方有補氣養血、活血利濕之功。胡老常用該方治療見血虛心悸、頭暈、失眠，瘀血阻滯腹中急痛、手足麻痹不仁，水飲內停小便不利的氣血不足、肝脾虧虛諸疾。《胡希恕金匱要略講座》明確指出：“無論是女人還是男人，都可用當歸芍藥散。”[4]396

3.1.3 熱飲 經方使用包括木防己湯、豬苓湯和越婢加術湯。木防己湯治療水飲停聚上中二焦的支飲，胃虛水停則心下痞堅，水飲上沖及肺則胸滿而喘，面色黧黑為水停之象。本方證始發于胃氣虛弱水停，方中重用人參補胃虛而防水飲散而復聚，桂枝平水飲沖逆胸膈，木防己從二便利水，石膏主在清里熱、稀釋痰液、平喘[4]225。病機為飲聚而化熱，心悸考慮與水飲凌心、邪熱擾心兩個因素有關，木防己湯具有行水化飲、益氣清熱之效。從現代醫學的角度分析，木防己湯證病變部位主要是右心、肝臟及下腔靜脈系統[5]，本方常用于治療右心功能衰竭。豬苓湯治療水熱互結傷陰，水氣不利之證，陰虛生熱，熱擾心神則心悸、失眠；水熱結于下焦，膀胱氣化不利，小便難行，故見少尿、排尿澀痛；水濕偏滲大腸則下利，水氣上犯肺則咳，犯胃則嘔；水氣內停，津不上布則渴。本方可育陰潤燥，清熱利水。胡老認為豬苓湯具有解熱消炎通淋功效，臨床多用來治療尿路感染[6]。越婢加術湯用于外邪內飲之皮水證[7]。病因為脾氣素虛，濕從內生復感外風，風水相搏而發病。水濕內停，表現為小便不利、腹水生成，水濕外溢，充斥皮膚、肌肉則顏面、周身浮腫；水郁化熱，里熱熾盛，蒸津外出，故發熱、多汗、外無表癥[4]274。對該方治療心悸的機理，胡老未給予解答，依據主治功效可以推斷，水飲凌心及熱盛擾心是該方證引起心悸發病機理。本方具有疏風清熱、利水消腫之功，胡老常用越婢加述湯治療腎炎水腫和腹水，但肝硬化腹水則無效[8]76-77。

3.2 陽虛陽虛可分為治療心陽虛為主要表現的桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯、桂枝加桂湯，治療中焦陽虛的小建中湯，以及治療少陰陽虛的茯苓四逆湯。

3.2.1 心陽虛 汗為心陰，需陽氣蒸騰而出，太陽病誤治過汗，陽隨汗泄，傷及心陽。心為君主之官、主神志，如心陽不足，上焦空虛，易致氣機向上沖逆，擾動心神。此型需溫補心陽，降氣平逆，桂枝則入心溫陽，抑制氣機沖逆[9]。桂枝甘草湯證主要表現為心悸、倦怠氣短、面色蒼白。作為桂枝湯的最簡化方，桂枝甘草湯可治療伴有太陽中風表寒的出汗、身痛癥狀。藥雖兩味，但桂枝和甘草同用，則溫而不燥熱，不致發汗進一步傷陽，能起到溫補心陽、寧心安神作用[10]，是心陽不足所有方劑的基礎方。桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，其心陽虛損進一步惡化，已致心神浮越，見心悸伴煩躁、驚恐等精神失常。本方在桂枝甘草湯基礎上加用龍骨、牡蠣，加強重鎮安神之功。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證，心陽虧虛進一步加重導致“亡陽”，痰飲內生，蒙蔽清竅，出現狂躁、驚狂等神志錯亂，為心陽虛衰的嚴重表現。本方是在桂枝甘草龍骨牡蠣湯基礎上加用生姜以化飲、蜀漆以滌痰，祛痰醒神，諸藥協同，共奏溫補心陽、鎮驚痰濁之功。桂枝加桂枝湯證多在驚恐的神經癥而發，此驚恐非外來的驚嚇所致，而是患者本身痰飲瘀血諸疾為患，常有驚恐為癥，尤其治不得法，更易發作[8]21。病機為心陽不足，下焦之氣乘虛上沖，而見心悸、驚恐、有氣由臍下上沖胸咽感、出汗等，治以溫補心陽，平沖降逆。

3.2.2 中焦陽虛 中陽不足，里虛有寒，氣血生化失源，導致氣虧血少；血不養心則悸而煩，中焦虛寒則喜溫喜按、腹中拘攣疼痛。小建中湯是由桂枝湯倍芍藥、加大量飴糖而成。桂枝湯既調營衛氣血，又補脾胃陰陽，倍芍藥治療腹內拘攣疼痛，但芍藥性寒，故加甘溫之飴糖，甘能緩痛，溫可反制芍藥之寒，并使整方轉為溫性。全方溫中健脾，和里緩急，調補氣血，養心安神。

3.2.3 少陰陽虛 茯苓四逆湯證條文太過簡略晦澀，以方測證，胡老認為此證為少陰陽氣不足為主的陰陽兩虛證[11]102-104，蓋有兩個病因：（1）過吐過利之后，津液亡失，陽隨津脫，出現少陰寒化；（2）少陰陽虛，無以溫化脾土，則下利清谷，導致陽損及陰。少陰陽虛故見肢體厥冷、吐利清谷、脈沉微，陰陽欲竭，精氣欲脫，虛陽浮越則心悸煩躁。茯苓四逆湯由四逆湯加人參、茯苓組成。四逆湯散少陰之陰霾，人參有益氣健脾胃、生津養血作用，健脾則胃氣得復，津液得生，重用茯苓以寧心安神，定悸除煩。諸藥合用，共奏回陽益陰安神之功。

3.3 邪郁少陽胡老認為，少陽病位在半表半里，表為皮膚、肌肉、筋骨組成的人體外在軀殼，里為食道、胃、大小腸等組成的消化道，而半表半里為表之內、里之外的胸、腹二大腔隙，為容納諸臟器之處[12]9。外連與表，內系與里，邪郁少陽而為少陽膽火，熱擾心神則心悸心煩，熱擾胸腹腔隙，則胸脅脹滿不適，熱擾胃腸則嘔，熱邪上炎，出于表則惡寒，入與里熱發熱，故寒熱往來，熱邪出于頭部孔道，故見頭暈眼花目赤、耳鳴、喉干、口苦。在胡老治療心悸的病案中，與邪郁少陽有關的經方有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯，三方證中膽火擾心引發心悸的機制相同。不同的是小柴胡湯證太陽病邪郁入少陽，膽火擾心則心煩而驚惕，膽熱內郁胸膈則胸滿，治宜和解少陽。大柴胡湯證是小柴胡湯證基礎上伴有陽明腑實、大便干結，治宜和解少陽，內瀉熱結。柴胡桂枝干姜湯證，上有膽火上炎，下有水飲內停，為上熱下寒、寒熱夾雜之證，而胡老認為柴胡桂枝干姜湯證為少陽膽火偏亢，熱盛傷津之證[11]189-191。少陽膽火則發熱，尤其對無名低熱有特效[8]201；熱擾心神則心悸；氣機上沖而不下，所以“但頭部汗出”；熱盛傷津故口渴；津液虧虛及上虛氣機上沖則小便不利、大便干結。方中柴胡、黃芩清膽火，瓜蔞根、牡蠣生津解渴，桂枝降氣機沖逆，誘水下行而利小便，干姜、炙甘草振奮中焦而助津液生成并促脾健運，諸藥合用，共奏和解少陽、生津清熱之功。

3.4 陰血不足此型經方有兩首，分別是酸棗仁湯和炙甘草湯。酸棗仁湯治療陰血不足、陽不入陰之心悸、虛煩，同梔子豉湯之煩相似[12]303-304，但梔子豉湯屬于陽明熱證，煩而多熱，而酸棗仁湯證為陰血不足，虛熱內生，雖煩而無熱或少熱，伴有肝血不足所致的頭暈、咽干、失眠與多寐[4]113，治以清熱除煩，養血安神。炙甘草湯補陰陽，調氣血，復血脈，而胡老認為炙甘草湯為治療血虛及津液不足的滋陰養血方，并無補陽之功。方中生地黃、麥冬、火麻仁、阿膠滋津養血，桂枝調榮衛于外，尤其增量甘草、大棗，更加人參大補中氣以資血氣之源，全方以養津血為核心，健中氣以資生血，此治津血枯燥而脈結代、心動悸、虛羸少氣、虛煩不眠、自汗盜汗、咽干舌燥，治以滋陰養血，復脈定悸。后世稱之為“復脈湯”，但若為虛脫的陰虛重癥、脈微欲絕或無脈癥，該方顯然不宜[8]267。

3.5 中焦寒熱互結中焦寒熱互結導致痞證，均為中焦虛弱所發，其影響脾胃升降，氣機痞塞，引起上腹堵塞不舒，但按之柔軟無物。與之相關誘發心悸的病案有2則，所用經方分別為大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯。大黃黃連瀉心湯主治心下痞之熱（火）痞，上擾心神則心悸、驚煩。里熱熾盛，影響中焦升降，故見腹部脹滿，可清熱瀉火，除痞通便，大黃黃連瀉心湯不但可治療心下痞滿[13]，對吐血衄血亦效如神，胡老也用來治療里熱偏亢的高血壓病[14]。半夏瀉心湯方證有3個原因：（1）脾胃虛弱，運化無力則痞；（2）胃虛則邪熱入里致痞；（3）胃虛則水飲內停于胃。三者共致中焦寒熱錯雜，熱邪擾心，水飲凌心，均可致心悸發作，脾氣失和則中焦痞滿，胃氣不降則嘔，水飲內停則腸鳴下利。本方具有寒熱平調、消痞散結之功，是治療胃腸功能紊亂的常用方劑。姜麗紅用其治療心悸，認為機制在于心胃同病，心胃同治，從胃治心，胃和心自安[15]。

4 小 結

胡老認為心悸的發生與水飲內停、陽虛、邪郁少陽、陰血不足、中焦寒熱互結等多種原因有關，其中最主要病因為水飲內停。陽虛心悸病案數量僅次于水飲內停，但陽虛并非導致心悸發作的直接原因，直接病因或為心陽不足、氣機上沖擾心，或為中焦陽氣不足，氣血生化無源、心失所養，或為吐瀉太過、陰陽兩竭、虛陽浮越擾心。另外與陽虛相關的經方數量較多，說明陽虛心悸的復雜多樣性。19首經方中，當歸芍藥散作為治療血虛（血瘀）水停的經方，在心悸的治療中使用頻數最高，由于其有祛濕補血的作用，有健脾益氣、補血化瘀之功，常作為氣血雙補的方藥來使用，由此推斷氣血兩虛之心悸是臨床最常見的心悸證型。心主神，賴陰血充養，血為心臟正常功能的基礎，陰血不足，心失所養則心悸發作，酸棗仁湯證為血虛偏熱，炙甘草湯證血虛偏陰虧，如把補血化飲的當歸芍藥散和中焦陽虛、氣血不足的小建中湯納入血虛范圍，用于治療血虛心悸的經方使用頻數多達15次，頻數占36.59%（15/41），血虛心悸在胡老病案占比位居第二。雖然檢索到的邪郁少陽心悸病案不多，但從胡老的病案可以看到，心悸發生均為少陽膽火，上擾心神所致。由于少陽證總綱為少陽火化，樞機不利，少陽證所有經方均有治療心悸的功效。中焦寒熱互結痞證，多為里熱熾盛、寒熱互結所致，熱邪擾心則心悸不安，即“胃不和則心不安”。