急性腦梗死中醫證素與危險因素的相關性分析*

朱俊玲，潘賜明，丁家雯

（1.天長市中醫院，安徽 天長 239300；2.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500）

腦梗死在我國患病率高，發病率持續呈上升趨勢，一旦患病便將增加社會和家庭的經濟負擔，同時腦梗死后遺癥嚴重影響患者生活質量，這使得提高腦梗死的預防、治療和康復效果迫在眉睫[1-2]。生活方式及慢性病之間的互相影響是急性腦梗死發病的關鍵，正氣虧虛則外邪入侵，誠如《靈樞·九宮八風》載：“其有三虛而偏中于邪風，則為擊仆偏枯矣。”因此尋找病因，改變誘因將會降低發病率，《素問·至真要大論篇》云：“必伏其所主，而先其所因”。正是由于生活方式及其他慢性疾病導致機體虧虛或氣機失職，日積月累而發病，故有必要研究病因的同時尋找發病機制，抓住病機才能在治療時有的放矢，《素問·至真要大論篇》云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平。此之謂也。”

證素是據中醫理論而提煉出的具體診斷單元，能夠深刻地反映疾病的實質。與證候的概念不同，證素有一定的組合規則和重疊涵蓋關系，證素包括辨病位與病性等，是構成證名的要素[3]。《黃帝內經》時期就有對證素的描述和重視，譬如《素問·至真要大論篇》中“病機十九條”涉及了五臟的病位證素和六淫的病性證素，并且重點闡述了兩者之間的獨立性和關聯性。對于急性腦梗死的證候和臨床危險因素研究相對豐富，但對于證素的研究較少。鄭玉惠等[4]認為腦卒中患者病位證素有肝、腎、經絡，病性證素包括濕、熱、痰、氣虛、血虛、陰虛；周文姬等[5]認為腦卒中患者主要涉及痰、濕、熱、陰虛、氣虛、血虛，以及肝、腎、經絡。目前研究缺少證素與危險因素相關性的研究，因此本研究回顧性分析了298例急性腦梗死患者的證素與危險因素相關性，以期進一步服務臨床。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中西醫診斷標準[6]和《中風病中醫診斷與療效評定標準》中中醫診斷標準[7]；（2）臨床資料完整。

1.2 排除標準（1）合并惡性腫瘤并且正在接受治療者；（2）其他非血管性原因所造成的腦功能障礙；（3）臨床資料缺失或不完整。

1.3 研究對象回顧性分析2019年1月至2021年1月在天長市中醫院神經內科確診住院治療的298例急性腦梗死患者，年齡（68.88±11.10）歲，男170例（57.05%），女128例（42.95%），心率（76.36±13.81）次/min，收縮壓（149.88±24.59）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（82.42±14.65）mm Hg，體質量（63.80+7.98）kg，住院時間（10.53±8.29）d。文化程度：小學以下145例，小學128例，初中及以上學歷25例。男性患者多于女性。＜50歲，16例；51～60歲，47例；61～70歲，83例；71～80歲，101例；＞80歲，51例。合并癥情況：心臟病24例，高血壓112例，糖尿病35例，高脂血癥16例，高尿酸血癥16例，動脈粥樣硬化145例。本研究經天長市中醫院倫理委員會審查批準。

1.4 觀察指標參照《中風病辨證診斷標準-試行》的中風病證素診斷標準[8]，以及《證素辨證學》[9]，收集298例急性腦梗死患者的中醫證型、病位證素、病性證素；采集基線資料，包括年齡、性別、體質量、心率、收縮壓、舒張壓、文化程度及住院時間等；收集并統計所有患者的并發癥，將高頻數并發癥納入觀察指標；分析中醫證素與基線資料、高頻并發癥的相關性。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計軟件分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，計數資料采用“例（%）”形式表示；相關性采用多因素Logistic回歸分析，模型校準度（Calibration）通過Hosmer-Lemeshow檢驗來評價，若P＞0.05提示預測模型有較好的校準能力。模型區分度通過繪制ROC曲線評價，AUC（ROC曲線下方的面積）為0.5～0.7辨別力較低，＞0.7～0.9辨別力較好，大于0.9辨別力極好。證素頻數分布采用氣泡圖展示。

2 結 果

2.1 中醫證素統計納入298例患者，主要證型有風痰阻絡證159例，陰虛風動證73例，氣滯血瘀證20例，厥證13例，陰虛陽亢證12例，肝陽上亢證6例，氣虛絡阻證5例，風火上擾證4例，陰虛氣滯證2例，氣虛血瘀證1例，寒凝肝脈證1例，單中經絡2例，其余中經絡與氣滯血瘀證、陰虛陽亢證、肝陽上亢證同時標注。涉及病性證素有風79.19%（236/298），痰53.36%（159/298），陰虛29.19%（87/298），氣滯7.38%（22/298），血瘀7.05%（21/298），陽亢6.04%（18/298），厥4.36%（13/298），氣虛2.01%（6/298），火1.34%（4/298），寒0.34%（1/298）；病位證素有經絡68.46%（204/298），肝2.35%（7/298）。（見圖1）

圖1 急性腦卒中證素分布氣泡圖

2.2 中醫證素的性別、年齡分布298例急性腦梗死患者根據統計的證素進行性別、年齡段分析。男性患者多于女性。＜50歲，16例；51～60歲，47例；61～70歲，83例；71～80歲，101例；＞80歲，51例。（見表1）

表1 中醫證素的性別、年齡分布

2.3 中醫證素與危險因素的Logistic回歸分析將統計的中醫證素與危險因素進行多因素Logistic回歸分析，根據P值及OR值可知，相關證素與危險因素成正相關。結果顯示，在急性腦梗死患者中，吸煙是氣滯（OR=5.815）、血瘀（OR=9.740）的獨立危險因素（P＜0.05），影響程度血瘀＞氣滯，說明吸煙越頻繁越容易導致腦梗死中患者氣滯、血瘀的發生；職業是氣虛的獨立危險因素（OR=38.701，P＜0.05），說明由于職業而缺乏鍛煉是氣虛的主要因素。動脈粥樣硬化是病性證素風（OR=4.199）、痰（OR=4.656）、陰虛（OR=11.304），以及病位證素中經絡（OR=14.801）的獨立危險因素（P＜0.05），影響程度經絡＞陰虛＞痰＞風，說明在急性腦梗死患者中經絡較為多發，而動脈粥樣硬化越嚴重，則風、痰、陰虛病性證素越明顯；高尿酸血癥是陰虛的獨立危險因素（OR=3.045，P＜0.05），說明尿酸越高，陰虛證素越明顯；住院時間是氣滯（OR=2.036）、血瘀（OR=2.660）的獨立危險因素（P＜0.05），影響程度血瘀＞氣滯。（見表2）

表2 多因素Logistic回歸分析結果

2.4 擬合優度檢驗Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示，風χ2=2.377，P=0.717＞0.05，說明急性腦梗死病性證素風與動脈粥樣硬化正相關的預測模型有較好的校準能力；痰χ2=3.695，P=0.884＞0.05，說明急性腦梗死病性證素痰與動脈粥樣硬化正相關的預測模型有較好的校準能力；陰虛χ2=8.868，P=0.354＞0.05，說明急性腦梗死病性證素陰虛與動脈粥樣硬化、高尿酸血癥正相關的預測模型有較好的校準能力；血瘀χ2=2.560，P=0.959＞0.05，說明急性腦梗死病性證素血瘀與吸煙史、住院時間正相關的預測模型有較好的校準能力；氣滯χ2=4.886，P=0.770＞0.05，說明急性腦梗死病性證素氣滯與吸煙史、住院時間正相關的預測模型有較好的校準能力；氣虛χ2=1.294，P=0.996＞0.05，說明急性腦梗死病性證素氣虛與職業正相關的預測模型有較好的校準能力；經絡χ2=5.830，P=0.666＞0.05，說明急性腦梗死病位證素經絡與動脈粥樣硬化正相關的預測模型有較好的校準能力。Bootstrap內部驗證結果顯示，AUC=0.769，95%CI（0.703，0.836），表明模型的區分度較好。（見圖2）

圖2 ROC曲線

3 討 論

流行病學研究顯示，我國腦卒中加權發病率為183.3/（10萬·年），40歲以上以男性為主，農村地區腦卒中發病率高于城市[10]。但也有研究顯示腦卒中發病率城市居多[11]。腦卒中年輕化趨勢越發明顯，40～45歲的患者占青年腦卒中的63.51%，中國青年腦卒中人群以高血壓、吸煙及高脂血癥為常見危險因素[12]。因此，在治療上首先查清病因，防治誘發，其次根據病因病機調整機體狀態，借助中醫養生知識，提前食療及有氧鍛煉，減少發病率，提高生存質量。《素問·四氣調神大論篇》云：“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”

本研究顯示，急性腦梗死患者涉及證素包括風、痰、陰虛、血瘀、氣滯、陽亢、厥、氣虛、火、寒、經絡、肝等。金元以前主要以內虛邪中立論，金元時期突出以內風立論[13-14]。《靈樞·刺節真邪》云：“虛邪偏客于身半，其入深，內居營衛，營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”正虛邪中則是腦卒中發病的關鍵，風為百病之長，風邪兼其他邪氣則易傷陽位[15]。百病皆有痰作祟，有研究[16]顯示，“痰、瘀”是動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要病理因素。誠如《丹溪心法·中風》所載：“中風大率主血虛有痰，治痰為先。”在虛證方面認為血虛是關鍵，提出“中風大率主血虛有痰”之說。季夢漂等[17]研究顯示，腦卒中證素聚類分析顯示[17]，包括經絡—痰，肝—動風，腎—陽虛—氣虛—血虛，熱—陽亢—陰虛，心神—濕—血瘀，與本研究結果相似。根據統計的證素進行性別、年齡段分析，總體而言，男性患者多于女性；患者年齡主要集中在51～80歲，最小年齡38歲，與現代流行病學調查一致。

證素與危險因素Logistic回歸顯示：在急性腦梗死患者中，吸煙與氣滯、血瘀正相關；職業與氣虛正相關；動脈粥樣硬化與病性證素風、痰、陰虛，以及病位證素中經絡正相關；高尿酸與陰虛正相關；住院時間與氣滯、血瘀正相關。

本研究顯示風、痰、氣虛和陰虛與動脈粥樣硬化密切相關，有研究[18]通過聚類分析發現，實性證素出現頻率為痰>濕，虛性證素出現頻率為陰虛>氣虛。氣虛痰濁與肝腎陰虛是腦卒中常見證型，動脈粥樣硬化的病理基礎以痰最為常見[19-20]。

吸煙更容易出現氣滯、血瘀。氣為血之帥，血為氣之母，年四十而陰氣自半，年齡大則氣血不足，同時煙又為熱性有毒，容易耗氣傷津，臨床吸煙患者常見舌質紫暗，氣滯血瘀。《本草從新》告誡煙草有毒，危害性極大，將煙草歸為毒藥類[21]。煙草中的多種有害成分會損害血管內皮，導致動脈粥樣硬化，最終引發腦梗死[22]。

高尿酸血癥是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，中醫學認為與先天稟賦相關，涉及腎、脾及肝三臟。腎先天之本，當腎精匱乏，失于封藏，則人體活動的原動力無法繼續維持[23]。先天與后天互根互用，脾腎相關，腎陽溫煦，脾陽才能發揮運化水谷的作用，但先天亦需要后天的資助，以維持正常的機能，脾腎虧虛，則氣血無以化，痰濁血瘀內生，即代謝紊亂。有研究[24-25]認為尿酸升高為預后不良的危險因素，也是腦死復發的危險因素。

職業主要有農民和職工，氣虛患者多見于職工，這與職工人員缺少鍛煉、久坐相關。某市的職業人群中醫體質狀況調研顯示，主要有氣虛體質、陽虛體[26]。目前城市工作人員多以腦力勞動為主，生活壓力大，時常缺乏鍛煉，脾主四肢，兩者互用，四肢不動，則不利于脾的運化，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血虧虛。

綜上所述，急性腦梗死的危險因素有年齡、吸煙、動脈粥樣硬化和高尿酸血癥；中醫證素主要包括風、痰、陰虛、血瘀、氣滯和氣虛等[27]。本研究雖然進行了證素與危險因素的關聯性分析，但存在樣本量小、單中心研究的偏倚，需要進一步研究。