加味四逆散聯合隔鹽灸治療肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征的療效觀察*

雷 彪，馮文哲，石 鵬，牛 魁，柴小琴

（陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種以排便習慣改變，以及反復腹痛、大便性狀異常為表現的腸功能紊亂綜合征[1]。臨床中IBS分為腹瀉型、便秘型、混合型及不定型4個亞型[2]。根據流行病學統計，我國IBS患病率為7%～22%[3]，其中以腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為常見，約占40.83%[4]。IBS-D反復發作，給患者的生活及工作學習等帶來了極大的壓力，但是由于對于該病的機理目前尚不明確，沒有特效藥物治療，西醫僅予以對癥處理[5]。有學者研究發現，該病的發生與白細胞介素-6（IL-6）相關[6]。中醫通過整體辨證論治，認為本病以肝郁脾虛證為主[7]，運用加味四逆散治療IBS-D已取得較好療效[8]。因此，本課題擬觀察加味四逆散聯合隔鹽灸治療肝郁脾虛證腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準（1）西醫診斷標準：參照2016年羅馬委員會公布的“IBS-D羅馬Ⅳ”診斷標準[9-10]。（2）中醫診斷標準：參照2017年中華中醫藥學會脾胃病分會公布的“腸易激綜合征中醫診療專家共識意見（2017）”[11]中肝郁脾虛證的診斷標準。主癥：①腹痛泄瀉，瀉后痛減；②急躁易怒。次癥：①脅肋脹滿；②納呆；③神疲乏力。舌脈：舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。

1.2 納入標準（1）符合IBS-D的西醫診斷標準，中醫辨證符合肝郁脾虛證；（2）年齡18～80歲；（3）自愿參加并簽署知情同意書，能夠配合治療方案并執行；（4）近2周內未服用影響血清炎癥因子的藥物。

1.3 排除標準（1）由于炎癥等其他原因引起的腹瀉；（2）合并有肛門疾患；（3）妊娠、哺乳期或合并其他嚴重疾病；（4）依從性差，或無認知能力。

1.4 研究對象 本研究經過陜西中醫藥大學附屬醫院倫理委員會批準同意（YNSZYYMD201862），選取2019年1—12月于我院就診，診斷為肝郁脾虛證的IBS-D患者67例，按照隨機數字表法將患者隨機分為對照組34例和治療組33例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予匹維溴銨片[雅培貿易（上海）有限公司，進口藥品注冊證號：H20160396，規格：50 mg/片]口服，50 mg/次，3次/d，連服4周。

1.5.2 治療組（1）中藥：予加味四逆散。方藥組成：炒柴胡15 g，炒枳殼10 g，炒白芍20 g，黨參15 g，陳皮15 g，茯苓20 g，麩炒白術15 g，郁金15 g，防風10 g，炙甘草10 g。冷水浸泡30 min，大火煮沸后，文火煎煮20 min，取汁600 mL，分3次口服，三餐后服用。（2）隔鹽灸：睡前取少量干燥食用鹽，放置于肚臍中，以填平臍部為度，再將艾炷放置于鹽上，灸7柱，若治療過程中患者感燒灼疼痛不適，則夾艾炷上提片刻。連續治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 癥狀評分 參照《中醫消化病診療指南》[12]中的標準對腹瀉、腹痛、大便次數、神疲乏力、煩躁易怒、脅肋脹痛進行分級計分。無：無癥狀；輕度：癥狀輕度，偶有發作，不影響生活；中度：癥狀較為明顯，時常發作，影響生活；重度：癥狀明顯，甚至難以忍受。根據無、輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分。

1.6.2 生活質量 采用腸易激綜合征生活質量專用量表（IBS-QOL）評價患者生活質量，該表從患者焦慮不安、軀體意念、身體角色、健康憂慮、飲食限制、社會功能、異性概念、人際關系8個方面對患者生活質量進行評價[13]。

1.6.3 血清IL-6治療前后抽取患者靜脈血，檢測血清中IL-6的含量。

1.7 療效標準[14-15]治愈：癥狀、體征消失，療效指數≥95%；顯效：癥狀、體征明顯好轉，70%≤療效指數〈95%；有效：癥狀、體征好轉，30%≤療效指數〈70%；無效：癥狀、體征不明顯好轉，甚至加重，療效指數〈30%。采用尼莫地平法計算療效指數，療效指數=[（治療前癥狀評分-治療后癥狀評分）]/治療前癥狀評分×100%。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料符合正態分布，滿足方差齊性，采用“均數±標準差”（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態分布，則采用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，兩兩比較采用非差數檢驗。組內比較采用配對樣本t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P〈0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為93.94%（31/33），對照組總有效率為67.65%（23/34）。兩組患者臨床療效比較，差異有統計學意義（Z=-9.268，P=0.000），治療組優于對照組。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較（例）

2.3 兩組患者治療前后癥狀積分比較 治療前，兩組患者癥狀積分比較，差異無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后，兩組患者腹瀉、腹痛、大便次數、神疲乏力、煩躁易怒、脅肋脹痛癥狀積分均較治療前下降，差異均有統計學意義（P〈0.05）；治療組患者治療后癥狀積分低于對照組，差異均有統計學意義（P〈0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后癥狀積分比較[M（P25，P75），分]

2.4 兩組患者治療前后IBS-QOL評分比較 治療前，兩組患者IBS-QOL評分比較，差異無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后，兩組患者IBS-QOL評分均較治療前升高，差異均有統計學意義（P〈0.05）；治療后治療組患者IBS-QOL評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P〈0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后IBS-QOL評分（±s，分）

表4 兩組患者治療前后IBS-QOL評分（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 34 42.67±8.52 66.52±11.27 21.695 0.000治療組33 39.03±9.38 83.16±16.74 23.126 0.000 t 0.437 13.518 P 0.635 0.000

2.5 兩組患者治療前后血清IL-6含量比較 治療前，兩組患者血清IL-6含量比較，差異無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后，兩組患者血清IL-6含量均較治療前降低，差異均有統計學意義（P〈0.05）；治療后治療組患者血清IL-6含量顯著低于對照組，差異有統計學意義（P〈0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后血清IL-6含量比較（±s，pg/mL）

表5 兩組患者治療前后血清IL-6含量比較（±s，pg/mL）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 34 54.72±12.47 37.57±5.86 13.357 0.004治療組33 56.59±14.93 28.36±7.18 19.172 0.032 t 0.636 2.539 P 0.715 0.012

3 討 論

IBS-D是消化科常見的功能性疾病，病因病機尚不明確，促炎癥因子與抗炎癥因子的比例失調在IBS-D發病中具有重要作用[16]。研究表明，IL-6在IBS-D患者血清及腸黏膜中表達水平高于正常人群，故IBS-D可能主要與促炎因子IL-6相關。IL-6主要是活化的T細胞和成纖維細胞分泌的促炎癥因子，主要通過刺激血管內皮細胞釋放白細胞趨化因子，促使白細胞與內皮細胞黏附，引起局部免疫炎癥反應及內皮細胞損傷，且IL-6對炎癥反應、免疫應答、腫瘤細胞生長均有介導和促進作用，可擴大和增強炎癥反應[17]。因此，調節血清IL-6含量水平，糾正促炎癥因子與抗炎癥因子的比例失調，減輕炎癥反應，可能是治療IBS-D的新途徑[18]。目前該病在臨床治療上多以患者腹痛、腹瀉等癥狀進行對癥治療，但總體療效欠佳，極易復發[19]。

中醫藥對于該病的治療有著明顯的優勢[20]。中醫學根據臨床表現，將其歸屬于“腹痛”“泄瀉”“腸郁”等范疇[21]，臨床中最常見證型為肝郁脾虛證[22]。肝郁與脾虛多相互影響而不單獨出現，因肝木旺則乘脾土，最終導致肝郁脾虛，如《醫方考》中所言：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。患者腹瀉日久，極易耗傷脾氣，且易情緒抑郁，導致肝氣郁結，橫逆犯脾，加重脾虛，出現水谷運化失職，精微不升而神疲乏力，濕邪聚集而腹瀉，肝郁則腹痛，脅肋部疼痛不適，煩躁易怒。故治療時當以疏肝健脾為主。

四逆散為治療肝郁脾虛的代表經方之一，四逆散治療肝郁脾虛證IBS-D，在《傷寒論》中描述為：“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。尹秋鳳等[23]研究表明，加味四逆散加減治療肝郁脾虛證IBS-D療效確切，且可以降低患者血清炎癥因子；王微[24]采用四逆散合六神散治療IBS-D患者取得較好臨床療效；李力強等[25]運用四逆散加減治療IBS-D患者72例，臨床療效明確。本研究采用加味四逆散聯合隔鹽灸治療肝郁脾虛證IBS-D患者。加味四逆散以柴胡為君藥，入肝經，起疏肝解郁、升陽舉陷、透達內外之功。白芍、郁金、黨參、白術、茯苓共為臣藥，白芍有斂陰養血柔肝、緩急止痛之功，使柴胡疏肝而不傷陰；郁金增強柴胡疏肝解郁之功；見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，故以黨參、白術、茯苓健脾利濕止泄，防肝旺乘脾土。陳皮、枳殼、防風共為佐藥，陳皮佐助臣藥疏肝醒脾和胃，防止脾虛運化功能失職而生濕；枳殼佐助行氣解郁；防風佐助疏肝氣、醒脾氣、升陽氣。炙甘草為使，調和諸藥，且益氣健脾。諸藥合用，具有疏肝健脾、益氣止瀉之功。隔鹽灸為間接灸法之一，具有溫陽作用。臍為神闕穴，為任脈要穴，“經脈所通，主治所及”，故具有健脾和胃、理腸止瀉、調理陰陽作用。《針灸穴名解》記載：“臍為先天之結蒂，又為后天之氣舍……在內緊接近大小兩腸……兩腸俱關于化，即大而化之謂神也。”《類經圖翼》言：“故神闕之灸，須填細鹽，然后灸之……不惟愈疾，亦且延年”，故隔鹽灸可“溫先后天陽氣”。現代研究認為肚臍皮膚薄，且其周圍血管神經豐富，具有強大的感受和傳導功能，因而對藥物的敏感度高、吸收和滲透力強[26]。故隔鹽灸神闕為治療IBS-D方法之一[27]。本研究結果顯示，治療組患者療效優于對照組，差異有統計學意義（P〈0.05）；治療組在改善患者腹痛、腹瀉、大便次數、情志、神疲乏力、煩躁易怒、脅肋脹痛癥狀方面，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P〈0.05）；治療組在降低患者血清IL-6含量方面優于對照組，差異有統計學意義（P〈0.05）；治療組在改善患者IBS-QOL評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P〈0.05）。

綜上，加味四逆散聯合隔鹽灸治療肝郁脾虛證IBS-D的療效明確，可有效改善患者臨床癥狀，可能與降低血清IL-6含量，減輕炎癥反應相關。且該方法治療簡便、可重復性強，對于基層醫院更加適合。由于本研究僅為初步的臨床療效觀察，缺乏相關的基礎研究的支持，今后將進行多中心臨床研究擴大樣本量，并進行相關基礎研究。