仇湘中運用補肝健腰方促進腰椎間盤突出自吸收1例報告*

鄭 陽，蔣盛昶，陳 中，仇湘中，尹晨東

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006）

腰椎間盤突出癥是由纖維環破裂后髓核突出壓迫刺激局部血管、神經根引發腰、腿疼痛等綜合癥狀的疾病，發病率排在椎管疾病的首位[1]，其引起的下腰痛是導致生理性殘疾、影響生活質量的重要原因[2]。該病的治療手段主要有手術、微創、非手術綜合治療。手術治療后可以獲得較確切的療效[1]，但是術后康復及疼痛復發等情況還有較多的不確定性[3]，中醫非手術治療具有成本小、風險低、療效佳等優點[4]。椎間盤自吸收是指在非手術治療后突出椎間盤組織縮小或吸收的過程。KIRKALDY-WLLIS W H等[7]在1978年通過重現椎間盤突出的過程實驗后首次提出椎間盤突出后存在自吸收的現象。GUINTO F C等[8]在對非手術治療的患者隨訪時，首次通過CT掃描技術發現椎間盤突出自吸收的現象，證實了椎間盤存在突出后非手術治療發生自吸收的現象。非手術治療使腰椎間盤突出癥患者突出組織發生自吸收從而改善疾病不適癥狀的案例越來越多，但其發生機制尚未明確。

仇湘中教授（以下尊稱仇師），全國名老中醫藥專家學術思想繼承指導老師，全國名老中醫藥專家仇湘中傳承工作室導師，湖南省名中醫，從事中醫藥骨傷臨床及科研工作近40年。仇師一直致力于應用中藥治療各類骨傷疑難雜癥，治療椎間盤突出所致疼痛頗有心得[5-6]。筆者有幸跟師學習，現分享仇師應用中藥治療促進腰椎間盤突出自吸收驗案1則，以饗同道。

1 病歷摘要

患者，男，35歲，初診：2019年9月2日，主訴：扭傷致腰痛，伴左下肢放射痛半個月。患者自訴2019年8月16日做家務時不慎扭傷腰部，當即致腰部疼痛，難以行走，并伴左下肢后外側放射性疼痛,在當地醫院診治10 d無明顯緩解，醫生建議手術治療，患者拒絕手術治療，前來求治。專科檢查：脊柱外觀無明顯畸形，L4/5棘突間隙及左旁開1.5 cm壓痛，跟臀試驗左（+），直腿抬高試驗左40°（+），右70°（-），加強試驗（+），“4”字征雙側（-），雙下肢肌力正常。舌淡紅，苔薄白，脈弦。腰椎CT示：L4/5椎間盤左后下方脫出。西醫診斷：腰椎間盤突出癥，中醫診斷：腰痛病；辨證：肝虛絡痹證。治以補肝通絡，活血止痛，方用補肝健腰方加減。處方：黃精30 g，炮穿山甲3 g，獨活10 g，丹參15g，全蝎3 g，黨參15 g，杜仲12 g，蜈蚣5 g，土炒白術15 g，續斷10 g，白芍25 g，麩炒澤瀉10 g，熟地黃30 g，酸棗仁15 g，徐長卿15 g，甘草5 g，鱉甲10 g，陳皮10 g。7劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。腰背部以舒筋通絡液離子導入外治，1次/d，連續10 d。局部內熱針軟組織松解，每5 d治療1次，共治療2次。

2診：2019年9月12日，患者訴腰痛，伴左下肢放射痛明顯緩解，已能下床活動。舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：守上方，繼服15劑，水煎服，1劑/d，分2次溫服。囑行“五點支撐”腰背肌鍛煉。

3診：2019年9月27日，患者行走活動已基本恢復正常，久行后偶感腰部酸脹。舌質淡紅，苔稍滑，脈平滑。處方：黃芪15 g，桑枝15 g，牛膝15 g，丹參15 g，白芍25 g，薏苡仁25 g，炮穿山甲3 g，炒棗仁15 g，黃柏10 g，全蝎3 g，徐長卿12 g，蒼術10 g，澤瀉10 g，白芷10 g，熟地黃30 g，甘草5 g。15劑，1劑/d，分2次溫服。

隨訪1年，患者訴回到當地后繼續服用中藥3個月，日常工作活動，運動鍛煉情況均正常，并堅持腰背肌肉鍛煉，腰部酸脹疼痛及左下肢放射性疼痛未再復發。2020年9月29日復查腰部MRI示：原左后下方突出病灶已吸收，未見新發突出部位。與治療前比較，L4/5突出已基本自然吸收。（見圖1～3）

圖1 治療前MRI檢查（2019年8月）

圖2 治療前CT檢查（2019年8月）

圖3 治療后MRI檢查（2020年9月）

按語：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”（《素問·刺腰痛篇》）此患者便為典型的外力扭傷所致，補肝健腰方以《醫學六要》中“補肝方”為基礎，綜各古法經方之方義加減而成。整體治療思路從虛、毒、瘀入手，初診時仇師四診合參結合病史考慮患者處于急性期，當著重治其標，故同時重用蜈蚣、全蝎、炮穿山甲，蜈蚣、全蝎走竄解毒逐邪，炮穿山甲則加強搜風通絡之力，三藥相須，通經伐毒止痛。同時取芍藥甘草湯緩急止痛之意，以黃精、丹參、黨參、陳皮、鱉甲等行氣活血，軟積化瘀，意在以氣行血，化瘀消積；白術、澤瀉健脾利水，益氣消腫，同時緩和蟲藥辛燥對脾胃的刺激，再以酸棗仁、熟地黃等益精髓，補肝腎，固肝腎之本，柔精血，壯筋骨，標本兼治，但重在治標。患者服用后癥狀緩解，故2診繼服之。3診時患者癥狀較前已明顯減輕，故去前方用量較大的蜈蚣，減輕辛燥攻伐之力，代以桑枝通利宣痹，繼續前方活血化瘀、通絡止痛之意，加白芷增強消腫止痛，鞏固療效，以黃芪聯合熟地黃、牛膝，諸藥補而不滯，再加薏苡仁著重補氣健脾，蒼術、澤瀉利水祛濕，調理中焦脾之運化，可謂四季脾旺不受邪，意在于此，使患者恢復良好的運化樞紐，氣血精氣得以逐漸恢復，使人體內外調和。

2 討 論

日本學者KOMORI H[9]于1996年使用分類法預測突出髓核回縮，并發現髓核突出介于相應椎體高度1/3～2/3，以及髓核突出介于相應椎體高度的2/3至整個椎體（游離髓核也包含在內）這兩種類型最容易發生吸收。IWABUCHI M等[10]于2010年通過普通MRI對突出椎間盤發生自吸收現象進行預測，通過對“自吸收”患者突出椎間盤和未突出部分的信號強度對比，發現突出若是髓核結構則易被吸收，以纖維環結構為主則不易吸收。隨著影像學的發展，腰椎間盤突出后椎間盤的自吸收案例發現率逐漸增多[11]。筆者認為探討突出椎間盤自吸收的發生機制，以及如何發揮中醫藥治療優勢促進此過程的發生，是研究重點[12]。

目前國內已有一定數量研究表明中藥可以促進椎間盤自吸收這一過程的發生。姜宏等[13]研究發生黃芪能夠促進自身免疫調節從而提高突出椎間盤發生免疫吸收的概率。刁志君等[14]應用“益氣活血方”進行實驗研究發現其對椎間盤外基質降解有加速調節的作用，從而達到促進椎間盤自吸收的效果。李曉春等[15]發現益氣化瘀方能夠通過吸引活性T淋巴細胞、B淋巴細胞使機體發生自身免疫反應，進而促進椎間盤突出后重吸收。朱宇等[16]應用“益氣活血方”進行動物實驗發現中藥可以促進突出髓核細胞的凋亡,從而利于重吸收的發生。腰椎間盤突出癥椎間盤自身退變程度情況不同，突出周圍內環境情況存在個體差異[17]，如：是否突破后縱韌帶[18]，突出游離程度，以及神經根水腫情況等。目前其發生可能的機理大致分為以下幾種：突出椎間盤發生自身免疫、椎間盤血管化與炎癥反應吞噬、突出椎間盤組織脫水與血腫吸收、組織蛋白酶的降解作用等[19]。這其中包含著復雜的人體內環境穩態及多機制自我調節因素等，雖然椎間盤自吸收機制尚未明確，但對于腰椎間盤突出癥的治療目的是改善疾病癥狀，從而提高患者的生活質量。如何通過非手術綜合治療來改善突出椎間盤對神經根刺激壓迫導致的疼痛及其他癥狀，是目前研究的方向。雖然口服非甾體類抗炎藥和硬膜外注射糖皮質激素等治療均可以在短時間內緩解疼痛不適[20]，并且也可能促進椎間盤自吸收[20-21]，但是這類治療因為其副作用都不適宜長期進行，因此筆者認為長期非手術治療的重點還應該側重于中醫藥治療。

腰椎間盤突出癥在中醫學中屬于“腰痹病”范疇，仇師認為肝虛絡痹是本病的辨證要點，突出椎間盤占于督脈之上在辨證時可從“積聚”范疇思辨，故促進其自吸收，改善不適，當從虛、瘀、毒三方面論治。虛即肝虛，《靈樞·本神》：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐”。肝屬五臟之賊，藏血主疏泄與先后天之本及其他諸臟密切相關，肝虛氣血輸調失司造成經氣不行，經血不暢，從而發生經絡痹阻，即“肝虛絡痹”。氣血不足，氣滯血瘀，瘀積停滯，則加重脈絡不通，不通則痛，由此反復惡性循環，導致腰痹的發生。毒即以濕毒為主，肝虛日久必將造成脾虛進而中焦樞紐運化失司，濕毒內生，與瘀積共同聚滯于不通之處，形成“突出的椎間盤”。故本病治療當從肝虛絡痹著手，補肝為主，養血柔肝聯合行氣活血、健脾除濕、祛瘀通絡之法，再根據患者具體情況合理把握標本輕重的治療力度。當患者之虛逐漸恢復，氣血漸和，經氣漸調，突出的瘀毒、濕毒等積滯得以化解，從而逐漸達到經絡通、氣血榮，人體調和的穩態。

仇師認為中藥促進脫水消腫、減少神經根的直接刺激是改善椎間盤突出不適癥狀的關鍵，可通過調節自身免疫及促進炎性反應吞噬，從而提高椎間盤發生自身免疫吸收的概率。補肝健腰方為仇師自擬經驗方，實驗研究發現補肝健腰方可降低腰椎間盤退變模型大鼠椎間盤核因子κB（NF-κB）信號通路下游產物腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、白介素-6（IL-6）的表達，達到對腰椎間盤退變的良性誘導作用[22-24]。補肝健腰方可以使自體尾椎椎間盤移植制備的腰椎間盤突出模型大鼠的NF-κB mRNA、IKK-βmRNA表達降低，下游產物TNF-α的表達減少，從而達到抗炎、鎮痛、免疫調節的作用[25]。補肝健腰方能有效減少腰椎間盤突出癥模型大鼠局部組織IL-1的表達從而達到抗炎止痛作用，并且能改善神經功能[26]。研究發現，補肝健腰方具有抗炎、鎮痛、免疫調節、改善神經功能等作用[25-26]，其免疫調節、抗炎及改善神經功能的作用有利于促使突出椎間盤發生自身免疫、加速炎性吞噬、脫水消腫，從而發生自行吸收。補肝健腰方對于腰椎間盤突出的自吸收有促進作用，但其確切的作用機制有待進一步研究。