加味真武湯對心腎陽虛型慢性心力衰竭患者心肌纖維化、氧化應激、血管內皮功能及心肌能量代謝的影響*

陶延麗，許紹信，王 琳

（六安市中醫院，安徽 六安 237000）

慢性心力衰竭是指患者由于心肌病、心臟負荷過重、心肌梗死或者炎癥等因素作用導致其心肌出現損傷，使心肌結構及心臟功能出現變化，最后發展為心室泵血功能或者充血功能降低，無法滿足機體正常代謝需要[1]。因而慢性心力衰竭患者在臨床上常出現呼吸困難、體液潴留和乏力等癥狀。隨著我國人口老齡化日益嚴峻，近些年慢性心力衰竭發病率也在逐漸上升。據調查資料顯示[2]，我國慢性心力衰竭發病率為0.7‰～0.9‰，目前現有慢性心力衰竭患者約450萬，每年新增患者約50萬人。在住院患者調查中發現，隨著患者年齡增加，其患病率也隨之升高，社區調查顯示，患者年齡每增加10歲，慢性心力衰竭患病率約上升1倍[3]。目前對于慢性心力衰竭患者的治療在于延緩心室重構進程，改善呼吸困難和水腫等癥狀，以提高患者生活質量，降低死亡率[4]。西醫對于慢性心力衰竭多采用對癥治療方案，在改善臨床癥狀和降低死亡率方面具有一定臨床療效，但因需要長期服用藥物，且容易引發不良反應，患者服藥依從性較差，因而治療效果相對不太理想。中醫在臨床上治療本病應用較為廣泛。本次研究旨在探討加味真武湯對心腎陽虛型慢性心力衰竭患者心肌纖維化、氧化應激、血管內皮功能及心肌能量代謝的影響，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中相關診斷標準診斷為慢性心力衰竭：（1）出現不同程度呼吸困難（如勞力性呼吸困難、端坐呼吸等），咳嗽咳痰，乏力疲倦、運動耐量降低，以及惡心嘔吐等消化道癥狀；（2）肺部濕啰音、肢體低垂部位對稱凹陷性水腫、頸靜脈征、肝臟腫大等體征；（3）存在冠心病、高血壓、風濕性疾病等相關病史；（4）患者心臟擴大，腦鈉肽（BNP）水平和肌鈣蛋白升高，超聲心動圖檢查顯示左心室射血分數（LVEF）和（或）E/A異常。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《中醫內科學》[6]中胸痹“心腎陽虛證”相關診斷標準擬定，主癥：心悸，胸悶胸痛，氣短乏力，動后加重；次癥：面色白光白，自汗，神情倦怠，畏寒怕冷，四肢發涼沉重且可出現腫脹；舌質淡胖，四周伴有齒痕，苔薄白或白膩，脈沉細遲。

1.2 納入標準（1）符合慢性心力衰竭的診斷標準；（2）符合心腎陽虛證的辨證標準；（3）年齡18～65歲；（4）依從性較好，可以按要求配合檢查或者完成治療；（5）在患者充分了解試驗情況下自愿參與并且簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）屬于過敏體質或者對本次研究藥物過敏者；（2）合并有重要臟器、內分泌系統和造血系統等嚴重基礎疾?。唬?）參與研究前半個月內有通過口服或注射中藥、中成藥進行治療等；（4）近3個月內發生過嚴重心律失常、急性心肌梗死等；（5）存在失語、意識障礙或精神疾病等無法交流者。

1.4 研究對象 本研究通過本院倫理委員會審查（2018-00125）。本次研究中的120例患者均為本院于2018年4月至2020年4月收治的心腎陽虛型慢性心力衰竭患者，按照就診順序及隨機數字表法，將患者分為治療組（60例）和對照組（60例）。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 接受常規慢性心力衰竭藥物治療[7]，（1）利尿劑：口服呋塞米片（三才石岐制藥股份有限公司，批號：1805094，規格：20 mg/片），1次/d，1片/次；口服螺內酯片（杭州民生藥業股份有限公司，批號：T18L022，規格：20 mg/片），1次/d，1片/次。（2）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：口服馬來酸依那普利片（江蘇制藥有限公司，批號：1816273，規格：10 mg/片），1次/d，1片/次。（3）β受體阻滯劑：口服酒石酸美托洛爾片（黑龍江迪龍制藥有限公司，批號：1810115，規格：25 mg/片），1次/d，1片/次。（4）強心：必要時口服地高辛片（上海上藥信誼藥廠有限公司，批號：189700，規格：0.25 mg/片），1次/d，1片/次。隨時根據患者病情酌情增減藥物，進行為期12周的治療。

1.5.2 治療組 在接受對照組常規西醫治療的基礎上，給予加味真武湯治療，方藥組成：炮附子10 g（先煎60 min），茯苓16 g，豬苓12 g，白芍10 g，干姜10 g，白術10 g，桂枝8 g，細辛4 g，甘草5 g。將上述中藥分2次加水煎至200 mL，1劑/d，于早、晚2次分服，100 mL/次，4周為1個療程，連續治療3個療程。

合并癥治療：在研究期間出現高血壓、糖尿病等基礎疾病控制不佳及出現新發疾病（非研究藥物引起）時，經過研究人員與主治醫生協同評估后，在不影響藥物使用安全和療效判定情況下可以結合使用西藥治療。

1.6 觀察指標 （1）中醫證候評分[8]：治療前后對兩組患者心悸、胸悶胸痛、氣短乏力、動后加重、自汗、畏寒怕冷、四肢浮腫7項中醫證候進行4級量化評分，舌苔和脈象僅作為參考指標，按患者病情嚴重程度（無、輕度、中度、重度）分為0、3、6、9分，滿分為63分，分數越高代表證候越嚴重。（2）心肌纖維化指標檢測：治療前和治療后分別留取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，高速離心分離后取上層血清低溫保存。使用酶聯免疫吸附法檢測患者血清結締組織生長因子（CTGF）和轉化生長因子（TGF-β1）水平，采用由深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的邁瑞BS-280全自動生化分析儀進行檢測，試劑盒均采購于上海晶抗生物工程有限公司，并嚴格按照使用說明進行操作。（3）氧化應激指標檢測：另取一份血清樣本，使用氮藍四唑法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平；使用硫代巴比妥酸比色法檢測患者血清丙二醛（MDA）水平；使用Hafeman氏法檢測患者谷胱甘肽過氧化酶（GSH-Px）水平。（4）血管內皮功能：治療前和治療后使用瑞普斯醫用一氧化氮（NO）檢測儀（生產廠家：廣州瑞普醫療科技有限公司，注冊證號：粵械注準20192070405）檢測兩組患者NO，使用放射免疫吸附法檢測患者治療前后血清內皮素-1（ET-1）水平。（5）心肌能量代謝指標：取一份血清樣本，使用比色法測定兩組患者治療前后血清游離脂肪酸（FFA）水平，試劑盒采購于南京建成生物工程研究所。

1.7 療效標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中慢性心力衰竭相關內容制定療效判定標準。（1）顯效：患者經過治療后心悸、胸悶胸痛及四肢浮腫等癥狀明顯緩解和改善，且中醫證候評分減少≥70%；（2）有效：患者經過治療后心悸、胸悶胸痛及四肢浮腫等癥狀有所緩解和改善，且中醫證候評分減少≥30%且〈70%；（3）無效：患者經過治療后心悸、胸悶胸痛及四肢浮腫等癥狀改善不明顯，且中醫證候評分減少〈30%；（4）加重：患者經過治療后心悸、胸悶胸痛及四肢浮腫等癥狀較治療前加重，且中醫證候評分高于治療前?？傆行?[（顯效例數+有效例數）/總例數]×100%。

1.8 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間不同時間比較采用配對樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P〈0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 治療組總有效率為93.33%（56/60），對照組總有效率為78.33%（47/60），治療組總有效率高于對照組（χ2=5.551，P=0.018〈0.05）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較（例）

2.3 兩組患者治療前后中醫證候評分比較 兩組患者治療前中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者中醫證候評分均低于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后中醫證候低于對照組（P〈0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后中醫證候評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后中醫證候評分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P治療組 60 35.77±7.48 22.49±5.23 11.270 0.000對照組60 35.24±7.65 27.33±6.31 6.179 0.000 t 0.384 4.574 P 0.702 0.000

2.4 兩組患者治療前后CTGF、TGF-β1水平比較 兩組患者治療前CTGF、TGF-β1水平比較，差異均無統計學意義（P〉0.05）具有可比性；治療后兩組患者CTGF、TGF-β1水平均低于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后CTGF、TGF-β1水平均低于對照組（P〈0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后CTGF、TGF-β1水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后CTGF、TGF-β1水平比較（±s）

CTGF（μg/L） TGF-β1（ng/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組60 191.45±25.61 114.37±17.51 19.245 0.000 458.79±65.48 242.18±57.26 19.289 0.000對照組60 193.33±26.52 143.28±19.44 11.790 0.000 461.57±67.25 307.34±62.07 13.054 0.000 t 0.395 8.559 0.229 5.977 P 0.694 0.000 0.819 0.000組別 例數

2.5 兩組患者治療前后氧化應激指標比較 兩組患者治療前氧化應激指標比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者MDA水平均低于治療前（P〈0.05），SOD、GSH-Px水平均高于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后MDA水平低于對照組（P〈0.05），SOD、GSH-Px水平均高于對照組（P〈0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后氧化應激指標比較（±s）

表5 兩組患者治療前后氧化應激指標比較（±s）

SOD（μU/L） MDA（mmol/L） GSH-Px（U/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組60 67.74±7.45 92.62±8.54 17.005 0.000 6.82±0.88 4.65±0.69 15.031 0.000 88.65±10.38 122.61±13.47 15.469 0.000對照組60 67.18±7.67 83.55±8.36 10.494 0.000 6.77±0.96 5.33±0.72 9.295 0.000 87.82±11.03 103.48±12.84 7.166 0.000 t 0.406 5.879 0.297 5.282 0.424 7.963 P 0.686 0.000 0.767 0.000 0.672 0.000組別 例數

2.6 兩組患者治療前后NO、ET-1水平比較 兩組患者治療前NO、ET-1水平比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者NO、ET-1水平均低于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后NO、ET-1水平均低于對照組（P〈0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后血管內皮功能指標比較（±s）

表6 兩組患者治療前后血管內皮功能指標比較（±s）

NO（μmol/L） ET-1（pg/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組60 73.62±8.37 45.71±4.88 22.314 0.000 80.73±10.74 52.49±5.63 18.039 0.000對照組60 73.11±8.48 56.55±5.71 12.547 0.000 80.22±10.27 60.77±6.51 12.390 0.000 t 0.332 11.179 0.266 7.452 P 0.741 0.000 0.791 0.000組別 例數

2.7 兩組患者治療前后血清FFA比較 兩組患者治療前血清FFA比較，差異均無統計學意義（P〉0.05），具有可比性；治療后兩組患者血清FFA均低于治療前（P〈0.05），且治療組患者治療后血清FFA低于對照組（P〈0.05）。（見表7）

表7 兩組患者治療前后血清FFA比較（±s，mmol/L）

表7 兩組患者治療前后血清FFA比較（±s，mmol/L）

組別 例數 治療前 治療后 t P治療組 60 0.93±0.06 0.58±0.05 34.712 0.000對照組 60 0.95±0.08 0.73±0.07 16.031 0.000 t 1.549 13.507 P 0.124 0.000

3 討 論

慢性心力衰竭發病機制較為復雜，目前臨床上多認為其與交感腎上腺素系統（SNS）及腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）的過度激活，以及體液調節、炎癥反應等相關。此外，慢性心力衰竭發病還與心室重構機制有密切關聯。心力衰竭早期，心肌細胞在高負荷下出現代償性增殖和肥大，發展為代償性心肌肥厚。心肌能量需求增加而供應不足時會引起心肌細胞壞死，以致細胞外纖維組織大量累積，進而影響心臟收縮和舒張功能。目前臨床上多采用正性肌力藥物改善心肌收縮力，利尿劑改善體內水鈉平衡，以及血管舒張劑緩解心臟負荷。但由于西藥控制需要患者長期服藥，醫療費用較為昂貴且不良反應較多，患者往往服藥依從性不佳，導致無法獲得良好臨床療效。

中醫學認為，本病發病多為先天不足或者后天過勞、過食肥甘厚膩或咸味之物等原因導致人體心腎兩虛。心主血脈，人體氣血運行需要依靠心之陽氣推動，氣止則血行不暢，血瘀則水飲停聚，成為慢性心力衰竭重要的病理產物[9]。腎主水，腎虛則無法有效調控水道，使得津液溢于皮膚而浮腫。同樣，當瘀血和水飲無法及時化解時會反作用于機體，加重人體氣血虧虛，形成一個惡性循環，患者病情進行性發展。目前認為本病病機主要是患者初因陽氣虧虛致使正氣不足，邪氣入體，繼而氣虛血瘀，水液停滯，終致水飲寒凝，而水飲瘀血進一步加重損害陽氣。因此在臨床中治療心腎陽虛證患者應以溫陽益氣、活血利水為主。加味真武湯為溫陽利水的經驗方，以附子為君藥，可以回陽救逆，補火助陽，對于亡陽虛脫、陽虛外感、形寒肢冷和脈微等皆具有良好功效[10]。茯苓、豬苓具有利水滲濕的功效，可用于水飲停聚、脾濕水泛患者，二者共為臣藥。白芍可以養血調經；干姜溫中散寒，回陽通脈，燥濕消痰，對于肢冷脈微，痰飲咳喘等具有良好療效[11]；白術健脾益氣，利水燥濕；桂枝溫通經脈，助陽化氣；細辛具有祛風散寒、溫肺化飲之功效。五藥共為佐藥。使以甘草補脾益氣，緩急止痛，調和方中諸藥。諸藥合用，共奏溫陽助氣、利水化痰之功效[12]。

本研究結果表明，治療組患者治療后中醫證候評分低于對照組（P〈0.05），說明加味真武湯可以有效改善心腎陽虛證慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，降低中醫證候評分。TGF-β1和CTGF均是常見的心肌纖維化指標，TGF-β1是人體中重要的促纖維化因子，可以增加心肌組織中α平滑肌肌動蛋白的表達[13]。CTGF是一種含有較多半胱氨酸的分泌蛋白，在人體心肌組織異常時，具有直接促纖維化作用[13]。因此在慢性心力衰竭患者治療過程中降低心肌纖維化指標具有重要意義。治療組患者治療后CTGF、TGF-β1水平均低于對照組（P〈0.05），說明加味真武湯能夠加強改善心肌纖維化程度。氧自由基可以通過改變心臟結構，致使心臟功能出現異常，進而參與人體心力衰竭的發展過程。MDA是細胞膜過氧化反應后的產物，而SOD則是清除體內自由基的一項代表指標[14]。因此降低MDA水平，升高SOD水平有助于延緩心力衰竭患者心臟結構改變進程，治療組患者治療后MDA水平低于對照組，而SOD、GSH-Px水平高于對照組（P〈0.05），提示加味真武湯可減輕心肌氧化應激損傷。治療組患者治療后NO、ET-1水平均低于對照組（P〈0.05），說明加味真武湯可以有效改善心力衰竭患者血管內皮功能，延緩患者病情發展?；颊咝募∪毖獣r，脂肪酸代謝會受到抑制，ATP合成減少，心臟收縮功能下降[15]，FFA可反映患者心肌能量代謝情況。治療組患者治療后FFA水平低于對照組（P〈0.05），說明加味真武湯可以有效改善心肌能量代謝情況。治療組總有效率高于對照組（P〈0.05），說明加味真武湯可以有效提高心力衰竭患者臨床療效。

綜上所述，加味真武湯可以有效改善心腎陽虛型慢性心力衰竭患者心肌纖維化和氧化應激指標，提升血管內皮功能，改善心肌能量代謝，同時還可有效緩解心悸、胸悶胸痛和四肢腫脹等臨床癥狀，降低中醫證候評分，提升臨床療效。