抗血栓治療患者創傷性顱內血腫急診圍手術期管理策略

曾維培，郭子泉，陳太董，吳 杰

(海南省瓊海市人民醫院神經外科，海南 瓊海 571400)

隨著人口老齡化的到來，冠心病、缺血性腦卒中患者逐漸增加，需要長期口服抗血栓藥物人數增多[1]。抗血栓藥物主要包括抗凝藥物、抗血小板和纖溶藥物，代表藥物分別為阿司匹林/氯吡格雷、華法林、尿激酶等[2]。有研究認為口服阿司匹林加氯吡格雷雙重抗血小板或再加華法令的三聯抗栓方案效果好、安全性高[3-4]。抗血栓治療使血液處于低凝狀態，當患者頭部創傷時更易發生顱內出血。創傷性顱內血腫導致顱內高壓危象時，為挽救生命，急診開顱手術是唯一選擇[5]。抗血栓治療患者手術風險大,術中止血困難，術后再出血率增加，死亡率是未抗血栓患者4～5倍[6]。因此多學科會診，共同決定圍手術期抗栓藥物的個體化管理方案，可保障患者圍手術期安全[2]。本研究回顧分析30例抗血栓治療患者創傷性顱內血腫急診圍手術期處理策略，為臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2015年8月至2020年8月60例在海南省瓊海市人民醫院神經外科住院行開顱手術的患者為研究對象。30例傷前抗血栓治療的創傷性顱內血腫患者為觀察組，隨機選出同期病情相近，手術方式相同的30例傷前未服用抗血栓治療的創傷性顱內血腫患者為對照組。觀察組患者應用抗栓藥物原因：冠脈狹窄支架植入術11例、變異型心絞痛8例、慢性房顫2例、人工心臟瓣膜置換術后1例、缺血性腦卒中8例。其中口服阿司匹林12例、華法林6例、雙抗10例、三聯2例。服藥至入院時間最短15 d、最長5年。除入院時觀察組患者的凝血功能異常外，兩組患者性別、年齡，致傷GSG評分，出血部位及出血量等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1和表2。

表1 兩組年齡、性別和受傷至手術時間的資料比較

表2 兩組患者的血腫部位、血腫體積和受傷原因比較

1.2納入標準 (1)符合創傷性顱內血腫的診斷標準并經CT證實，包括急性硬膜外、硬膜下血腫、腦挫裂傷/腦內血腫；(2)傷前長期口服抗栓藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、華法林；(3)有腦疝征象，符合急診開顱，顱內血腫清除手術指征。

1.3排除標準 (1)非創傷性腦出血病人；(2)幕下血腫；(3)服用除阿司匹林、氯吡格雷、華法林以外的抗栓藥物；(4)有出血性疾病和出血傾向類基礎疾病患者；(5)非急診手術治療病人。

1.4治療方法 (1)所有納入研究病例住院后術前均急查凝血四項、血常規。術前、術后評估凝血功能。凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)用于外源性凝血系統的篩選試驗，超過正常對照值3 s以上為異常；活化部分凝血活酶時間(Activated partial thrombo-plastin time，APTT)為內源性凝血系統的篩選試驗，較正常值(22.7～31.8)s延長10 s以上為異常。纖維蛋白原(Fibrinogen，Fbg)正常值(1.8～3.5)g/L，減少見于纖溶系統亢進及溶栓治療等。國際標準化比率(International Normalized Ratio，INR)>1.5，INR正常值(0.83～1.05)。血小板(Blood platelet，PLT)低于70×109/L(正常值100～300×109/L)開顱術出血風險極高；(2)如無禁忌證，所有病例均于入院后手術前，氨甲環酸(0.5～1.0)g/次，稀釋后靜脈注射；(3)圍手術期邀請血液科、心內科、神經內科、麻醉科、臨床藥師及輸血科等多學科會診，指導用藥及血制品替代控制出血。觀察組患者均立即停用一切抗栓藥物，恢復使用時間依據術后病情決定；應用抗凝拮抗藥物維生素K(10～20)mg對抗華法林；多種凝血因子缺乏的病人輸注新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，FFP)10 mL/kg～20 mL/kg，若Fbg<1 g/L，輸注冷沉淀5～10單位(1單位約25 mL)，PLT<100×109/L或功能不良，輸注機采PLT量為1治療單位(1單位約150 mL)；適量輸注懸浮紅細胞，盡可能圍手術期維持血紅蛋白(Haemoglobin，Hb)>70 g/L、PLT>100×109/L、PT或APTT>1.5倍正常值上限、INR<2.0及Fbg(1.5～2)g/L；(4)兩組患者均在氣管插管全麻下，進行急診開顱手術治療，手術方式均為標準去骨瓣開顱，顱內血腫清除及去骨瓣減壓。術中止血要耐心、仔細，顯微鏡下對顱內血腫盡可能徹底清除并針對出血來源采取相應止血措施、術中滲血通過電凝、止血紗布、醫用膠、創面噴灑凝血酶等多種措施，力求止血徹底可靠，術中出血多、止血困難的病人，加輸FFP、PLT并加用氨甲環酸，留置合適的引流管并嚴密縫合頭皮；(5)術后復查頭顱CT監測顱內再出血，術后2 h、24 h、48 h、72 h分別復查頭顱CT，病情變化隨時復查頭顱CT。依多田氏公式計算再出血量，未達手術標準的進行非手術治療，達到手術標準的則征求家屬意見選擇性進行二次手術治療。

1.5評價指標 (1)實驗室檢測指標：對比分析患者治療前后PT、APTT、Fbg及PLT等指標變化情況；(2)手術耗時，術中失血量；(3)血制品用量：比較兩組血制品用量，如冷沉淀、FFP、PLT及RBC；(4)術后72 h內再出血發生率：即術后二次出血病例數除以本組所有患者人數；(5)預后情況：術后90 d，依據格拉斯哥預后評分(GOS)標準，把死亡、植物生存、重度殘疾即1、2、3級視為不利結局；而恢復良好和中度殘疾即4、5級視為相對有利結局[7]。比較兩組患者的死亡率，評價療效，即不利或有利結局者總例數與本組人數百分率。

2 結果

2.1實驗室檢測指標 對照組術后未普查凝血四項，數據缺失，組間未能對比，但比較兩組患者術前PT、APTT、Fbg、INR及PLT指標顯示，觀察組與對照組比較差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療后上述凝血指標與本組治療前比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。說明抗栓治療后血液呈低凝狀態，積極糾正后觀察組患者的凝血功能得到改善。

表3 兩組患者的PT、APTT、Fbg、INR及PLT指標治療前后比較

2.2手術耗時、術中失血量、血制品用量及術后72 h內再出血發生率 觀察組患者術后再出血12例，6例出血量較小，進行非手術治療；6例出血量較大，已達到二次手術指征，其中4例接受再次手術，2例拒絕再手術而最終死亡。對照組術后再出血3例，2例非手術治療，1例接受再次手術。觀察組手術耗時長、術中失血量多、血制品用量多及術后再出血發生率高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術耗時、術中失血量、血制品用量及再出血發生率比較

2.3兩組患者隨訪90 d時GOS分級比較 觀察組患者的死亡率為33.3 %，不利結局率為63.3 %，均高于對照組的16.7 %和43.3 %(P<0.05)；有利結局率36.7 %，低于對照組的56.7 %(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者隨訪90 d時G0S評分比較

3 討論

長期口服抗栓藥物的患者，出現創傷性顱內血腫并進展為腦疝，是神經外科常見的棘手病例，早期干預的重要方法是急診開顱手術清除血腫減壓，防止繼續出血，挽救生命。盡管抗栓治療安全性得到多學科專家共識[2]，但抗栓藥物的使用可能會增加不良臨床結果概率[8-9]。顱腦創傷時，術后再出血率增加，死亡率是未抗血栓患者的4～5倍[6]。本研究中使用抗栓藥物的觀察組患者的死亡率和術后再出血率均高于對照組，且術中失血量增加，表明傷前抗栓治療對顱腦圍手術期有影響，增加了創傷性腦出血患者術后出血率和死亡率。這一結果與曲良鎖[9]的研究結果相符。

急診手術不同于擇期手術，急診沒有足夠時間停用抗栓藥物并調整患者凝血功能達到手術安全要求范圍[10]。對于此類出血量大需要急診手術的患者，圍手術期凝血功能應糾正到何種程度，術中止血困難才可避免、才能將術后再出血的可能降到最低，術后何時抗栓治療等，這些都是臨床常常遇到的問題[11]。目前國內外對此缺乏統一標準。回顧分析30例抗血栓治療患者創傷性顱內血腫急診圍手術期的治療，結合文獻，對此類患者急診圍手術期管理策略總結如下：(1)手術時機的把握：對于診斷明確，已有顱高壓危象，急診開顱手術指征存在的患者，要爭分奪秒做好術前準備。充分告知家屬手術風險，征得家屬同意，同時邀請多學科會診，共同決定圍手術期抗栓藥物的個體化管理方案，保障患者圍手術期安全[2]。多學科會診主要包括血液科、心內科、神經內科、麻醉科、ICU、臨床藥師及輸血科等。(2)參照會診意見，術前糾正血液低凝狀態。立即停用抗栓藥物，通過特異拮抗劑緊急進行拮抗治療，促進患者凝血功能恢復。華法林通過影響凝血因子阻止血液凝固，可用Vit K靜脈輸注、凝血酶原復合物以及FFP進行拮抗。阿司匹林、氯吡格雷是一種環氧化酶抑制劑，抑制血栓2合成，阻止PLT凝集和釋放，可以輸注PLT或冷沉淀拮抗[2]。當患者Fbg<1.5 g/L或功能低下時，應進行纖維蛋白原治療(濃縮制品或冷沉淀)，也可以使用氨甲環酸作為PLT輸注的補充治療[12]。氨甲環酸屬于賴氨酸衍生物，其作用機制為抑制纖溶酶與纖溶酶原，減少因纖溶亢進造成的出血，實現止血效果[13]。(3)術前、術中及術后凝血功能再評估：PT、APTT、Fbg、INR及PLT是評價凝血功能的常用實驗室指標。但抗栓治療病人凝血功能的檢查并不能真實反映患者血小板凝血功能，還需要結合采集近期出血病史、穿刺點出血、尤其是術野滲血的情況綜合評價凝血功能恢復程度，決定進一步采用何種藥物及血制品拮抗。急診手術時，很難將凝血指標糾正至正常，重要部位(如中樞神經系統和心)、耗時>45 min的手術操作，視為有高危出血風險，如INR<1.5、PLT>100×109/L，通常可安全進行手術[12，14]。研究表明[15-16],不被抑制的PLT只需20 %就足以維持正常的凝血過程，成人每次輸入1個治療量PLT，第3 d時PLT已更新約20 %,通常不必再應用PLT。大多數凝血因子提高到較低水平就能改善凝血，因此FFT使用劑量不太大，1～2 h內快速輸注600～2 000 mL即可產生較好的凝血效果[17]。目前研究證實，術中及術后應用FFP及PLT能有效改善凝血功能障礙，減少術中失血，降低術后再出血的發生率[18]。(4)術式選擇和手術操作：氣管插管全麻下，術式均為標準去骨瓣開顱，顱內血腫清除及去骨瓣減壓。止血是減少出血和不必要輸血的根本，術中止血要耐心、仔細，顯微鏡下對顱內血腫盡可能徹底清除并針對出血來源采取相應止血措施，術中滲血通過電凝、止血紗布、醫用膠、創面噴灑凝血酶等多種措施保證止血徹底可靠，留置合適的引流管并嚴密縫合頭皮。術中出血多、止血困難的患者，加輸FFP和PLT并加用氨甲環酸等止血藥。(5)術后處理：術后入住ICU，重點進行鎮靜、鎮痛治療，血壓維持在合理范圍，復查凝血功能，根據出血情況決定應用血制品。術后2 h、24 h、48 h、72 h分別復查頭顱CT，病情變化隨時復查頭顱CT，以便早期識別顱內再出血并進行治療。對于抗凝藥物術后何時使用，可遵照多學科會診執行。

綜上所述，對抗血栓治療患者創傷性顱內血腫急診圍手術期管理策略應以最快速度糾正凝血機制，使其暫時達到或接近腦外科手術要求為基礎。熟練準確的開顱手術操作達到止血減壓才能阻止病情進展，圍手術期多學科會診制定個性化的治療方案，可提高手術成功率并改善病人預后。