顯微手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的效果比較

蘭偉途，趙 艦，張良龍

(滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 滄州 061000)

高血壓腦出血(HBGH)的癥狀因出血部位、出血量不同而異。當(dāng)大腦皮質(zhì)少量出血時(shí)患者有輕微疼痛、頭痛，常被誤認(rèn)為感冒、血壓高。出血量增多后患者頭痛開始明顯，隨著頭痛加重出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體無力、麻木、嚴(yán)重者抽搐、大便失禁等癥狀。高血壓腦出血常見于基底節(jié)區(qū)位置，主要為豆紋動(dòng)脈破裂所致，病發(fā)率>70 %。一旦出現(xiàn)HBGH，大多數(shù)患者直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)，病情進(jìn)展迅速，甚至出現(xiàn)神經(jīng)功能受損，自主呼吸停止等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量及生命安全。針對(duì)HBGH展開及時(shí)有效的手術(shù)治療，可以改善患者預(yù)后及挽救生命。顯微手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開顱手術(shù)，其所需輔助設(shè)備較少，可快速完成搶救，但該手術(shù)未能在直視下完成，導(dǎo)致穿刺時(shí)損傷到其他腦部結(jié)構(gòu)，影響患者預(yù)后質(zhì)量，因此促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展[1]。本次研究納入2019年1月至2020年12月接受治療的HBGH患者80例，分析顯微與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用效果及差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將80例2019年1月至2020年12月收治的HBGH患者納入研究，隨機(jī)分為顯微組和神經(jīng)內(nèi)鏡組。顯微組男女比例23∶17，平均年齡(64.7±3.5)歲，血腫量(40.16±3.24)mL。神經(jīng)內(nèi)鏡組男女比例21∶19，平均年齡(64.2±3.6)歲，血腫量(40.09±3.21)mL。對(duì)比兩組患者資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HBGH診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)簽署知情同意文件；(3)無顱內(nèi)腫瘤；(4)無血液疾病；(5)首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦動(dòng)脈瘤及血管畸形致出血者；(2)嚴(yán)重臟器功能障礙；(3)術(shù)后隨訪失聯(lián)者。

1.2治療方法 兩組患者入院后均展開顱腦CT檢查，明確血腫體積，并制定相應(yīng)手術(shù)方案，所有患者均行全身麻醉，術(shù)后均展開抗生素治療，預(yù)防術(shù)后感染。

1.2.1顯微手術(shù) 顯微組患者全麻起效后幫助其更換手術(shù)體位，以翼點(diǎn)入路并進(jìn)行小骨窗開顱治療，釋放外側(cè)裂池腦脊液。擴(kuò)大骨窗后牽開額顳葉，解剖島葉，完成皮層處理后進(jìn)行穿刺，穿刺部位為血腫腔，將血腫清除后使用雙極電凝止血，最后將骨瓣復(fù)位，并完成傷口縫合。

1.2.2神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡組患者全麻起效后幫助其更換手術(shù)體位，根據(jù)CT結(jié)果在血腫最近位置做一個(gè)3～4 cm直切口，打開小骨瓣及硬腦膜，使用帶芯內(nèi)鏡鞘進(jìn)行皮層穿刺，并以鏡鞘管作為內(nèi)鏡通道置入觀察鏡，觀察血腫詳情并進(jìn)行清除。清除完畢后進(jìn)行雙極電凝止血，退出神經(jīng)內(nèi)鏡，縫合硬膜并進(jìn)行小骨瓣復(fù)位及縫合切口。

1.3指標(biāo)觀察 對(duì)兩組患者以下指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比：(1)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、術(shù)中止血時(shí)間；(2)根據(jù)手術(shù)前后CT掃描結(jié)果統(tǒng)計(jì)血腫清除率，血腫清除率=(術(shù)前腦內(nèi)血腫體積-術(shù)后腦內(nèi)血腫體積)/術(shù)前腦內(nèi)血腫體積；(3)NIHSS量表評(píng)估神經(jīng)功能缺損情況，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生類型及例數(shù)；(5)隨訪6個(gè)月用GOS量表評(píng)估預(yù)后質(zhì)量，1分為死亡，2分為植物生存，3分為清醒但重度殘疾，4分為清醒可獨(dú)立生活輕度殘疾，5分為生活正常且恢復(fù)良好[2]。

2 結(jié)果

2.1對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、出血量、術(shù)中止血時(shí)間均少于顯微組；神經(jīng)內(nèi)鏡組血腫清除率高于顯微組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2對(duì)比兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及住院時(shí)間 治療前兩組NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后神經(jīng)內(nèi)鏡組NIHSS評(píng)分及住院時(shí)間均低于顯微組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及住院時(shí)間比較

2.3對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 神經(jīng)內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微組(P=0.048，χ2=3.914)，詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n( %)]

2.4對(duì)比兩組患者預(yù)后質(zhì)量 神經(jīng)內(nèi)鏡組預(yù)后優(yōu)于顯微組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者預(yù)后質(zhì)量比較[n( %)]

3 討論

引起高血壓疾病的原因很多，如腎臟原因，主要是因?yàn)槟I臟血流量降低，導(dǎo)致腎素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑分泌異常；神經(jīng)調(diào)節(jié)問題，如交感神經(jīng)興奮性增加；工作壓力大﹑精神緊張﹑飲食等也可以引起高血壓疾病，同時(shí)還有一些激發(fā)性因素。當(dāng)高血壓患者血壓一過性增高，達(dá)到腦血管壁承受極限，可能出現(xiàn)腦出血癥狀，主要是因?yàn)榛颊咔榫w過度激動(dòng)所致[3]。患者長(zhǎng)期處于過度疲勞狀態(tài)，經(jīng)常性熬夜也會(huì)造成腦出血問題發(fā)生。還有一部分患者因?yàn)槿粘７媒祲核帥]有規(guī)律性或便秘情況嚴(yán)重，在用力排便時(shí)致使血壓水平升高，對(duì)腦血管造成影響，進(jìn)而引起腦出血問題。高血壓患者因天氣突然變化影響人體神經(jīng)內(nèi)分泌過程，導(dǎo)致毛細(xì)血管痙攣收縮，血管脆性增加，血壓波動(dòng)，增加腦出血發(fā)生率。

高血壓造成腦血管損傷，血管出現(xiàn)破裂導(dǎo)致腦出血。出血部位不同則危害不同，如出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)，因血壓過高導(dǎo)致血管破裂引起腦出血，會(huì)導(dǎo)致生命中樞受到威脅[4]。HBGH可引起不同后遺癥，主要與出血量多少以及腦組織損傷程度有關(guān)。如果出血量較小可以用止血藥物控制出血，并促進(jìn)血液吸收，可以有效緩解癥狀，一般情況下患者可以完全恢復(fù)正常而不遺留后遺癥。如果出血量較大則會(huì)對(duì)腦組織造成損傷，出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱、語言不清、吞咽困難、失語、智力低下等后遺癥，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。HBGH后遺癥的輕重與腦出血部位、出血量多少、治療是否及時(shí)有效密切相關(guān)，及時(shí)有效的治療能夠減少后遺癥發(fā)生概率。

現(xiàn)階段針對(duì)HBGH治療，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，其治療更具安全性，可加快患者術(shù)后康復(fù)速度，符合現(xiàn)階段臨床及患者需求。目前治療HBGH使用較多的微創(chuàng)手術(shù)包括顯微手術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，顯微手術(shù)也叫顯微血管減壓手術(shù)，手術(shù)原理主要是根據(jù)血管與神經(jīng)壓迫關(guān)系，找到壓迫點(diǎn)，解決血管壓迫神經(jīng)的問題，使神經(jīng)得到保護(hù)。將其應(yīng)用到HBGH中，可以通過顯微鏡直視顱內(nèi)血腫位置，將血腫最大限度清除。顯微手術(shù)可有效清除血腫，降低其對(duì)腦神經(jīng)的壓迫，同時(shí)降低顱內(nèi)感染發(fā)生率，加快患者康復(fù)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是繼顯微鏡后，神經(jīng)外科領(lǐng)域的新工具。神經(jīng)內(nèi)鏡比顯微鏡具有更好的照明作用，開顱骨窗及創(chuàng)傷更小，可以直接達(dá)到患者病創(chuàng)目標(biāo)，是更加微創(chuàng)的手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)還可以有效縮短患者住院時(shí)間，降低患者治療費(fèi)用。在內(nèi)鏡直視下可提升血腫清除率，避免手術(shù)過程中對(duì)腦部神經(jīng)的損傷，降低術(shù)后藥物調(diào)理、康復(fù)訓(xùn)練及住院費(fèi)用的支出，顯著提升患者預(yù)后質(zhì)量，使其更加認(rèn)可醫(yī)療服務(wù)，對(duì)促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系有積極意義。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在國內(nèi)比較成熟，安全性較高。

本文對(duì)顯微及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用效果及差異展開研究。二者均為微創(chuàng)手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后質(zhì)量略高于顯微鏡手術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明二者均對(duì)HBGH患者預(yù)后有著積極意義。但在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中止血時(shí)間、住院時(shí)間、NIHSS評(píng)分、血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)均優(yōu)于顯微鏡手術(shù)(P<0.05)。說明神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HBGH效果更為顯著，安全性更高，更加適合HBGH治療。但是治療風(fēng)險(xiǎn)與利弊相輔相成，治療過程中需要根據(jù)患者具體情況來選擇不同術(shù)式，盡量利用其優(yōu)點(diǎn)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HBGH效果顯著，安全性較高，有積極意義，值得推廣應(yīng)用。