早期修補(bǔ)成人外傷后顱骨缺損的臨床療效分析*

張安龍，張占閱

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)骨組織再生與損傷修復(fù)工程技術(shù)中心)

顱骨修補(bǔ)術(shù)是一種常見(jiàn)的神經(jīng)外科手術(shù)。對(duì)于顱骨缺損的患者進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅是為了恢復(fù)大腦結(jié)構(gòu)的屏障，更是為了恢復(fù)腦脊液和血液正常流動(dòng)動(dòng)力學(xué)及減輕腦水腫、減少癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生，也是促進(jìn)大腦的代謝和促進(jìn)神經(jīng)康復(fù)的需求[1]。修補(bǔ)顱骨缺損的材料包括自體骨、人工材料等，目前應(yīng)用最多的為人工材料。顱骨修補(bǔ)術(shù)可能有顯著的并發(fā)癥，主要并發(fā)癥發(fā)生率在5 %～33 %，包括皮下積液、切口感染、癲癇、顱內(nèi)出血等[2]。然而，顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)機(jī)可能對(duì)手術(shù)并發(fā)癥及病情恢復(fù)有一定的影響。常規(guī)顱骨修補(bǔ)時(shí)間為首次手術(shù)病情平穩(wěn)后6個(gè)月后。目前，早期的顱骨修補(bǔ)術(shù)越來(lái)越多地被提倡，這可能會(huì)加速神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]。本研究的目的是評(píng)價(jià)早期顱骨修補(bǔ)療效和判斷顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 在2015年1月～2019年1月期間， 80例因外傷導(dǎo)致顱骨缺損的成年人進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)的患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，按照手術(shù)的時(shí)間不同，即距離受傷后完全愈合的時(shí)間開(kāi)始到再次入院進(jìn)行顱骨修補(bǔ)的時(shí)間段，分為早期組(3～6個(gè)月)和晚期組(6個(gè)月以上)各40例。早期組中，男24例，女16例，年齡31～74歲，平均年齡(42.62±10.84)歲；晚期組中，男22例，女18例，年齡40～71歲，平均年齡(45.62±11.24)歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲且<80周歲的成年人患者；因外傷手術(shù)后出現(xiàn)的顱骨缺損患者；簽署知情同意書(shū)；顱骨缺損最大直徑超過(guò)3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)患惡性腫瘤者；需同期行腦室腹腔分流手術(shù)的者；凝血功能障礙者；有慢性感染者；GCS評(píng)分<8分者；臨床資料不全者；嚴(yán)重心、肺功能不全者。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3手術(shù)方法 兩組患者入院后，完善術(shù)前常規(guī)檢查，明確手術(shù)適應(yīng)癥，排除手術(shù)禁忌癥；復(fù)查頭顱CT，完善顱骨缺損數(shù)據(jù)，根據(jù)三維重建制作顱骨缺損所需修補(bǔ)材料的大小及形狀，最后個(gè)性化定制可植入人體的金屬鈦網(wǎng)。常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗生素。全麻滿(mǎn)意后，常規(guī)消毒鋪巾，按原切口或稍沿切口外緣切開(kāi)皮膚、皮下，辨別皮肌瓣與硬膜層，小心分離并暴露骨緣，在皮肌瓣與硬膜之間安裝鈦網(wǎng)，數(shù)枚自攻螺釘固定，皮肌瓣原位縫合，放置皮下引流管1枚，傷口加壓包扎。術(shù)后1～2日拔出引流管后囑患者下地活動(dòng)，對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察病情變化。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者術(shù)后的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcome score， GOS評(píng)分)、手術(shù)前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。對(duì)兩組患者的進(jìn)行觀察NIHSS 評(píng)分術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月采用 NIHSS 評(píng)分評(píng)估患者的神經(jīng)功能，分?jǐn)?shù)越高，患者神經(jīng)功能越差[4]。術(shù)后 3 個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí)(GOS)評(píng)價(jià)治療效果，分為恢復(fù)良好、輕度殘疾、嚴(yán)重殘疾、長(zhǎng)期植物生存狀態(tài)、死亡，優(yōu)良率=[(良好+輕度殘疾)例數(shù)/總例數(shù)]×100 %[5]。

2 結(jié)果

2.1兩組GOS評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組GOS評(píng)分對(duì)比差異不顯著(P>0.05)；治療后，早期組GOS評(píng)分優(yōu)于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組顱骨修補(bǔ)患者術(shù)前及術(shù)后GOS變化對(duì)比

2.2兩組治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比 治療前，兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比差異不顯著(P>0.05)；治療后，早期組NIHSS評(píng)分優(yōu)于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分對(duì)比

2.3兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 早期組術(shù)后并發(fā)癥為7.5 %；晚期組術(shù)后并發(fā)癥為20.0 %。早期組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(n，%)

3 討論

大部分去骨瓣的患者術(shù)后皮膚、皮瓣凹陷會(huì)導(dǎo)致頭顱外形不對(duì)稱(chēng)，這種外觀異常可能對(duì)患者心理健康產(chǎn)生很大的影響。顱骨修補(bǔ)術(shù)既能重建顱骨的外形，又恢復(fù)顱骨的保護(hù)功能，同時(shí)又能促進(jìn)患者心理健康的恢復(fù)。顱骨缺損的重建的是神經(jīng)外科常見(jiàn)的手術(shù)，對(duì)于顱骨修補(bǔ)的最佳時(shí)機(jī)和指南規(guī)范目前無(wú)統(tǒng)一的定論。顱骨修補(bǔ)的手術(shù)時(shí)機(jī)因人而異，必須經(jīng)過(guò)充分的治療，并排除顱內(nèi)以及任何全身感染之后排除手術(shù)相關(guān)禁忌才能進(jìn)行，包括術(shù)前的切口必須愈合良好、周?chē)M織必須血管化、如C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率以及影像學(xué)檢查均無(wú)手術(shù)禁忌癥[6]。傳統(tǒng)上，減壓后顱骨修補(bǔ)術(shù)顱骨切除術(shù)后約6個(gè)月，有足夠的時(shí)間進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查和醫(yī)療康復(fù)，但最佳顱骨修補(bǔ)時(shí)間仍有爭(zhēng)議[7]。從技術(shù)上講，早期顱骨修補(bǔ)術(shù)在5～8周可以更容易的辨別組織層次，從而減少二次手術(shù)在組織分離過(guò)程中的并發(fā)癥。早期顱骨修補(bǔ)可以恢復(fù)腦脊液動(dòng)力學(xué)、顱內(nèi)軟組織對(duì)壓力的順應(yīng)性、顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)，從而對(duì)神經(jīng)功能、認(rèn)知能力的恢復(fù)更有利[8]。

神經(jīng)功能、心理因素、腦積水的發(fā)生與否、皮瓣凹陷綜合征、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)技巧等因素均對(duì)二次修補(bǔ)手術(shù)有一定影響。顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和臨床負(fù)擔(dān)，故把握好手術(shù)適應(yīng)癥同時(shí)盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生是醫(yī)生和患者所期望的。顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染常見(jiàn)手術(shù)部位感染包括修補(bǔ)材料的排異導(dǎo)致感染及傷口不愈合，硬腦膜下積液導(dǎo)致顱內(nèi)感染、皮瓣下積液、皮瓣感等，如果發(fā)生感染，輕者需要清創(chuàng)，重者需再次手術(shù)去掉感染因素，給患者造成災(zāi)難性的后果。同時(shí)，圍手術(shù)期癲癇發(fā)作的發(fā)生率也較高，有一部分患者可能是因?yàn)槿ス前旰蟀l(fā)生癲癇而不得行顱骨修補(bǔ)術(shù)，可能與去除骨瓣和顱骨修補(bǔ)后顱內(nèi)腦脊液的循環(huán)、顱內(nèi)壓力改變有關(guān)，所以早期行顱骨修補(bǔ)可在一定程度上減少上述癥狀的發(fā)生。

本文通過(guò)病例對(duì)照研究，表明早期對(duì)因外傷導(dǎo)致顱骨缺損的成年人進(jìn)行顱骨修補(bǔ)具有更好的療效。但是，關(guān)于顱骨成形術(shù)的最佳時(shí)機(jī)在病理生理和神經(jīng)功能恢復(fù)方面的變化仍有未解決的問(wèn)題，需要多中心研究來(lái)解決這些問(wèn)題，更有助于指導(dǎo)神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床決策。