電針早期干預(yù)高齡高血壓殼核腦出血療效分析*

姜 華，郭子泉，王文斌，劉傳立

(1.海南省瓊海市人民醫(yī)院康復(fù)科，海南 瓊海 571400；2.海南省瓊海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科)

高血壓腦出血是高齡腦出血最常見原因，急性期病死率為30 %～50 %，幸存者致殘率高達(dá)75 %，其中近一半中、重度殘疾[1]。高血壓腦出血?dú)ず藶樽畛Ｒ姵鲅课唬急?55 %[2]。WHO將75～90歲定義為高齡，隨著年齡增長(zhǎng)，腦出血發(fā)病率劇增，>80歲腦出血發(fā)病率是總?cè)丝诎l(fā)病率的25倍[3]。海南省老年人口占比9.48 %，瓊海市人口50余萬，老齡化趨勢(shì)逐年遞增[4]。腦出血嚴(yán)重威脅中老年健康，近年研究指出腦出血后引發(fā)血腫周圍腦組織炎癥反應(yīng)而致繼發(fā)性腦損傷如腦水腫，其中炎性細(xì)胞因子起重要作用[5]。腦出血急性期手術(shù)或非手術(shù)治療方案及康復(fù)介入時(shí)機(jī)和方法等已經(jīng)有明確指南[6]。研究表明早期針灸康復(fù)干預(yù)可提高療效，越早進(jìn)行針刺干預(yù)，治療效果越佳[7-9]。但“早期”概念未能明確界定[10]。目前對(duì)早期(卒中發(fā)生72 h內(nèi))針刺干預(yù)的臨床研究報(bào)道較少。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)瓊海高齡老人高血壓性殼核腦出血(Hypertensive putaminal hematoma,HPH)患者早期電針干預(yù)，并檢測(cè)患者不同時(shí)間點(diǎn)血中炎性細(xì)胞因子如C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及同型半胱氨酸(Hcy)，評(píng)估療效及分析電針的可能機(jī)制，旨在為臨床康復(fù)治療提供理論依據(jù)并指導(dǎo)實(shí)踐。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年6月至2020年6月海南省瓊海市人民醫(yī)院住院患者為研究對(duì)象，診斷符合HPH。70例納入研究的患者隨機(jī)分為針?biāo)幗M和西藥組，研究過程中針?biāo)幗M中轉(zhuǎn)手術(shù)剔除、中止治療及失訪各1例,西藥組中止治療2例，失去隨訪1例，最終兩組各有32例患者資料納入分析。針?biāo)幗M患者中男18例，女14例；西藥組中男16例，女16例；兩組患者一般資料見表1，兩組患者性別、年齡、病程、既往史評(píng)分、伴發(fā)疾病評(píng)分、GCS評(píng)分、治療方式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組HPH病人一般資料比較

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)《腦出血診斷要點(diǎn)》，并且頭顱CT或MR確診存在腦出血患者[11]。既往史與伴發(fā)疾病評(píng)分按1996年全國第四屆腦血管病會(huì)議組制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[11]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，且出血原因?yàn)楦哐獕盒约俺鲅挥跉ず耍?2)GCS評(píng)分為6～12分的住院患者；(3)年齡75～90歲；(4)發(fā)病72 h內(nèi)入院患者并且出院后可進(jìn)行隨訪；(5)自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非高血壓性腦出血及非殼核部位腦出血；(2)GCS評(píng)分3～5分患者或者入院72 h內(nèi)生命體征不穩(wěn)定；(3)年齡<75歲或>90歲；(4)患有嚴(yán)重精神疾病或曾患腦卒中疾病現(xiàn)有明顯后遺癥者；(5)病人不宜針刺或者懼怕針刺不能配合者；(6)惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病患者,半年內(nèi)有手術(shù)史或近期(14 d內(nèi))有感染者。退出標(biāo)準(zhǔn)：(1)各種原因如疾病惡化、嚴(yán)重副作用、不能配合等停止治療而未完成試驗(yàn)者；(2)伴隨治療可能影響研究結(jié)果者；(3)入院72 h后轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療或二次出血者。

1.4方法

1.4.1西藥組進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括降血壓、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；營(yíng)養(yǎng)支持；應(yīng)用降低顱內(nèi)壓藥物如甘露醇1周，胞磷膽堿以促進(jìn)腦功能恢復(fù)；預(yù)防或治療各種并發(fā)癥(肺部感染、尿路感染、褥瘡等)。

1.4.2針?biāo)幗M在接受西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療上，早期(卒中后72 h內(nèi))電針干預(yù)。主要穴位為百會(huì)、風(fēng)池、水溝、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、曲池、合谷、太沖、足三里、三陰交、氣海及關(guān)元穴等。針刺得氣后連接G6805-IB型低頻脈沖治療儀(青島鑫升實(shí)業(yè)有限公司，中國青島)，合谷和曲池、足三里和太沖穴分別連接低頻脈沖治療儀的1組導(dǎo)線，連續(xù)波，頻率2 Hz/30 Hz，治療持續(xù)30 min/次，針?biāo)幗M針刺電針治療1次/d，每周6次，整個(gè)療程為4周。電針干預(yù)統(tǒng)一在72 h內(nèi)實(shí)施。

1.5觀測(cè)指標(biāo)

1.5.1療效評(píng)估的主要指標(biāo) (1)GCS評(píng)分：基線時(shí)、首次針刺治療后7 d、14 d及28 d進(jìn)行評(píng)分。(2)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)：電針干預(yù)結(jié)束后隨訪90 d進(jìn)行GOS評(píng)分。根據(jù)GOS，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，把死亡、植物生存及重度殘疾即1、2、3級(jí)視為不利結(jié)局而恢復(fù)良好和中度殘疾即4、5級(jí)視為相對(duì)有利結(jié)局[12]。比較兩組患者治療后不得結(jié)局和有利結(jié)局率。(3)腦水腫指數(shù)(Brain Edema Index，BEI):BEI為腦水腫體積與腦出血病灶體積之比，當(dāng)BEI=0時(shí)，表示無水腫發(fā)生。參照Bitzer等[13]報(bào)道，BEI=(V2-V1)/V1，V1代表腦出血灶體積，V2為包括出血病灶及灶周水腫帶在內(nèi)的最大體積。體積(單位mL)通過頭顱CT依據(jù)多田公式計(jì)算得出。BEI在基線時(shí)、首次針刺治療后7 d、14 d及28 d進(jìn)行評(píng)估。

1.5.2炎性細(xì)胞因子的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：CRP、IL-6及Hcy，分別在基線時(shí)、首次針刺治療后7 d、14 d及28 d各進(jìn)行抽血檢測(cè)，檢測(cè)由檢驗(yàn)科專業(yè)人員實(shí)施。

1.6安全性評(píng)價(jià) 針刺過程中可能出現(xiàn)的不良事件有滯針、彎針、折針、暈針、臟器損傷、出血和皮下血腫等。如實(shí)記錄不良反應(yīng)及處理措施和結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)

2.1.1GCS評(píng)分比較 治療前兩組患者GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同組患者治療28 d后與治療前GCS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，針?biāo)幗M治療后GCS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。提示兩組治療均有效，電針治療可能有助于患者清醒，但未顯示出優(yōu)勢(shì)。

表2 兩組HPH患者治療前后GCS評(píng)分比較

2.1.2兩組患者隨訪90 d時(shí)GOS分級(jí)比較 兩組患者的病死率均為9.4 %(3/32)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不利結(jié)局者比率針?biāo)幗M低于西藥組，而有利結(jié)局者比率針?biāo)幗M高于西藥組(P<0.05)，見表3。提示針?biāo)幗M預(yù)后優(yōu)于西藥組，但針?biāo)幗Y(jié)合治療未能降低病死率。

表3 兩組HPH患者90 d隨訪G0S評(píng)分比較

2.1.3BEI比較 兩組患者BEI基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。治療后兩組內(nèi)比較BEI均較治療前下降且14 d時(shí)組間比較針?biāo)幗M較西藥組下降更明顯(P<0.05)，7 d時(shí)兩組內(nèi)BEI較基線略增加，組內(nèi)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，28 d兩組間BEI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。提示水腫7 d時(shí)明顯，28 d時(shí)消退，電針在減輕腦水腫方面更具有優(yōu)勢(shì)。

表4 兩組HPH患者治療前后BEI評(píng)分比較

2.2兩組患者治療前后三種炎性細(xì)胞因子含量比較

2.2.1兩組患者CRP、IL-6含量基線時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。兩組患者CRP、IL-6含量治療后下降(P<0.05)，28 d基本降至正常范圍，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較14 d時(shí)CRP、IL-6含量針?biāo)幗M較西藥組下降明顯(P<0.05)，見表5、表6。提示針?biāo)幗Y(jié)合在降低炎性因子CRP、IL-6含量方面更具有優(yōu)勢(shì)。

表5 兩組HPH患者治療前后血CRP含量變化比較

表6 兩組HPH患者治療前后血IL-6含量變化比較

2.2.2兩組患者Hcy含量基線時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。兩組患者Hcy含量治療后均下降(P<0.05)，28 d基本降至正常范圍，各時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。提示針?biāo)幗Y(jié)合降低炎性因子Hcy含量無明顯優(yōu)勢(shì)。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間兩組均無不良反應(yīng)發(fā)生，表明電針早期治療高齡HPH患者安全可行。

3 討論

高齡老人的生理儲(chǔ)備能力不斷下降，五臟漸衰，存在基礎(chǔ)疾病等因素，使之成為腦出血的高危人群。殼核區(qū)是高血壓性腦出血的主要部位，此區(qū)分隔內(nèi)囊后肢，出血后會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，出血對(duì)周圍腦組織形成占位效應(yīng)，且血腫周圍腦組織發(fā)生炎癥改變，多種細(xì)胞因子表達(dá)，導(dǎo)致腦水腫等繼發(fā)性腦損害形成，神經(jīng)功能出現(xiàn)惡化[14]。研究表明[15]，腦出血后6 h～7 h血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫，一般24 h達(dá)高峰，臨床由于治療因素影響，腦水腫高峰期可以推遲至發(fā)病后48 h～72 h。因此解除血腫壓迫，預(yù)防和控制繼發(fā)性腦損害包括腦水腫是腦出血治療的重點(diǎn)。

近年來腦水腫形成分子機(jī)制成為研究者關(guān)注的熱點(diǎn)，如炎性細(xì)胞因子CRP、IL-6及Hcy。CRP是由肝細(xì)胞而產(chǎn)生的一種全身性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，在急性腦出血后CRP水平會(huì)出現(xiàn)異常上升，促進(jìn)腦水腫形成,導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷加重[16-17]。IL-6主要由T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，其表達(dá)與腦水腫程度正相關(guān)，參與繼發(fā)性腦損害[18]。Hcy含硫氨基酸代謝產(chǎn)物，與心、腦血管疾病密切相關(guān)。高Hcy血癥是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，患者血Hcy含量越高，病情越重、預(yù)后越差[19]。

解除血腫壓迫最直接的辦法為手術(shù)清除血腫。術(shù)后腦水腫及選擇非手術(shù)治療的病人，藥物脫水降顱壓是重要治療手段，但甘露醇、呋塞米等藥物作用有限以及降顱壓作用的反跳、腎功能損害等副作用限制其使用，故尋求安全有效的降顱壓方法成為醫(yī)學(xué)研究者的課題。針灸作為一種安全、簡(jiǎn)便的方法得到國內(nèi)外普遍認(rèn)同，已被世界衛(wèi)生組織推薦作為改善卒中治療的替代和補(bǔ)充策略[20]。電針是一種基于傳統(tǒng)針灸結(jié)合現(xiàn)代電療法的有效療法，通過功能性電刺激達(dá)到治療目的。早期針灸可提高病人生存質(zhì)量，使其更早融入社會(huì)[21]。患者只要生命體征、血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定，病后早期(24 h～72 h)接受康復(fù)治療已得到我國專家認(rèn)可且早期康復(fù)治療安全可行[22-23]。針刺治療屬于中醫(yī)康復(fù)的一種常用手段。基于此，本研究自發(fā)病后72 h內(nèi)進(jìn)行電針干預(yù)，發(fā)揮電針最大效能。

腦出血?dú)w屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，而中醫(yī)并無腦水腫病名。張仲景在《金匱要略》提出“血不利則為水”；明王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中明確指出“瘀則成水”。故以“化瘀”“利水”為治療該病的首要任務(wù)，通過針灸疏通經(jīng)絡(luò)，氣調(diào)則血和，達(dá)到活血化瘀的目的[24]。本研究穴位選擇遵循“治痿獨(dú)取陽明”的古訓(xùn)并結(jié)合現(xiàn)代文獻(xiàn)研究結(jié)果[25]，將針灸使用頻次最高的腧穴優(yōu)選確立為百會(huì)、風(fēng)池、水溝、風(fēng)府、內(nèi)關(guān)、曲池、合谷、三陰交、太沖、足三里、氣海及關(guān)元穴等。百會(huì)為諸陽之會(huì)，是治療頭部疾病的首選穴位；水溝穴屬督脈,為最常用的醒神要穴，針刺水溝穴可以通過某種途徑直接調(diào)節(jié)腦功能，其途徑最短，療效最快[26-27]；腦出血后髓海不足，三陰交穴有補(bǔ)腎滋陰生髓的功能，髓海有余于腦有益[28]；陳德華倡導(dǎo)“從督從風(fēng)從髓”論治腦病并提出運(yùn)用百會(huì)、人中、風(fēng)池、懸鐘“四穴”配合調(diào)氣和血之“四關(guān)”穴治療腦病取得了顯著的臨床效果[29]。以上諸穴合用，使水隨瘀去,達(dá)到減輕腦水腫效果。研究證實(shí)[30]，針灸治療腦出血不僅對(duì)改善神經(jīng)功能方面有明顯療效，還能改善腦水腫狀態(tài)，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的概率，使患者預(yù)后生活質(zhì)量得到改善。

本研究顯示，針?biāo)幗M治療后GCS評(píng)分略優(yōu)于西藥組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電針治療可能有助于患者清醒，但未顯示出優(yōu)勢(shì)，原因可能是樣本數(shù)量小以及意識(shí)障礙嚴(yán)重的GCS 3～5分者未入組有關(guān)。但GOS評(píng)分提示不利結(jié)局者比率針?biāo)幗M低于西藥組，而有利結(jié)局者比率針?biāo)幗M高于西藥組，BEI顯示針?biāo)幗M較西藥組腦水腫消退更明顯(P<0.05)，表明針?biāo)幗Y(jié)合組療效優(yōu)于單純西藥組。血CRP及IL-6針?biāo)幗M較西藥組下降更明顯(P<0.05)，提示針?biāo)幗Y(jié)合在降低炎性因子CRP、IL-6含量方面更具有優(yōu)勢(shì)。降低炎性細(xì)胞因子表達(dá)，可抑制腦水腫的發(fā)生發(fā)展，這可能是電針作用的運(yùn)作機(jī)制，與之前學(xué)者研究一致。醒腦開竅針刺法可使CRP、IL-6等炎性因子表達(dá)下降，大幅度降低急性期中風(fēng)炎癥反應(yīng)并且改善患者預(yù)后[31]。針刺百會(huì)、三陰交、足三里等穴對(duì)血IL-6具有降低作用，從而減輕炎癥反應(yīng)，起到腦保護(hù)作用[32-33]。而本研究針?biāo)幗M血Hcy水平降低，與西藥組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳德欣等[34]研究認(rèn)為，針刺足三里穴、氣海穴及關(guān)元穴,療程30 d,腦梗死患者血Hcy水平降低與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，電針早期介入無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，安全性高，電針是腦卒中包括高齡老人急性期可供選擇的替代治療手段。

海南省瓊海市高齡HPH有其自身特點(diǎn)，雖然年齡不是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但老年人尤其是>85歲的患者預(yù)后更差，因此對(duì)高齡腦出血患者采取積極手術(shù)、非手術(shù)及康復(fù)等個(gè)性化治療措施，預(yù)后會(huì)有一定改觀[35-36]。

綜上所述，電針早期干預(yù)HPH，可改善病情，減輕腦出血后炎性反應(yīng)，阻止或減輕腦水腫所致繼發(fā)性腦損傷，活血化瘀，改善腦微循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，有利于患者康復(fù)。電針可降低血炎性細(xì)胞因子如CRP及IL-6表達(dá)，這可能是電針治療HPH的機(jī)制之一。鑒于本次為單中心研究，樣本有限，結(jié)果可能有一定偏差，期待大規(guī)模多中心的臨床試驗(yàn)探索。