神經內鏡與顯微鏡手術治療無功能性垂體腺瘤療效對比*

馮士軍，文 平，白 宇，張春陽

[1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院神經外科，內蒙古 包頭 014010；2.內蒙古科技大學包頭醫學院；3.內蒙古自治區骨組織再生與損傷修復工程技術中心]

無功能性垂體腺瘤(NFPA)是一種常見的垂體腺瘤，其臨床表現有較大差異，患者可表現為視力下降、頭痛等壓迫癥狀或(和)泌乳、尿崩癥等激素分泌紊亂癥狀，少數患者也可無明顯臨床表現，因此NFPA的診斷和治療常被延誤[1]。NFPA雖然是一種良性腫瘤，但其生長方式特殊，加之周圍解剖結構復雜且分泌激素等因素，具有較高的復發率，因而尋找有效的治療方法意義重大。目前，經鼻蝶手術入路手術切除仍然是治療NFPA的首選方法，主要分為神經內鏡和顯微鏡兩種方式[2]。雖然已有較多文獻對兩種方法的治療效果進行了報道，但結果尚不明確。本研究對神經內鏡與顯微鏡下經鼻蝶切除NFPA的臨床效果進行比較，旨在探究NFPA的首選手術方式，以期為神經外科醫生提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2017年1月至2020年1月我院收治的116例無功能性垂體腺瘤患者為研究對象，隨機分為兩組，每組各58例。觀察組患者男28例，女30例；年齡21～68歲，平均年齡(45.35±12.72)歲；病程2～246個月，平均病程(27.5±12.6)個月。對照組患者中男29例，女29例；年齡20～70歲，平均年齡(46.21±13.24)歲；病程3～262個月，平均病程(28.7±13.2)個月。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)符合無功能性垂體腺瘤診斷標準；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)垂體腺瘤復發后二次手術者；(2)腫瘤生長情況特殊，不易經鼻蝶入路切除者；(3)無明顯臨床癥狀者；(4)伴其他系統嚴重疾病，可能影響手術效果或恢復情況者。本研究所有患者均知曉并簽署知情同意書。

1.3方法 觀察組患者行神經內鏡下經鼻蝶切除術：對患者雙側鼻腔及附近面部皮膚進行常規消毒，消毒左側大腿皮膚預備筋膜瓣。采用0°和30°STORZ神經內鏡操作系統，清理鼻腔分泌物后，于鼻黏膜注射適量腎上腺素，使鼻黏膜收縮，視情況適當切除一部分鼻中隔黏膜以擴大鼻腔。確定蝶竇開孔位置后，沿篩骨垂直板切開并暴露出蝶竇前壁，應用磨鉆將蝶竇前壁磨除，使鞍底充分顯露。切開鞍底部硬腦膜，腫瘤顯露后切除腫瘤組織，術中注意保護鞍隔。將明膠海綿填塞到腫瘤切除部位以達到有效止血效果。對于鞍底重建，采用左大腿筋膜瓣及人工腦膜，同時使用人組織蛋白膠密封，以防出現腦脊液鼻漏現象。最后于鼻腔內填塞碘仿紗條，撤除內鏡，手術結束。對照組患者行顯微鏡下經鼻蝶切除術：對患者雙側鼻腔及周圍面部皮膚進行常規消毒，于鼻腔內填塞去甲腎上腺素棉條收縮鼻腔黏膜并擴大鼻腔，在手術顯微鏡下于鼻中隔黏膜做一切口，尋找蝶竇前壁并顯露蝶竇腔。顯露并切開鞍底硬腦膜，獲取腫瘤組織標本，切除鞍內腫瘤組織。腫瘤切除部位內填塞明膠海綿充分止血，以左大腿筋膜瓣及人工腦膜進行鞍底重建，用人組織蛋白膠封閉鞍底。于鼻腔填塞碘仿紗條，手術結束。術后常規復查頭部CT及垂體MRI。進行長期隨訪觀察，比較兩組患者的治療效果、并發癥發生率及腫瘤復發率等。

1.4觀察指標 (1)手術情況：記錄并比較兩組患者的腫瘤切除情況、手術時間及手術出血量；(2)治療效果：觀察比較兩組患者術后視力減退、頭痛、頭暈等相關臨床癥狀的改善情況，明顯改善者定義為有效，有效率=(癥狀明顯改善例數/50)×100 %；(3)并發癥發生率：主要并發癥包括腦脊液鼻漏、垂體功能減退癥、術區出血、鼻出血及嗅覺功能障礙等；(4)腫瘤復發率：術后隨訪至少12個月，比較觀察兩組患者腫瘤復發情況。

1.5統計學處理 應用SPSS 28.0處理數據，計量資料采用t檢驗；計數資料χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1手術情況 兩組患者的腫瘤切除程度相比，差異無統計學意義(P>0.05)；相比對照組，觀察組患者的手術時間更短(P<0.05)、手術出血量更少(P<0.05)。見表1。

表1 手術情況

2.2術后效果 兩組患者臨床癥狀緩解情況(治療有效率)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 臨床癥狀改善情況

2.3并發癥發生率 兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 并發癥發生率(n，%)

2.4腫瘤復發率比較 術后隨訪期間，兩組患者腫瘤復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 并發癥發生率(n，%)

3 討論

垂體腺瘤是神經外科常見的一種顱內良性腫瘤，具有很高的發病率，約2/3為無功能性垂體腺瘤(NFPA)。由于腫瘤顱內占位影響，垂體激素分泌紊亂，若不及時治療將對患者造成多部位損害，嚴重影響患者身體健康與生活質量。手術治療是NFPA的常用方法，隨著內鏡技術的發展和成熟，內鏡技術越來越多的應用于多種外科手術中。神外科的NFPA治療中，顯微鏡下經鼻蝶手術與神經內鏡經下鼻蝶手術就是較常用的兩種手術選擇。顯微鏡下經鼻蝶手術屬于比較傳統的手術方式，多年來的臨床實踐使該種手術方式得到了臨床醫師以及患者的認可。神經內鏡經下鼻蝶手術由于彌補了顯微鏡下經鼻蝶手術視野狹小的缺點，從而擁有更高的腫瘤全切率，已經逐漸在臨床上得到廣泛應用。

本研究與既往研究結果一致[4-5]，兩組在腫瘤切除程度、臨床癥狀改善情況、術后并發癥發生率及腫瘤復發率方面均無顯著差異，表明在經鼻蝶入路前提下，神經內鏡與顯微鏡兩種手術方式治療效果差異不大，均可獲得較滿意的效果，且具有良好的安全性。關于術后并發癥，有研究顯示神經內鏡術后腦脊液漏發生率比顯微鏡下手術有所降低，且神經內鏡下手術后視力改善情況明顯優于顯微鏡下手術。神經內鏡手術能徹底地清理鞍底部腫瘤組織，盡可能保留相關功能結構，鑒于神經內鏡下手術切除NFPA對患者創傷較小，患者術后可能更快改善視力障礙[6]。此外，無功能性垂體腺瘤具有一定的復發率。相關研究表明，神經內鏡下經鼻蝶切除術對于復發性無功能性垂體腺瘤仍具有較為理想的臨床效果[7]。但研究仍然存在些許不足，如術者對神經內鏡和顯微鏡的操作熟練程度不同。神經內鏡的操作具有一定難度，對術者的操作技術具有較高要求。神經內鏡手術治療具有手術視野清晰寬廣、盲區少、手術器械移動操作靈敏度高等諸多優點。神經內鏡采用30°鏡頭，有效保證術區視野的寬廣性，避免手術視野死角降低手術質量，其完美結合了內鏡技術與顯微外科技術。有學者認為顯微鏡手術對于蝶鞍結構的顯露具有局限性，可能導致腫瘤切除不徹底，進而導致較高的復發率。然而本研究中兩種方法的腫瘤復發率不具有顯著差異，這可能與術者操作技術熟練程度差異、樣本量較小、隨訪時間較短等多種因素有關，尚待大樣本量的多中心的臨床研究去進一步驗證。

綜上，神經內鏡和顯微鏡下經鼻蝶入路手術治療NFPA均可獲得較理想的治療效果，均具有較高安全性，但神經內鏡手術在縮短手術時間和減少術中出血量方面具有一定優勢，這將有利于患者術后康復，其遠期并發癥情況仍需進一步隨訪研究。因此，有理由推薦神經內鏡下經鼻蝶入路手術是治療NFPA首選治療方式。