腦池造瘺術及控制性引流對重型顱腦損傷后顱內壓的影響*

張占閱，侯曉峰,2，寇正雄,3，張春陽,2,3，張安龍,2

[1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院神經外科，內蒙古 包頭 014010；2.包頭醫學院神經外科疾病研究所(轉化醫學)；3.內蒙古自治區骨組織再生與損傷修復工程技術中心]

顱腦損傷是指由外力作用于頭部所造成的腦組織器質性損傷，重型顱腦損傷患者通常出現意識障礙、神經功能障礙、顱內壓增高、頭部劇烈疼痛等相關臨床癥狀表現，甚至危及生命安全[1]。以往臨床中常采用去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者，雖然該手術近期療效確切，但無法有效消除腦內壓力，因此遠期療效欠佳[2]。腦池造瘺術是一種包含顱底基礎及微血管手術的新技術，其可減輕腦腫脹的發生率及顱腦損傷的死亡率，但單獨應用該手術治療時部分患者術后顱內壓控制效果仍無法令人滿意。控制性引流術是指將引流管放置在橋前池對腦脊液的引流過程進行控制的方法，該技術對于提高顱內壓的控制效果具有促進作用。為進一步探討腦池造瘺術聯合控制性引流在重型顱腦損傷的應用效果及對顱內壓的影響，本文回顧性分析76例患者的臨床資料，報告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料 對本院收治的76例重型顱腦損傷患者的臨床資料展開回顧性分析。患者就診時間為2019年12月～2021年1月，根據患者采用的治療方案將其分為A組、B組，各38例。納入標準：有明確的頭部創傷史，傷后昏迷時間>12h；頭顱影像學檢查顯示單側單發腦挫裂傷，顱內血腫，出現劇烈頭痛、噴射樣嘔吐、躁動不安、血壓升高等進行性顱內壓增高癥狀；年齡>18歲。排除標準：合并全身其他重要臟器功能障礙；硬腦膜下積膿或腦膿腫，腦血管畸形離散性腦腫脹和腦水腫，腦室受壓縮小；術前出現呼吸系統、循環系統功能衰竭。A組中，男18例、女20例；年齡最小22歲、最大66歲，平均(46.84±10.28)歲；病因：交通事故16例、高空墜落14例、跌倒8例。B組中，男21例、女17例；年齡最小26歲、最大63歲，平均(45.66±10.96)歲；病因：交通事故18例、高空墜落14例、跌倒6例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 A組腦池造瘺術治療：患者取仰臥位，頭偏向對側 10～15°，頂結節向下致顴突到最高點。切開頭皮，將皮瓣翻開，去除骨瓣、血腫、腦挫裂；暴露視交叉池后對蛛網膜實施鈍性分離處理，同時引流血性腦脊液，擴大操作空間；頸動脈池蛛網膜充分松解后沿其內側分別暴露鞍上池、橋前池上部終板、腳間池內側，壓力緩后即可見 Liliequist 膜。采用雙極電凝剝離 Liliequist 膜，溝通腳間池，注意防止多余操作而對背側滋養動脈造成損傷；將Liliequist 膜打開，找到基底動脈頂端，將血性腦脊液充分釋放后以生理鹽水反復沖洗5min，止血后關閉手術切口。

在上述基礎上，B組行控制性引流術：將引流管(蘇械注準20202140142，如皋市恒康醫療器材有限公司生產，規格：F8)留置于橋前池，連接蘇州市華豪醫療器械有限公司生產的一次性使用腦室引流裝置(蘇械注準20152140278，型號規格：1 000 mL)；操作過程中注意防止電灼傷；若患者靜脈出血，可輕壓明膠海綿進行止血。

1.3觀察指標 術前及術后1 d、2 d、3 d、5 d，采用格拉斯哥昏迷指數量表(GCS)[3]評估兩組患者的昏迷程度。該量表由言語反應、睜眼反應、運動反應三個部分組成；測試患者睜眼反應時，采用筆刺激食指或中指指頭的外側，旋轉刺痛點，疼痛應該漸漸施加，可重復刺激，但每次刺激時間應低于10 s；測試患者言語反應時，可詢問其基本信息(姓名、年齡)、地點等，在糾正錯誤回答后重新評估；測試患者運動反應時，選擇肌力最好的肢體，同時保證運動的多樣性，如伸舌、露齒、握拳等；量表總計15分，分值越高表示患者昏迷程度越輕、意識狀態越趨于正常，分數低于3分表示腦死亡或預后極差[4]。

術前及術后2 h、12 h、24 h、72 h，采用重慶海威康醫療儀器有限公司生產的NIP-200W型無創顱內壓監測儀(渝械注準20182210059)測定兩組患者的顱內壓。

2 結果

2.1兩組手術前后昏迷癥狀評分對比 術前，兩組患者的GCS評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d、2 d、3 d、5 d，B組的GCS評分均高于A組，對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組GCS評分對比分，n=38)

2.2兩組手術前后顱內壓對比 術前，兩組顱內壓對比差異無統計學意義(P>0.05)；術后2 h、12 h、24 h、72 h，B組顱內壓均低于A組，對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組顱內壓對比

3 討論

重型顱腦損傷是由外傷、暴力等原因導致顱腦組織出現損傷的一種疾病，患者通常產生昏迷、腦疝等癥狀，甚至會危及到生命，需要給予高度重視并積極治療。去骨瓣減壓術是臨床中治療重型顱腦損傷患者的主要方法之一，但有研究發現該手術方式可能會增加嵌頓性腦疝、腦水腫的發生風險，因此還需要探討一種更加安全高效的治療方法。

本研究中，術后1d、2d、3d、5d，B組的GCS評分均高于A組，對比差異有統計學意義(P<0.05)，該結果表明腦池造瘺術聯合控制性引流有助于改善重型顱腦損傷患者的意識狀態。目前，相關研究已證實蛛網膜下腔，尤其是基底池是引起腦脊液性高顱壓的關鍵因素之一。與腦間質液的壓力相比，蛛網膜下腔的壓力較高，而橋前池作為腦脊液進入基底池的關鍵通道，采用腦池造瘺術在橋前池留置引流管對腦脊液進入基底池流量進行調節，增加容量代償的儲備，進而對顱內壓進行有效的控制，減輕腦水腫，使左右大腦的壓力得到平衡，有利于改善患者的意識狀態，緩解昏迷癥狀。本研究中，術后2 h、12 h、24 h、72 h，B組顱內壓均低于A組，對比差異有統計學意義(P<0.05)。楊輝[4]的研究給予23例重型顱腦損傷患者腦池造瘺術治療，給予19例重型顱腦損傷患者腦池造瘺術聯合控制性引流治療，結果顯示后者術后2 h、12 h、1 d、3 d的顱內壓分別為(5.58±1.42)mmHg、(8.27±1.94)mmHg、(11.44±3.89)mmHg、(10.78±1.89)mmHg，均低于后者的(9.23±2.60)mmHg、(10.81±2.94)mmHg、(13.97±2.40)mmHg、(15.04±3.40)mmHg，該結果與本研究結果相似，證實聯合腦池造瘺術及控制性引流有利于提高對顱內壓的控制效果。有研究指出[5]，顱腦損傷患者大量蛛網膜間隔、小梁存在于腦池之間，形成了阻礙腦脊液正常流通的屏障，同時，間質內大量的腦脊液、血液無法經過外力作用減少，只能以代謝的方式減少。松解蛛網膜小梁，消除腦池之間的隔離，將Liliequist膜打開以連通腦池各個腦池，有利于促進腦脊液循環的改善，進而減輕腦水腫，同時實施控制性引流，能夠形成壓力梯度，促使腦脊液恢復正常的循環流動，進一步調節顱內壓，避免繼發性損傷。

綜上所述，腦池造瘺術聯合控制性引流在重型顱腦損傷中具有顯著的應用效果，有助于控制患者的顱內壓、改善昏迷癥狀。