持續(xù)腰大池引流術(shù)與多次腰椎穿刺術(shù)治療重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床分析*

寇正雄，張海燕，張春陽,3,4，張安龍,3，侯曉峰,3,4

[1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 包頭014010；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科；3.包頭醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科疾病研究所(轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué))；4.內(nèi)蒙古自治區(qū)骨組織再生與損傷修復(fù)工程技術(shù)中心]

重型顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是指機(jī)體因外傷而導(dǎo)致局部細(xì)小血管破裂，血液滲入蛛網(wǎng)膜下腔繼而擾亂腦細(xì)胞正常代謝的過程，此過程對(duì)腦部微循環(huán)、腦血管功能、腦膜細(xì)胞功能均產(chǎn)生不利影響[1]。多次腰椎穿刺引流雖可釋放血性腦脊液，但難以穩(wěn)定機(jī)體顱內(nèi)壓，可能增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)；持續(xù)腰大池引流術(shù)能夠有效清除腦脊液，對(duì)顱內(nèi)壓影響較小。本文針對(duì)持續(xù)腰大池引流術(shù)引流與多次腰椎穿刺術(shù)引流治療重型顱腦損傷合并SAH的臨床效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性選擇2018年5月至2020年8月進(jìn)行治療的64例重型顱腦損傷合并SAH患者作為研究對(duì)象。采用多次腰椎穿刺術(shù)引流治療的32例患者被納入多次穿刺組，采用持續(xù)腰大池引流術(shù)治療的32例患者被納入持續(xù)引流組。多次穿刺組男14例，女18例；年齡41～58歲，平均年齡(49.5±6.1)歲；Hunt-Hess分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)12例。持續(xù)引流組男15例，女17例；年齡40～59歲，平均年齡(49.0±6.1)歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)10例。兩組性別、年齡、腦損傷情況及Hunt-Hess分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此次研究在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過后開展，兩組患者及其家屬已于研究開展前到院簽署知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱內(nèi)CT檢查確認(rèn)腦脊液呈血性者；(2)經(jīng)血常規(guī)檢查確認(rèn)存在蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯腦疝指征者；(2)高頸段脊髓出現(xiàn)壓迫性病變或脊髓功能已完全喪失者。

1.3治療方法 兩組患者使用血凝酶、依達(dá)拉奉、甘露醇等藥物控制顱內(nèi)壓。多次穿刺組采用多次腰椎穿刺引流術(shù)治療，術(shù)后1 d每日行常規(guī)腰椎穿刺引流腦脊液，患者保持側(cè)位，稍屈膝弓背接受引流。穿刺點(diǎn)選擇患者L3～L4、L4～L5椎間，常規(guī)消毒后行局部麻醉，沿椎部棘突方向進(jìn)針約6 cm，見有腦脊液流出時(shí)緩慢撤離穿刺針芯，釋放血性腦脊液，日引流量維持10 mL～20 mL，確保腦脊液能夠達(dá)到間斷引流目的。持續(xù)引流組采用持續(xù)腰大池引流術(shù)進(jìn)行引流,引流時(shí)體位及穿刺部位參照多次穿刺組。進(jìn)針后測(cè)量腦脊液壓力，若壓力>200 mmH2O則進(jìn)行125 mL 20 %甘露醇快速靜滴；若壓力降至<200 mmH2O則抽取少量腦脊液送檢。在穿刺針引導(dǎo)下，將腰大池引流管置入腰椎椎管，置管深度約5 cm～7 cm。見腦脊液自引流管流出后妥善固定導(dǎo)管并連接外引流裝置，讓患者保持平臥位以便腦脊液順利流出，日引流量控制150 mL～300 mL。每日對(duì)患者進(jìn)行腦脊液生化檢查，定期使用生理鹽水沖洗引流管。腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降至100×106/L時(shí)拔除引流管，引流時(shí)間控制在14 d內(nèi)。

1.4觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組治療前、治療后7 d的血性腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)皮素(Endothelin-1，ET-1)、一氧化氮(Nitric Oxide，NO)。血性腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：行腦脊液生化檢查，記錄血性腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。ET-1、NO水平：采用放射免疫法檢測(cè)兩組各時(shí)間段ET-1水平，采用硝酸還原酶法檢測(cè)兩組各時(shí)間段NO水平。(2)對(duì)比兩組治療前、治療后7 d加拿大神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(Canada Neural Function Assessment Scale，CNS)評(píng)分，此量表從表達(dá)缺損、清醒程度等維度評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，最高分45分，分值越高則神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[3]。(3)記錄兩組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥(腦積水、腦梗死、癲癇)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1血性腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、ET-1水平、NO濃度對(duì)比 治療前，組間血性腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、ET-1水平、NO濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d，持續(xù)引流組血性腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、ET-1水平均低于多次穿刺組，NO濃度高于多次穿刺組(P<0.05)，見表1。

表1 血性腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、ET-1水平、NO濃度對(duì)比

2.2CNS評(píng)分對(duì)比 治療前，組間CNS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后7 d，持續(xù)引流組CNS評(píng)分低于多次穿刺組相(P<0.05)，見表2。

表2 CNS評(píng)分對(duì)比分)

2.3腦積水、腦梗死、癲癇發(fā)生情況對(duì)比 持續(xù)引流組腦積水1例(3.13 %)，腦梗死0例(0.00 %)，癲癇0例(0.00 %)；多次穿刺組腦積水2例(6.25 %)，腦梗死2例(6.25 %)，癲癇2例(6.25 %)。持續(xù)引流組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.13 %低于多次穿刺組的18.75 %(χ2=4.01，P<0.05)。

3 討論

重型顱腦損傷合并SAH患者的腦脊液循環(huán)通路嚴(yán)重受損，局部蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連，繼而引發(fā)腦積水甚至腦梗死的癥狀。與多次腰椎穿刺引流相比，持續(xù)腰大池引流術(shù)在顱內(nèi)壓檢測(cè)裝置輔助下，可合理調(diào)控引流速度，有利于加速腦脊液清除過程，最大程度減輕患者不適感。

引流7 d后，持續(xù)引流組血性腦脊液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、ET-1水平均低于多次穿刺組，NO濃度高于多次穿刺組(P<0.05)，說明持續(xù)腰大池引流術(shù)在廓清腦脊液方面的作用與多次腰椎穿刺術(shù)相比較好。ET-1具有誘發(fā)血管痙攣的功能；NO能夠擴(kuò)張血管并在拮抗ET-1方面有一定效果[4]。若機(jī)體腦血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)受損，則會(huì)導(dǎo)致ET-1水平升高，同時(shí)降低NO濃度。持續(xù)腰大池引流術(shù)能夠基于腦脊液循環(huán)再生的特點(diǎn)，將腦脊液按照腦室-蛛網(wǎng)膜下腔-硬脊膜下腔的順序引流至體外，逐漸清除蛛網(wǎng)膜下腔殘余血塊及其他分解代謝產(chǎn)物，加速致痙因子分解、凋亡過程。治療后7 d，持續(xù)引流組CNS評(píng)分低于多次穿刺組(P<0.05)，說明持續(xù)腰大池引流術(shù)在改善患者神經(jīng)功能方面有顯著作用。此引流方式能夠有效避免因反復(fù)穿刺而造成蛛網(wǎng)膜粘連、纖維化情況，改善機(jī)體腦部血氧循環(huán)，提升神經(jīng)元活性，從而對(duì)局部受損神經(jīng)元重建過程產(chǎn)生有利影響，進(jìn)一步改善神經(jīng)功能[5]。持續(xù)引流組并發(fā)癥總發(fā)生率低于多次穿刺組(P<0.05)，說明持續(xù)腰大池引流術(shù)引流的安全性較高。SAH患者腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞膜鈣離子嚴(yán)重內(nèi)流，導(dǎo)致其神經(jīng)內(nèi)細(xì)胞代謝過程紊亂，繼而引發(fā)腦積水、腦梗死等并發(fā)癥。多次腰椎穿刺引流術(shù)難以準(zhǔn)確控制引流量，可能導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓升高，增加腦積水、腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)腰大池引流術(shù)可合理調(diào)整引流量，凈化腦部血氧循環(huán)通路，促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)細(xì)胞正常代謝，從而穩(wěn)定患者顱內(nèi)壓，降低患者發(fā)生腦積水、腦梗死的可能性。

綜上，與多次腰椎穿刺術(shù)相比，應(yīng)用持續(xù)腰大池引流術(shù)治療重型顱腦損傷合并SAH可有效清除其血性腦脊液、減輕其神經(jīng)缺損癥狀、降低腦積水、腦梗死、偏癱發(fā)生率。