腦-硬腦膜-肌肉血管重建聯合標準骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果*

侯曉峰，張春陽，張占閱，張安龍

[1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院神經外科，內蒙古 包頭 014010；2.包頭醫學院神經外科疾病研究所(轉化醫學)；3.內蒙古自治區骨組織再生與損傷修復工程技術中心]

重型顱腦損傷多因交通事故、高處墜落或暴力撞擊等外力作用引起，造成患者頭皮、顱骨及腦組織等顱腔內容物損傷，伴有意識障礙、惡心嘔吐、眼結膜下出血等癥狀，病情危急且惡化迅速，患者死亡風險高[1]。標準大骨瓣減壓術是臨床治療重型顱腦損傷的重要手段，能夠有效清除顱內血腫及腦挫裂傷，但在改善腦組織血運方面效果不佳。腦-硬腦膜-肌肉血管重建術能夠修復損傷血管與血腦屏障，有利于腦血流灌注恢復。基于此，我院對重型顱腦損傷患者實施腦-硬腦膜-肌肉血管重建聯合標準大骨瓣減壓術，本研究就其效果進行分析。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性選取2019年1月至2020年12月收治的84例重型顱腦損傷患者資料進行研究，按照治療方案不同將其分為對照組與觀察組，每組各42例。納入標準：(1)均經外傷病史、體征檢查以及輔助檢查確診；(2)凝血功能正常；(3)符合手術適應癥。排除標準：(1)入院時已出現器官衰竭或死亡征象；(2)存在其他部位損傷；(3)患有長期腦血管疾病史。對照組男25例、女17例；年齡22～65歲，平均年齡(40.4±5.7)歲；格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)：17例輕度昏迷(13～14分)、16例中度昏迷(9～12分)、9例重度昏迷(3～8分)。觀察組24例、女18例；年齡23～65歲，平均年齡(40.8±5.2)歲；GCS評分[2]：18例輕度昏迷(13～14分)、15例中度昏迷(9～12分)、9例重度昏迷(3～8分)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經過醫院倫理委員會批準。

1.2方法 對照組與觀察組患者均實施標準大骨瓣減壓術：作一弧形切口于患者顴骨耳屏前，然后分別向前延伸至額標處、向后延伸至頂骨中線處，頭皮切口至顱骨，制作肌皮瓣；使顱骨額顳頂區得以充分顯露；作5～6個鉆孔于暴露的顱骨處，鉆斷各骨孔，咬除顱骨，直至中顱窩底，形成游離骨瓣，骨瓣內有額骨、頂骨以及顳骨鱗部；對顱內壞死組織以及腦內水腫進行徹底清除，懸吊腦硬膜，常規放置引流管，縫合腱膜層后關顱。觀察組在此基礎上聯合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術：頭皮切開時，需避開顳淺動脈主干，用骨膜剝離子通過，對顳肌進行剝離，確保顳深動脈網絡的完整性；對骨瓣進行游離時，對硬腦膜下的血腫及失活組織進行清除；沿著腦膜中動脈主干及其主要兩側分支切開硬腦膜，寬度約為8 mm；放射狀切開其余硬腦膜，經止血處理后將其反折貼于腦皮層表面；減張縫合硬腦膜和顳淺動脈無損的顳肌，將骨瓣去除，然后放置引流管于硬膜外，依次縫合帽狀腱膜層和頭皮。

1.3觀察指標 (1)于術前與術后7 d使用全自動血液流變分析儀(重慶天海醫療設備有限公司，型號：MVIS-2040A)檢測兩組患者的血液流變學指標，全血高切黏度(High shear viscosity of whole blood,HBV)、全血低切黏度(Whole blood low shear viscosity,LBV)。(2)于術前、術后3 d及術后7 d采用飛利浦256排螺旋CT檢測兩組患者的顱內壓水平。(3)記錄兩組術后出現并發癥(切口疝、顱內感染、腦積水、癲癇)的例數。

2 結果

2.1比較兩組手術前后血液流變學指標 術前，觀察組HBV、LBV與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d，觀察組HBV、LBV均低于對照組(P<0.05)，詳見表1。

表1 比較兩組手術前后血液流變學指標

2.2比較兩組手術前后顱內壓水平 術前，觀察組顱內壓水平與對照組差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d、7 d，觀察組顱內壓水平均低于對照組(P<0.05)，詳見表2。

表2 比較兩組手術前后顱內壓水平

2.3比較兩組術后并發癥發生率 觀察組術后并發癥發生率與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 比較兩組術后并發癥發生率[n( %)]

3 討論

重型顱腦損傷患者短期內可出現意識障礙、惡心嘔吐、抽搐等癥狀，并伴有廣泛硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦挫裂傷的情況，導致患者顱內壓升高，引發腦水腫、腦疝等并發癥，是患者死亡的重要原因。手術是臨床治療重型顱腦損傷的重要方法，可最大限度控制繼發性腦損害、避免并發癥。

本文研究結果顯示，術后7 d觀察組HBV、LBV均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。此結果提示，腦-硬腦膜-肌肉血管重建聯合標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，可有效糾正患者血液流變學異常，有利于促進其腦組織血液循環恢復。目前標準大骨瓣減壓術已廣泛應用于顱腦損傷的治療中，該術式暴露范圍廣、骨窗位置低，直視下能夠清除95 %單側幕上的急性顱內血腫及挫傷組織，并進行有效止血，可達到充分減壓的目的[3]。但重型顱腦損傷患者不僅存在顱內血腫、腦挫裂傷的情況，還伴有多處小血管損傷或血腦屏障破壞，引起腦組織缺血缺氧，導致微循環惡化，進而影響患者預后[4]。標準大骨瓣減壓術在恢復腦組織血運方面效果欠佳，臨床應用具有一定局限性。腦-硬腦膜-肌肉血管重建術是臨床常用于治療缺血性腦血管疾病的方法，術中將硬腦膜血管及保留有血管的顳肌直接貼于損傷的腦表面，使血管之間相互融合，促進毛細血管增生，進而修復損傷的腦組織，使腦組織血液循環得到改善，達到重建腦組織血運的目的，改善重型顱腦損傷患者的血液流變學[5]。本研究結果顯示，術后3 d、7 d，觀察組顱內壓水平均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。此結果證實，腦-硬腦膜-肌肉血管重建聯合標準大骨瓣減壓術對降低重型顱腦損傷患者顱內壓有積極意義。聯合兩種術式，在清除腦內血腫、腦挫裂傷的同時重建腦組織血運，有利于腦組織灌注恢復，從而有效降低顱內壓，使腦組織得到最大限度的改善。觀察組、對照組術后并發癥發生率分別為14.29 %、9.52 %，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，由此提示，重型顱腦損傷患者在實施標準大骨瓣減壓術的同時聯合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術，并未明顯增加術后并發癥風險，具有一定安全性。無論實施何種手術，患者術后均可能出現切口疝、顱內感染、腦積水等并發癥，發生原因有術中止血不徹底、縫合不嚴密、切口處張力過高等，所以必須嚴格遵循手術指征，術中細致觀察病情動態，及時做出有效處理，盡可能避免或減少術后并發癥發生。

綜上所述，腦-硬腦膜-肌肉血管重建聯合標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中效果較好，能夠有效改善患者腦組織血液循環，降低顱內壓，有利于腦組織修復，且安全性高。