DRG支付方式改革下醫院成本管理的研究

雷偲 湖北省中醫院

引言

按疾病診斷相關分組（DRG）支付作為控制醫療費用不合理增長、提高醫療資源使用效率、推進分級診療政策落地的重要工具，得到社會的廣泛關注。從DRG系列措施發布到推出DRG分組，根據“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的規劃，30個試點城市將在2021年正式付費。不同于按項目付費，按DRG付費將醫療費用結算風險由患者轉移到醫院，醫院為獲得較好的運營績效，需通過一系列舉措控制醫療成本。作為財務人員，如何借助DRG工具構建醫院全面成本管理，實現費用管控精細化，助力醫院績效提升，是亟須探討的問題。

一、DRG成本管理的必要性

DRG付費以醫療服務項目費用為基礎，然而在收費項目定價存在不合理的情況下，醫療成本與收費價格有差距，費用不能反映醫院實際成本，不能全面反映醫務人員勞務價值及醫療資源消耗，故而進行DRG成本管理具有現實意義。

（一）為醫院功能定位及學科發展提供參考

為制定結合經營效益的學科發展策略，醫院需要關注DRG病組成本與醫保支付標準的差異，了解主要盈利病種，重點關注虧損病種的虧損原因，鼓勵盈利病種的開展，針對虧損病種剖析原因并進行結構調整，完善醫院的功能定位及學科發展決策。DRG付費倒逼醫院轉變運營模式，從之前的“做大做強”擴張式發展轉變為“做精做細”的內涵式發展。

（二）為臨床標準化、運營精細化提供支持

將醫療行為進行定量比較，需要依靠詳細的DRG成本信息，如藥耗成本、醫技成本、人員成本等。開展DRG成本核算，一方面，通過預設的臨床路徑進行標準成本測定，將實際病種成本與之對照，找出成本離異點進行成本管控；另一方面，基于臨床路徑的DRG成本核算管控業務流程，減少了不合理項目支出，能進一步優化診療方案，促使醫療成本結構更為清晰合理。

（三）為醫院進行績效激勵提供導向

按DRG付費制度下，醫院獲得的補償與病例數及病例疑難程度息息相關，不再是提供的醫療服務項目越多，收入越多。醫院的績效方案要適應醫保支付改革，正確發揮績效“指揮棒”功能，需綜合考慮工作量、技術難度、醫保管控及成本控制這四大要素，完善績效激勵和約束機制。通過DRG成本核算加強病種效益管理，配套成本績效考核，為績效激勵提供導向，從而鞏固醫院運營模式調整的成果。

（四）為醫保支付標準的確定提供數據支撐

作為醫保與醫院結算費用的方式，DRG支付標準能否完全涵蓋醫療服務成本，決定了能否對醫院進行合理補償。醫院的DRG成本核算信息可為上級機構進一步確定與調整支付標準提供參考，促進建立以成本為導向的定價及補償機制。因此醫院應切實加強醫院成本管理，著力提高DRG成本核算準確度，提升與醫保部門的議價空間。

二、當前醫院DRG成本管理存在的問題

（一）成本核算的基礎薄弱

目前，國內很多醫院都存在成本核算基礎薄弱的問題。一是成本管理缺乏頂層設計，缺少跨部門的規劃，科室、名稱及編碼未統一，數據口徑不一致，影響了成本信息的使用效率；二是信息化程度低，數據冗雜、數據缺失，數據接口成本大、效率低等問題都影響著成本數據的質量；三是成本核算的精細化水平有待提高，部分成本的分配缺乏準確的數據支持，成本管理的責任難以落實。

（二）成本核算方法多，沒有統一標準

近日印發的《公立醫院成本核算規范》（國衛財務發〔2021〕4號），介紹了病種成本和DRG成本的三種核算方法。在此之前，醫院在執行層面缺少指導性文件，故而國內開展DRG成本核算的醫院不多，開展的醫院也因現實條件而存在差異，會根據其自身成本管理基礎、成本管理重點及成本信息需求來選擇相適應的成本核算方法，核算結果不具備可比性。DRG成本與病種成本核算方法主要有三大類：以核算單元成本為基礎的自上而下法、以醫療服務項目成本為基礎的自下而上法和以服務單元收入和成本為基礎的成本收入比法，這三種方法各有利弊，具體到科室成本、項目成本、服務單元成本的計算上又可細分。總之，我國尚未探索出規范統一的DRG成本核算方法。

（三）DRG成本核算的工作量大，準確度有待提高

DRG成本核算是一項復雜而艱巨的工作，每個環節都需要細致的考慮，并不是簡單的數據堆砌。特別是采用基于作業成本的自下而上法時，需以項目成本核算數據作基礎，高度依賴臨床路徑下的項目作業信息，包括人員、設備、物資、時間等資源消耗在每項醫療服務作業中的配置，數據量龐大；加之疾病診療過程具有復雜、變異的特點，同一病種也會因為不同的診療方式而產生不同臨床路徑下的費用結果。因此DRG成本核算工作繁雜，管理難度大，難以兼顧病種成本管理動態與及時的要求。

（四）DRG成本數據應用不足，缺乏有效的考核評價

成本分析是成本管控的重要抓手，然而受制于成本核算的精度，醫院成本分析難以深入，成本管控措施沒有落到實處，成本考核也待完善。多數醫院的成本分析仍處于院科兩級的層面上，尚未對項目成本、病種成本開展比較分析，沒有與臨床業務相關聯，難以反映治療的效率和成本，無法定位需重點管控的成本環節。

三、加強醫院DRG成本管理的對策和建議

（一）夯實成本核算基礎，構建DRG成本核算體系

完善成本核算的基礎工作，一是要統籌財務信息系統的頂層設計，完善各系統的互聯互通和數據共享，支持全流程、全環節的成本元素采集，提升信息協同運作的效率。二是在醫院全成本核算的基礎上，逐步搭建項目成本、病種成本核算，建設DRG成本核算與分析模塊。三是建立從病人入院到出院的全流程成本管理體系，醫生工作站頁面可實時查看病人當前成本與支付標準的差額，提單病例的成本效益。通過DRG成本核算體系形成多維度的業務信息數據，為醫院內部成本管理提供參考依據。

（二）政府層面制定規范統一的DRG成本核算操作指引

由于相關制度未對DRG成本核算方法做出統一要求，各醫院在病種及DRG成本核算方面仍處在探索階段，難免出現核算方法不統一、各醫院成本數據口徑有差異、數據用處有限、影響醫療服務定價準確性等問題。為促進DRG成本核算的實施，建議相關部門統一核算方法，制定詳盡可執行的工作指南，用統一辦法去測算同類病種的成本，發動更多醫院開展DRG病組成本核算工作，建立醫院成本大數據平臺，為醫療服務定價、醫保支付標準確定、醫院內部管理決策等提供支撐。

（三）多部門協作，優化臨床路徑、完善作業信息

當采用基于作業成本的自下而上法計算DRG成本時，建立并完善項目作業庫異常關鍵。需將臨床路徑與作業成本法相結合，深入解剖治療、檢查和手術等關鍵作業，使成本與醫療業務流程緊密相關，保證項目的資源動因、成本動因和成本歸集有合理依據。科室是項目作業信息的具體填報者，由于臨床人員對成本知識理解有局限，數據量又異常龐大，為提高填報準確率，建議財務人員明確臨床宣講成本知識及績效改革的必要性。科室應設置兼職成本管理員，在項目成本分攤、病種成本核算時能夠及時發現本科室問題，為設定標準病種成本提供支持。

（四）加強全面成本管理，開展DRG成本控制的績效評價

首先，深入開展項目成本、DRG成本分析，探討DRG實際成本與支付標準的價差關系，關注醫院、學科及DRG病組的結余情況，定位成本管控目標。其次，建立全面成本管控體系，既要強化落實預算歸口部門的成本管控責任，確保藥品、耗材等外購價格更優，要充分調動臨床人員成本管控的積極性，在保障醫療質量安全的前提下，按標準DRG成本的預警提示，優化和規范臨床路徑，合理控制DRG病組成本。最后，開展DRG成本控制的績效評價，將DRG成本考核結果與績效掛鉤，調動臨床人員成本控制的積極性。

結語

醫保支付方式改革是大勢所趨，醫保對醫院的醫療費用控制和醫療服務監管力度大增，倒逼醫院加強病種效益管理，強化病種成本核算。醫院財務工作應順應政策形勢，結合醫院總體發展思路，將財務管理由粗放式的經驗管理向利用DRG管理工具的精細化方向轉變，以精益成本管理為核心，通過夯實成本核算基礎，構建DRG成本核算體系，算清DRG成本、制定成本標準、加強成本管控、結合績效評價，助力專科運營發展、病種結構優化等價值創造，從而實現DRG支付方式下公立醫院的可持續發展。