運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)妊娠期糖尿病

李娟 成都體育學(xué)院

一、前言

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus）即GDM，為妊娠后母體糖代謝異常首次發(fā)生的糖尿病，是妊娠期發(fā)生率最高的合并癥[1]。近年來(lái)，GDM的疾病發(fā)生率正呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（the International Diabetes Federation，IDF）2019 年最新數(shù)據(jù)表明，全球約有六分之一（2000萬(wàn)）誕生并存活的嬰兒在母體懷孕期間受到孕婦高血糖癥的影響，而其中約有84%為妊娠期糖尿病[2]。由此可見(jiàn)GDM患病率在全球范圍內(nèi)，不僅存在發(fā)病率高且存在發(fā)病率仍逐年不斷增高的不樂(lè)觀趨勢(shì)。探討關(guān)于如何積極防治、康復(fù)妊娠期糖尿病的相關(guān)問(wèn)題刻不容緩。

“運(yùn)動(dòng)干預(yù)”作為治療GDM的眾多臨床手段中的一種形式，能夠從提高患者本身對(duì)胰島素的敏感性機(jī)制方面[3]，對(duì)妊娠期糖尿病患者達(dá)到一定的治療效果。現(xiàn)已有研究證明，在懷孕期間形成的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣沿用至孕婦分娩后，并以繼續(xù)相同的健康生活方式，能夠有效減少未來(lái)肥胖[4]。在患有GDM的女性中，體育鍛煉能使患者獲得更好的代謝狀況和更低的胰島素治療需求[5]。目前，國(guó)外已有不少學(xué)者就GDM 高危人群展開(kāi)干預(yù)研究，我國(guó)也有相關(guān) GDM 的研究，多為機(jī)制方面的研究，在治療方面的研究多為藥物治療研究，對(duì)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)治療等方面的相關(guān)研究較少。因此，整合分析通過(guò)運(yùn)動(dòng)手段來(lái)干預(yù)GDM的相關(guān)研究，具有非常重要的臨床意義。

二、妊娠期糖尿病危險(xiǎn)因素

越來(lái)越多的研究表明，GDM常發(fā)生在Ⅱ型糖尿病的高危人群，且該類孕婦產(chǎn)后遠(yuǎn)期發(fā)展為Ⅱ型糖尿病的概率明顯高于非GDM病史婦女，故而推測(cè)GDM與Ⅱ型糖尿病的發(fā)病機(jī)制相似，除胰島素抵抗（IR）外，還有胰島素分泌異常、胰島素敏感性下降等原因[6]。其危險(xiǎn)因素隨著研究的開(kāi)展得到了越來(lái)越多不同的結(jié)果，當(dāng)下認(rèn)可較為廣泛的包括但不局限于肥胖、孕婦年齡較大（一般超過(guò)35歲）、生產(chǎn)次數(shù)在兩次及以上、家族糖尿病史[4]。

由于妊娠期糖尿病在妊娠前孕婦代謝水平處于正常，妊娠期出現(xiàn)但在分娩后有恢復(fù)，易被孕婦忽視。但大多數(shù)最終都會(huì)發(fā)展為Ⅱ型糖尿病。

三、孕期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)

中國(guó)的老一輩有一種根深蒂固的觀點(diǎn)，即懷孕期間不適合運(yùn)動(dòng)，甚至認(rèn)為孕婦應(yīng)該減少行動(dòng)，保護(hù)胎兒。事實(shí)真的是這樣嗎？不運(yùn)動(dòng)是否會(huì)給孕期婦女的身體狀況代理消極的影響呢？

研究證明，孕期不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)或減少運(yùn)動(dòng)量確實(shí)能夠影響孕婦的懷孕及妊娠過(guò)程，特別突出的主要表現(xiàn)在孕婦妊娠期體重加重，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致GDM；孕婦易發(fā)早產(chǎn)以及LGA的不良妊娠結(jié)局。

在孕期行適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)孕婦個(gè)體及胎兒分娩前后都有積極的影響，且事實(shí)證明孕期的適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是安全的[7]-[8]。英格蘭公共衛(wèi)生體育鍛煉冠軍Jacque Gerrard表示，在懷孕期間進(jìn)行體育鍛煉有助于控制體重增加并改善體質(zhì)、降低血壓、預(yù)防妊娠糖尿病、改善睡眠、改善心理健康和情緒[9]。《妊娠期運(yùn)動(dòng)》特刊指出，運(yùn)動(dòng)不僅可以減輕母親孕期惡心反應(yīng)，體重增加過(guò)多，妊娠糖尿病以及產(chǎn)后抑郁癥等許多妊娠不良癥狀，而且長(zhǎng)期規(guī)律性進(jìn)行體育鍛煉的母親似乎也容易生育，也更容易誕下更聰明，更健康的嬰兒。由此可見(jiàn)，孕期進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)能夠從生理、心理等多重方面改善孕婦體質(zhì)情況。孕期運(yùn)動(dòng)不僅能給母體帶來(lái)益處，對(duì)于胎兒的質(zhì)量也能起到積極的影響。從母胎生理學(xué)方面來(lái)說(shuō)，孕期運(yùn)動(dòng)能夠增加胎盤(pán)生長(zhǎng)的速率，并最終增加胎兒出生時(shí)的體重。

對(duì)于妊娠期婦女的孕前期及孕中期的運(yùn)動(dòng)形式，主要以有氧運(yùn)動(dòng)為主，結(jié)合中強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，隨著孕月的增加，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸減少。Charla Allen等人通過(guò)對(duì)兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的meta分析指出，在孕婦中，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可適度降低妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)在整個(gè)懷孕期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)以及將有氧運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)時(shí)，有益效果會(huì)增強(qiáng)。由此看來(lái)，單純的有氧運(yùn)動(dòng)雖然能夠一定程度上提升孕婦在孕期的體質(zhì)，但孕婦在分娩過(guò)程中，需要及大強(qiáng)度的肌肉收縮，而適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練有助于增強(qiáng)肌肉力量，進(jìn)而提高孕婦的生產(chǎn)能力，減輕其在分娩過(guò)程中的痛苦程度。

四、運(yùn)動(dòng)處方與妊娠期糖尿病

《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》中指出，孕期婦女可采用低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，即耐力運(yùn)動(dòng)。主要是采用全身大肌群進(jìn)行持續(xù)性運(yùn)動(dòng)。《妊娠糖尿病（GDM）-診斷，治療和隨訪》中指出，在懷孕期間可以進(jìn)行低至中等水平的耐力或力量訓(xùn)練，無(wú)輔具的運(yùn)動(dòng)一般可采用快速步行，輔具輔助下也可用彈力帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。《2019年加拿大懷孕期間體育鍛煉指南》中指出，孕婦應(yīng)積極參加各種有氧運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練，以取得更大的收益。可采用的運(yùn)動(dòng)類型可以是瑜伽或輕柔的伸展運(yùn)動(dòng)，甚至可以每天進(jìn)行骨盆底肌肉訓(xùn)練（PFMT）（例如，凱格爾運(yùn)動(dòng)），以減少尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中建議孕婦能夠使用適當(dāng)技術(shù)的指導(dǎo)，以保證獲得最佳效果。綜上所述，孕婦在孕期采用的運(yùn)動(dòng)類型最好是有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合適當(dāng)?shù)目棺栌?xùn)練，具體形式可采用瑜伽、普拉提、游泳、有氧自行車(chē)等運(yùn)動(dòng)，首選為普拉提及游泳。

孕婦每周應(yīng)至少積累150分鐘中等強(qiáng)度的體育鍛煉以達(dá)到具有臨床意義的健康益處并減少妊娠并發(fā)癥。每周至少進(jìn)行3次體育鍛煉，最佳運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是每天能夠保證適量運(yùn)動(dòng)。懷孕前無(wú)常規(guī)鍛煉習(xí)慣的女性應(yīng)從低強(qiáng)度（50%Vo2）開(kāi)始，進(jìn)行10分鐘的伸展運(yùn)動(dòng)，每組休息10分鐘。在接下來(lái)的2到4周內(nèi)，持續(xù)時(shí)間應(yīng)增至30至45分鐘。強(qiáng)度應(yīng)增加到更高的Vo2（最高Vo2為75%）。

五、孕婦運(yùn)動(dòng)中注意事項(xiàng)

1.所有運(yùn)動(dòng)均應(yīng)在飽食，水分充足的狀態(tài)下進(jìn)行。當(dāng)環(huán)境溫度和濕度較高時(shí)，應(yīng)特別注意補(bǔ)水以及縮短每組訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間。

2.女性在運(yùn)動(dòng)時(shí)要避免仰臥體位，防止運(yùn)動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生仰臥位低血壓。

3.運(yùn)動(dòng)過(guò)程中一旦出現(xiàn)陰道流血，羊水漏出，宮縮頻率超過(guò)每6分鐘一次，胸痛，心律不齊，呼吸急促，頭暈，暈厥，小腿疼痛，小腿腫脹或胎兒運(yùn)動(dòng)減少，應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)并送往醫(yī)院。

4.孕期婦女應(yīng)避免一切對(duì)抗類項(xiàng)目，因?yàn)檫@類項(xiàng)目有相當(dāng)大的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

5.鼓勵(lì)孕期婦女積極參加游泳運(yùn)動(dòng)，但需注意的是要禁止進(jìn)行潛水運(yùn)動(dòng)。

6.孕婦在運(yùn)動(dòng)期間需配備監(jiān)護(hù)人員或監(jiān)護(hù)設(shè)施，其運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)人士指導(dǎo)下進(jìn)行。

六、總結(jié)與討論

孕期婦女的積極運(yùn)動(dòng)能夠給母體及胎兒均帶來(lái)積極有利的影響，科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)能夠有效干預(yù)、防治孕婦妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)生。推薦孕婦在孕期進(jìn)行積極的運(yùn)動(dòng)，通過(guò)專業(yè)人士的專業(yè)指導(dǎo)，制定適宜自身，個(gè)體化鮮明的運(yùn)動(dòng)處方，并在整個(gè)孕期持續(xù)堅(jiān)持下去。特別要注意的是，孕婦在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的安全問(wèn)題。相信通過(guò)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，臨床GDM的發(fā)病率會(huì)得到有效地控制。