經筋刺法治療腦卒中后肩手綜合征的隨機對照研究*

許 電，陳肖云，許時良，陳慧珍

（1.瓊海市中醫院，海南 瓊海 571005；2.海南省人民醫院，海南 海口 570311）

腦卒中是高致殘率的疾病，腦卒中后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）的發生率為10%～75%，其早期引起患側活動受限，后期可見上肢肌肉攣縮、關節變形、手功能受損，僅有20%的腦卒中后SHS患者能夠恢復到以前的日常活動，這加重了腦卒中患者致殘程度，嚴重影響患者的日常生活質量[1-2]。腦卒中后SHS發生的機制尚不明確，現代醫學以激素、封閉療法、康復治療等為主，目前無統一的治療方案，仍缺乏特效的治療措施[1]。SHS屬于中醫學中中風后“偏枯”范疇，中醫治療SHS手段豐富，其中針灸療法開展最為廣泛，治療本病有獨特優勢，療效確切，針刺手段也非常豐富，如毫針刺、電針、鋒勾針、火針、芒針、針刀等[2]。系統評價顯示針刺療法是治療腦卒中后SHS的有效措施，但仍缺少高質量的循證數據支持[3]。根據經絡理論學說，SHS屬“筋痹”范疇，是腦卒中后經脈氣血虧虛、經筋失養或局部肌肉的牽張日久、經筋勞損所致[4]。經筋刺法是中醫治療經筋病的主要手段，在筋則劫刺之，以知為數，以痛為腧，臨床采用圍刺、透刺、排刺等針刺方法[5]。本研究中筆者以普通針刺法作為對照，觀察經筋透骨針刺法配合康復措施治療腦卒中后Ⅰ期、Ⅱ期SHS患者的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 以CT或MRI等影像學檢查確診為腦卒中[6]。參照《神經康復學》[7]和《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》[8]制定SHS診斷和分期標準。腦卒中后SHS診斷標準：腦卒中患者在恢復期出現單側手部、腕部、肘部、肩部的疼痛，皮溫增加，皮膚潮紅及出汗，可有多個肌肉僵硬和疼痛點，皮膚感覺異常，手指屈曲受限，手部腫脹，且無外傷、感染及周圍血管病證據。分期標準：Ⅰ期（急性期），以疼痛、腫脹、活動受限為主要表現；Ⅱ期（營養障礙期），腫、痛減輕或消失，皮膚與手的小肌肉可明顯萎縮或攣縮。

1.2 納入標準（1）經CT或MRI明確診斷為腦卒中，且腦卒中病程不超過6個月；（2）符合腦卒中后SHS診斷標準；（3）SHS分期為Ⅰ期、Ⅱ期者；（4）年齡45～75歲；（5）受試者意識清醒，生命體征和病情平穩；（6）患者簽署受試者知情同意書。

1.3 排除標準（1）腦腫瘤、腦外傷、短暫性腦缺血患者，非首次腦卒中患者，可逆性神經功能缺失者；（2）因心肌梗死、上肢創傷、頸椎病、截癱、肺部疾病、肩關節疾病（如肩周炎）等引起的SHS；（3）患側上肢、頸肩部有手術史者或有周圍神經損傷等疾病者；（4）有暈針史，施術部位皮膚感染、破潰者；（5）合并嚴重的重要臟器功能不全、出血傾向、極度虛弱不適合開展針刺者；（6）有酒精過敏史，合并精神疾病、惡性腫瘤，溝通或語言表達理解障礙者。

1.4 研究對象 本研究獲瓊海市中醫院倫理委員會批準（NO.2017-12-03）。共納入瓊海市中醫院針灸康復科門診患者63例及海南省人民醫院針灸科門診患者25例（共88例）符合要求的腦卒中后SHS患者為研究對象，納入時間為2018年2月至2020年3月，依據隨機數字表法分為兩組，各44例。

1.5 治療方法 針對腦卒中給予控制血壓、血脂、血糖，改善微循環，神經營養及康復治療等綜合措施[6]。針對SHS的康復治療[8]，由兩家醫院指定的、經過相同培訓的康復醫生進行相同康復治療，早期采用肩吊帶，良肢位擺放，休息時適度抬高患側肢體，進行肩關節、肘、腕被動和主動運動的功能鍛煉，行Bobath療法，40 min/次，6次/周。

1.5.1 對照組 予毫針刺法。取患側肩髃、肩髎、肩貞、尺澤、曲池、后溪、中渚、間谷、內關。針具：華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫療器械廠，0.35 mm×40.0 mm，蘇食藥監械字：2012第2270846），常規消毒后，常規針刺，施以平補平瀉手法，留針30 min，每隔10 min行針1次，1次/d，6次/周。療程4周。

1.5.2 治療組 予經筋刺法。具體操作：醫者沿受試者患側的手三陽、手三陰經筋走行，依次以拇指和食指指腹以點壓、循按、推擠、提尋等手法進行檢查，以探尋異常感覺點（如疼痛、酸、麻、脹、觸電樣傳導等）或結筋病灶點陽性反應物（圓形、條索狀、扁平狀等形態不同的結筋病灶），將找到的陽性結筋點作好標識，每次選擇5～7個陽性結筋點進行針刺，針具同對照組，在異常感覺點直刺1針，在結筋病灶點陽性反應物處采用排刺法（相隔1寸直刺1針，一般4～6針），進針深度依局部肌肉豐厚程度而定，每針捻轉5～7次，稍有針感即可，留針30 min，每隔10 min行針1次，1次/d，6次/周。療程4周。

1.6 觀察指標（1）肩手綜合征量表（shoulder hand syndrome assessment scale，SHSS）評分[7]。量表含感覺（0～5分）、自主神經（0～3分）和運動（0～6分），總分0～14分，分數越高代表損傷程度越嚴重。治療前、治療后各評價1次。（2）疼痛程度。采用疼痛視覺模擬量尺（visual analogue scale，VAS）評分，總分0～10分，評分越高表示疼痛越重。治療前、治療后各評價1次。（3）腫脹程度。0分：無水腫、腫脹；2分：關節周圍軟組織凹陷變淺；4分：皮膚皺紋變淺，甚至消失，可有指壓性凹陷；6分：皺紋消失，皮膚繃緊發亮，水腫高出鄰近骨突部。（4）上肢運動功能。采用簡化上肢Fugl-Meyer功能量表（Fugl-Meyer assessment，U-FMA）[9]評分，含肢體運動、感覺、平衡、關節活動度等共33個項目，總分0～66分，分數越高表示肢體活動能力越好。（5）日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）。采用Barthel Index（BI）指數[7]，得分越低表示依賴程度越高，日常生活活動能力越差。治療前、治療后各評價1次。（6）神經肽類物質。采用免疫放射法檢測治療前、治療后外周血降鈣素基因相關肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）、P物質（substance P，SP）水平。

1.7 療效標準 參照《偏癱的現代評價與治療》[10]制定。基本治愈：腫、痛完全消失，活動正常，手部肌肉無萎縮。顯效：腫、痛顯著減輕，活動基本正常，手部肌肉輕度萎縮。有效：腫、痛減輕，關節活動受限，手部肌肉明顯萎縮。無效：腫、痛無改善甚至加重，關節活動明顯受限，肌肉萎縮加重。

1.8 統計學方法 以Epidata 3.01建立數據庫，統計分析軟件采用SPSS 22.0，兩組計數資料比較采用χ2檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后肩手綜合征量表評分比較 治療前兩組患者SHSS總分及3個因子（感覺、自主神經、運動）評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者SHSS總分及各因子評分均較治療前下降（P＜0.01）；且治療后治療組患者SHSS總分及感覺、自主神經、運動評分低于對照組（P＜0.01）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后SHSS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后SHSS評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01

組別 例數 時間 SHSS總分 感覺 自主神經 運動對照組44治療前10.57±1.36 4.08±0.46 1.85±0.22 4.64±0.53治療后4.71±0.62a 1.81±0.24a 0.93±0.11a 1.97±0.26a治療組44治療前10.69±1.41 4.15±0.48 1.89±0.24 4.65±0.51治療后3.25±0.48ab 1.29±0.17ab 0.54±0.09ab 1.42±0.18ab

2.3 兩組患者治療前后癥狀、運動功能和生活能力評分比較 治療前兩組患者癥狀（腫、痛）、運動功能和生活能力評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者癥狀（腫、痛）評分均下降（P＜0.01），運動功能和生活能力評分均升高（P＜0.01）；治療后治療組患者癥狀（腫、痛）評分低于對照組（P＜0.01），運動功能和生活能力評分高于對照組（P＜0.01）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后癥狀、運動功能和生活能力評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后癥狀、運動功能和生活能力評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01

?組別 例數 時間 VAS評分 腫脹評分 U-FMA BI指數對照組44治療前5.66±0.71 3.89±0.46 31.83±4.79 45.04±5.87治療后1.15±0.23a 0.71±0.11a 55.26±7.05a 73.46±8.09a治療組44治療前5.69±0.73 3.81±0.43 32.09±4.85 45.62±5.93治療后0.64±0.48ab 0.47±0.08ab 62.77±7.39ab 85.49±9.63ab

2.4 兩組患者治療前后神經肽類物質變化情況比較 治療前兩組患者神經肽類物質（CGRP、SP）水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者CGRP均較治療前升高（P＜0.01），SP均較治療前下降（P＜0.01）。治療后治療組患者CGRP高于對照組（P＜0.01），SP水平低于對照組（P＜0.01）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后CGRP和SP水平比較（±s，pg/mL）

表4 兩組患者治療前后CGRP和SP水平比較（±s，pg/mL）

注：與治療前比較，aP＜0.01；與對照組比較，bP＜0.01

組別 例數 時間 CGRP SP對照組 44 治療前 25.07±3.28 44.37±5.94治療后 32.73±4.61a 31.25±4.17a治療組44 治療前 24.85±3.17 44.84±5.87治療后 40.11±5.35a b 27.96±3.27a b

2.5 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為95.45%（42/44），對照組總有效率為86.36%（38/44）。兩組比較采用秩和檢驗，治療組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者臨床療效比較（例）

3 討 論

SHS臨床分為急性期（Ⅰ期）、營養障礙期（Ⅱ期）和萎縮期（Ⅲ期），Ⅰ期和Ⅱ期是治療的關鍵時期，不及時或不正確的治療會延誤病情，導致關節肌肉攣縮、畸形，形成永久性殘疾[11]。SHS的發生可能與腦卒中后中樞神經損傷使血管運動功能障礙、引起交感神經系統功能異常，或不適當的被動活動或早期不正確運動模式有關。目前治療措施包括良肢位擺放、康復訓練、藥物、局部封閉等，但無公認的有效治療方案[1,8]。

中醫學認為SHS乃中風后肝腎不足，氣血失調，不能濡筋養絡，或氣虛血瘀，血不行則為水，經脈閉阻；或營衛虛損，外感風寒濕邪，客于脈絡，經脈不通，筋脈、肌肉失于榮養；或久臥于床，脾氣虧虛，津液輸布失常，聚為痰濁、水濕，阻滯脈絡，使經脈不通；日久肌肉、筋脈、關節失于濡養，則痿廢不用[1,11]。《針灸大成》有載：“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”。《針灸甲乙經》也言：“偏枯，臂腕發痛，肘屈不能伸”。這些描述與SHS非常相似。《靈樞·終始》有云：“手屈而不伸者，其病在筋”。《金匱要略》云：“中風……半身不遂，或但臂不遂者，此為痹”。經筋主束骨而利機關，是十二經脈之氣結聚于筋肉關節的體系。可見SHS病位在經筋，乃風寒濕邪或痰濁瘀血閉阻經脈、經筋，久之經脈、經筋失榮而致，為本虛標實之證，本虛在于肝腎不足、氣血虧虛，標實在于風寒濕邪、痰濕、血瘀。王列等[4]在康復治療的基礎上，基于“以痛為腧”“氣至病所”的經筋療法，以針刺激痛點治療SHS，效果明顯優于傳統針刺法。

本研究中筆者以SHS患者患側手三陽、手三陰經筋走行探尋陽性點，針對異常感覺點行常規直刺，對結筋病灶點陽性反應物行排針的經筋刺法，具有疏通經絡、調和氣血、散瘀通絡、理氣止痛之功，可起到改善患側血液循環、松解粘連、緩解肌肉痙攣、促進神經修復等作用，有助于減輕疼痛、腫脹，促進肢體功能恢復。結果顯示，治療后治療組患者SHSS總分及感覺、自主神經、運動評分均低于對照組，疼痛、腫脹程度評分低于對照組，U-FMA和BI指數評分高于對照組，臨床療效優于對照組，提示經筋刺法能明顯改善SHS患者疼痛、腫脹、感覺異常等癥狀，提高患者的運動功能，從而提高患者的日常生活能力和臨床療效，優于普通針刺法。

SHS的發病機制目前仍不明確，多項研究表明神經肽類物質可能在介導神經-炎癥反應、血管舒張功能障礙引起SHS癥狀方面起著重要作用[11-13]。SP是一種神經肽，也是一種信息傳遞物質，主要存在于感覺神經纖維中，在機體受傷害時，SP大量釋放、聚集于感覺神經纖維，將疼痛等信號進行傳遞，從而產生疼痛感覺。CGRP具有舒張血管、改善血液循環、促進淋巴回流、調節汗腺、改善血黏度的作用，能提高血流灌注量和緩解肢體痙攣[11-13]。本研究顯示治療后治療組患者CGRP高于對照組，SP低于對照組，提示了經筋刺法能調節SHS患者的神經肽類物質水平，改善神經源性炎癥反應，起到減輕疼痛和腫脹的作用。

綜上，在Bobath等綜合康復措施治療基礎上，經筋刺法治療腦卒中后Ⅰ期、Ⅱ期SHS患者，可明顯緩解疼痛、腫脹、感覺異常等癥狀、體征，減輕功能障礙，并能調節神經肽類物質，提高日常生活能力，臨床療效優于普通針刺。但本研究為小樣本的探索性研究，為開放性研究，結果存在偏倚和外推的局限性，且SHS發病機制不清，經筋刺法治療SHS機制也難以明確，均需要進一步的深入研究。