基于“遠程臨床實訓”平臺的《中醫診斷學》混合式教學模式的構建與應用*

谷 鑫，吳承玉，唐德才，姜 超

（1.南京中醫藥大學中醫學院/中西醫結合學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學繼續教育學院，江蘇 南京 210023；3.南京中醫藥大學醫學院/整合醫學院，江蘇 南京 210023）

《中醫診斷學》集中醫基礎理論、中醫基本技能與辨證思維于一體,是中醫專業的橋梁性主干課程[1]。其教學質量直接影響到學生的中醫臨床思維和診斷技能，以培養中醫診斷思維和提高中醫診斷技能為宗旨，有效將多種教學方法優化組合，構建新型教學方法與模式，對該課程教學改革具有重要的推動意義，隨著《教育部關于加強高等學校在線開放課程建設應用與管理的意見》出臺，我國在線課程的建設拉開了序幕[2]。

“混合式教學”是當前我國教育研究的熱點話題，所謂混合式是指學生學習活動的混合，即線上、線下學習活動的混合[3]。作為當前較為流行的教學形式，國內外學術界對“混合式教學”定義的理解經歷了由廣義、泛化到狹義的認識過程，早期的混合式教學概念是由美國斯隆聯盟（Sloan Consortium）界定的，認為混合式教學是面對面教學與在線教學的結合[4]。近年來，多理解為“線下面對面與在線學習的集合”[5]，該授課方式不是單純地將互聯網技術和移動技術引入課堂，而是一種以科學研究與實踐應用為基礎，將傳統課堂與網絡化、數字化課堂優勢互補的教學，能提供獨特的機會讓學生理解大學課程與真實世界的關聯，增強學生與社會的互動和感知[6]。筆者認為，雖然協同多種教學方法的“混合式教學”有一定的創新和優勢，但未必所有課程都適用于此，以實踐為基礎的《中醫診斷學》課程往往會遇到瓶頸，也亟需有適用該類型課程的解決途徑。

1 多種教學方法的簡單混合，缺少“真實情境”的呈現

為進一步提高教學質量，諸多高校對中醫診斷學的課堂教學模式進行了探索和實踐[7]。不管是以問題為基礎的PBL教學，或是以案例為中心的CBL，再者以小組學習為基礎的TBL等教學方法，均已在各學科有較長足的實踐與進展[8]。值得肯定的是，上述多種先進教學方法在一定程度上顛覆了LBL(傳統講授式教學法）“滿堂灌”的固化，但應用在《中醫診斷學》的教學中依舊存在一定的不足[9-10]。即使將上述教學形式進行有機組合，也忽略了對實時教學情境的呈現。另外，受人追捧的CBL（以病案為中心的教學模式）和PBL（問題為基礎的教學法），對學生的知識體系也有較強的要求，針對《中醫診斷學》面授的低年級學生，就略顯無力可及。再者，《中醫診斷學》課程畢竟是建立在臨床實踐的基礎之上，由于該課程對臨床實踐的特殊需求性，即使優化組合上述多種教學方法，也依舊存在“紙上談兵”之嫌，其根本在于缺少教師指導下的現場情境展示與思維形成的基石。

為掃除上述教學過程之藩籬，我校中醫診斷學教研室建設了“遠程臨床實訓”平臺。該平臺設立運行于我校新校區“中醫診斷數字化實驗室”和本校教學基地（中醫門診部）。配有高清視頻會議系統，與診室端互聯后，可實時與診室端的醫生、患者進行交流[11]。“遠程臨床實訓平臺”的參與，在一定程度上，解決了實時情境教學的困難。（見圖1～2）

圖1 遠程臨床實訓平臺（一）

圖2 遠程臨床實訓平臺（二）

2 構建基于“遠程臨床實訓平臺”混合式教學模式

《中醫診斷學》作為一門培養學生中醫臨床思維、分析臨床問題和提高臨床技能的課程，其教學當圍繞“中醫思維的養成、臨床能力的鍛造、醫學人文的熏陶”三個緯度，故而協同多種教學方法，構建利于培養目標的混合式教學模式，顯得尤為必要。

“遠程臨床實訓”平臺參與教學的優勢：（1）利于中醫思維的養成：在授課過程中，同步于課程知識單元，根據教學需求，進行實時遠程實訓，鮮活地呈現望聞問切、辨證的全過程，讓學生對臨床診病有了客觀的感性認識，并結合老師及時講解分析，鮮活形象地構建中醫臨床思維。（2）利于臨床能力的鍛造：學生能在遠程觀摩學習醫生如何與患者交流，醫生的語言、舉止等診治思路均作出了示范，進而培養了學生“如何與患者有效地溝通”的情感技能，學生還可以根據要求，對診室端的患者進行辨證診斷，再由診室端的醫生或教室端的教師進行及時評價，從而培養了學生臨床診斷能力，促進了中醫整體思維向能力的轉化。（3）利于醫學人文的熏陶：醫學人文的熏陶，比單純的理論說教更具有潛移默化的效果。學生通過遠程臨床實訓，仔細地觀察診室端醫生與患者交流的情景，醫生對患者的態度、語言、舉止等方面均作出了榜樣示范，學生自覺地體會醫生對病患的關愛，細心地觀摩醫生準確得體的診查舉止，整體感受和諧的醫患關系，不僅可以提高醫學生的閱歷，而且能夠增強其社會責任感，加強醫學人文的熏陶。

如何有效地提高教學質量、提高學生的實際動手能力，課堂教學內容向實踐教學轉換是其重要突破口[12]。筆者認為，將“遠程臨床實訓平臺”與知識系統性較強的LBL模式及“以側重于培養學生獨立思考和解決問題能力”的PBL教學方法有機結合，能優勢互補，利于促進知識的正向遷移，極大地提高中醫診斷學課程的教學質量。學生在接觸真實病患之前,可通過模擬互動的方式以醫生的身份對患者進行問診，與此過程中教師針對問診中學生存在的問題予以指導與糾正[13]。

以“問診”中“問口渴與飲水”為教學示例：先以LBL模式講授正常人口渴和飲水的機理，針對“渴不多飲”這類較難理解的知識點，以PBL模式提出問題“為什么口渴卻不想飲水？”，引導學生課后查閱相關資料，從口渴的機理、飲水的機理進行階段性分析，最終讓學生真正理解“口干卻不想喝水”的原因。與此同時，學生通過“遠程臨床實訓平臺”仔細觀察病患的體征，觀摩學習并領會醫生問診的技巧與思路，讓學生通過該平臺潛移默化地接受醫學人文熏陶，并培養學生問診的技能。最后，學生對患者進行針對性地模擬問診，遠端的醫生對學生問診的語言、思路、問診的技巧做出實時評價。

整個過程，做到了“師生互動、生生互動、醫患互動”，匯聚中醫的思想教育、醫德醫風、與患者溝通方法與技巧于一體，全面培養和提高學生的專業素養，既可以讓學生得到臨床診斷的模擬訓練，將中醫整體思維向能力轉化，又可以讓學生潛移默化中得到了醫學人文的熏陶。（見圖3）

圖3 基于“遠程臨床實訓”平臺混合式教學模式架構圖

3 資料、方法與結果

3.1 研究對象 選取南京中醫藥大學2018級中醫學專業本科兩個班學生，預先設立中醫184班為試驗組，中醫185班為對照組。由同一教師進行授課，授課內容遵循教學大綱要求。

3.2教學方法 本研究中，試驗組課堂教學階段采用混合式教學模式。根據教學需求，學生可通過“遠程臨床實訓平臺”觀察病患各項體征，觀摩學習醫生的臨床診問技巧思路，培養自身問診技能。最后，遠端醫生可對學生問診的語言思路技巧進行評價指導。對照組采取傳統講授法，根據教學大綱，以教師主講，學生聽講為主，教師通過PPT、板書等形式展示課程內容。

3.3 統計學方法 根據教學內容在期末進行了筆試考核和問卷調查，并結合“南瓊考試系統N5”統計分析系統對試卷進行分析，分析哪種學習方法更能提高學習效果。采用R 3.6.1軟件進行統計學分析，計量資料以（±s），組間比較采用成組t檢驗，計數資料用例和率表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 結果分析 見表1～3。

表1 試卷質量

表2 答題質量分析

表1～2統計分析結果顯示，班級試卷平均總分方面，采取混合式教學模式的試驗組平均總分達73.25分，比對照組的69.20分高出4.05分，差異有統計學意義（P＜0.05）。在客觀題型方面，試驗組在A型題（單句型最佳選擇題）和B型題（標準配伍題）得分正確率較對照班得分正確率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。主觀題型方面，試驗組在簡答題和病案分析題的得分率較對照班得分率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

A型題（單句型最佳選擇題）是每道試題由1個題干和5個供選擇的備選答案組成。題干以敘述式單句出現，備選答案中只有1個是最佳選擇。B型題（標準配伍題）是首先提供5個備選答案，備選答案后提出至少2道試題，要求應試者為每一道試題選擇一個與其關系密切的答案，在一組試題中，每個備選答案可以選用一次，也可以選用數次，但也可以一次不選用。二者題型，均要求學生在選項中選擇最佳選項，考察學生對知識點的精準理解和掌握的情況。簡答題和病案分析題，要求學生闡述知識點內容，同時還需使用掌握的知識分析病案，綜合考察學生對知識點切實掌握和應用分析的能力。

表3為問卷調查結果，在學期末，對使用混合式教學模式的試驗組57名學生進行了問卷調查，共發放問卷57份，收回57份，合格57份，有效回收率100%。由試驗組問卷調查結果可知，基于“遠程臨床實訓”平臺混合式教學模式被普遍認可，學生普遍反映該教學模式能有效提高課堂氣氛和學習興趣，利于中醫診斷思維的形成，能有效鍛煉學生的診斷技能，更有利于對中醫認同感和自豪感的共鳴。

表3 試驗班問卷調查結果

綜上，采取混合式教學模式，能有效提高學生對在知識精準理解掌握及應用分析的能力，較“傳統教學“模式有顯著優勢。且多個教學改革實踐證明[14]，根據不同章節、不同知識點，針對性的采用混合式教學，在《中醫診斷學》的線下教學中，已經取得了良好的效果。

4 小 結

從20世紀90年代至今，經過二十幾年的發展，“一支粉筆+一塊黑板”的教學模式已遠遠滿足不了新時代教學要求。國外有研究[15]表明，以純粹講課形式講授的東西很少被學生真正保留下來。因此傳統課堂教學（線下）與網絡教學（線上）相結合的教學模式應運而生，成為當前高等醫學校校接受度較高的教學模式[16]。本教學模式的探索性實踐，旨在利用信息化手段，提升《中醫診斷學》課堂的趣味性，積極推動學生中醫辨證思維形成的速度，嘗試解決學生臨證之時缺乏導向，難以分清疾病標本虛實，辨證無從下手或辨證囫圇等困惑。

基于“遠程臨床實訓平臺”，筆者構建了以“問診”中“問口渴與飲水”為情境教學法的教學示例，實時展現醫生與患者對話情境，提高了學生的課堂參與感并大大提高了教學趣味性，不僅有助于提升學生的專業興趣，亦提高學生的醫療專業素養。通過對現實進行模擬，讓學生參與情境實踐，如此學生就可擺脫單調的填鴨式記憶任務，從而在參與觀看的過程中不斷思考，在腦海中演化各個情景中他們應該做什么。這種方式讓學生將自己代入與教師和“患者”互動中，由被動學習向主動獲取知識轉化，同時在教師的引導下，通過“師生”與“生生”互動交流，學生主動思考、辨證論治、處置應變等方面的能力將獲得質的提升[17-18]。“授人以魚不如授人以漁”，教師不只是知識的教授者，而更應該引導學生由淺入深，自主探索學習[19]。

《中醫診斷學》的教學宗旨始終是以培養提高學生中醫臨床思維與臨床診斷能力為核心。基于“遠程臨床實訓平臺”的《中醫診斷學》混合式教學模式的實踐，僅是筆者“拋磚引玉”的教學改革嘗試，雖然混合式教學面臨著傳統的教育理念，師生關系的束縛和高校教學管理變革等挑戰[20]，但也要積極勇于推動和實踐混合式教學形式，期許該教學模式的有力探索和實踐，能為《中醫診斷學》的教學改革做出貢獻。