蓮蕷消癭湯對橋本甲狀腺炎患者外周血中CD4+CD45RO+記憶性T細胞的影響*

劉曼曼，胡春平，馮珍鳳，高俊鳳，嚴 軍

（1.上海市嘉定區中醫醫院，上海 201899；2.上海中醫藥大學，上海 201203）

橋本甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT），又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病，以甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）陽性為主要臨床特征，且伴甲狀腺不同程度的腫大，質地較硬[1]。本病起病隱匿，大部分患者經歷數年后可由于甲狀腺濾泡細胞的破壞，發展為甲狀腺功能減退，對全身產生影響[2]。甚至有研究顯示本病由于干擾免疫監視，可誘發免疫逃逸，與惡性甲狀腺腫瘤有一定的聯系[3-4]。西醫目前尚無針對本病病因的治療方法，一旦出現甲狀腺功能減退和亞臨床甲狀腺功能減退則須終身服用甲狀腺素，有文獻報道[5]補硒治療可以降低患者血清TPO-Ab和TgAb陽性率，但尚缺乏大規模循證醫學證據支持。目前的研究已證實，HT的發生發展過程中有多種免疫細胞及細胞因子共同參與，而自身反應性T細胞的激活在HT的病程進展中起關鍵作用[6]。研究[7]表明，CD4+CD45RO+記憶性T細胞在HT患者中顯著升高，CD4+CD45RO+記憶性T細胞可通過調節IFN-γ、IL-17分泌干預HT的疾病進展。蓮蕷消癭湯是上海市嘉定區中醫醫院內分泌科治療橋本甲狀腺炎的經驗方，前期研究證實此方可有效改善HT患者臨床癥狀，降低HT患者TPO-Ab、TgAb滴度，但相關機制尚未明確。為此，筆者團隊選用本院132例甲狀腺功能正常的HT患者，檢測外周血CD4+CD45RO+記憶性T細胞水平，探討蓮蕷消癭湯治療HT相關作用機制。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 符合橋本甲狀腺炎的診斷標準[8]：（1）凡是彌漫性甲狀腺腫大，質地較韌，特別是伴峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能是否改變，均應懷疑HT；（2）血清TPO-Ab和TgAb檢測呈陽性；（3）甲狀腺細針穿刺和細胞學檢查（FNAC）顯示橋本甲狀腺炎。甲狀腺功能指標正常范圍內，符合（1）和（2）或單獨具備（3）都可確認診斷成立。

1.1.2 中醫辨證標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]中癭病診斷標準制定肝郁脾虛證辨證標準。（1）主癥：頸前不適或腫大，觸痛，煩躁易怒，疲勞乏力；（2）次癥：口干，口渴，健忘，納呆腹脹，便秘或排便無力或便溏不爽，月經紊亂；（3）舌脈：舌淡紅苔薄白，舌體胖大或邊有齒痕，脈弦或細弱。舌象、脈象結合主癥加2項或以上次癥即可確立辨證。

1.2 納入標準（1）符合上述西醫、中醫診斷標準；（2）年齡18～50歲，性別不限；（3）近1個月未接受過中藥制劑等治療。

1.3 排除標準（1）年齡＜18歲或≥50歲；（2）妊娠或哺乳期婦女；（3）對本藥過敏者；（4）合并甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退者；（5）甲狀腺腫大明顯壓迫鄰近器官或伴有突眼者；（6）有嚴重的心、肝、腦、腎和造血系統及代謝性疾病，或伴有其他免疫性疾病，或合并精神疾病及抑郁癥的患者；（7）依從性差、中途退出及資料不全者。

1.4 研究對象 本研究通過上海市嘉定區中醫醫院倫理審查（嘉定區中醫醫院2017年倫理審查004號）。選取2017年1月至2019年7月在上海市嘉定區中醫醫院內分泌門診就診符合西醫及中醫診斷標準甲狀腺功能正常的肝郁脾虛證橋本甲狀腺炎患者132例。將納入病例隨機分為中藥組、西藥組及中藥聯合西藥組（聯合組），每組44例。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予硒酵母片[5]（商品名：西維爾；牡丹江靈泰藥業股份有限公司，50 μg/片）治療，餐后半小時口服，早晚各口服1次，2片/次。療程12周。

1.5.2 中藥組 予蓮蕷消癭湯，由本院藥劑科統一煎制，150 mL/包，方藥組成：柴胡6 g，香附10 g，郁金15 g，白芍15 g，麩炒白術12 g，白茯苓15 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，穿山龍30 g，白花蛇舌草30 g，重樓10 g，半枝蓮15 g，生甘草6 g。餐后半小時口服，150 mL/次，早晚各1次。療程12周。

1.5.3 聯合組 予蓮蕷消癭湯和硒酵母片口服，劑量和方法同“對照組”及“中藥組”。療程12周。

1.6 觀察指標

1.6.1 一般項目 姓名、性別、年齡、病程、伴隨疾病及一般體格檢查（體溫、血壓、心率、呼吸、脈搏）等。

1.6.2 甲狀腺功能及相關因子 研究對象禁食8 h后抽取靜脈血10 mL，3 000 r/min離心分離血清，-20℃保存血清備用，采用化學發光免疫法（德國羅氏公司，Cobas6000型）測定游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺素（TSH）、TPO-Ab、TgAb；酶聯免疫吸附法（ELISA試劑盒由中國博士德生物工程有限公司提供）測定血清白細胞介素-17（IL-17）、干擾素-γ（IFN-γ）表達量；收集離心后下層血細胞采用流式細胞分析儀（美國BD公司，FACS Calibur型）測定CD4+CD45RO+記憶性T細胞在外周血單個核細胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）中的百分比。標本處理時間在采血后4 h以內完成。

1.7 統計學方法 采用SPSS 21.0進行統計分析。計量資料用（±s）表示，符合正態分布和方差齊性，治療前后對比采用配對t檢驗，3組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態分布和方差齊性者采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 由于患者依從性原因造成失訪12例（中藥組4例，西藥組4例，聯合組4例），失訪率9.10%（12/132），最終完成120例。3組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3組患者基線資料比較

2.2 甲狀腺功能及TPO-Ab、TgAb檢測結果

2.2.1 3組患者甲狀腺功能比較3組患者治療前FT3、FT4、TSH比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后3組患者FT3、FT4、TSH與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后3組患者FT3、FT4、TSH比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（見表2）

表2 3組患者甲狀腺功能比較（±s）

表2 3組患者甲狀腺功能比較（±s）

FT3（pg/mL） FT4（ng/mL） TSH（μIU/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P聯合組40 3.12±0.61 2.99±0.33 0.845 0.405 1.24±0.41 1.09±0.24 1.653 0.109 2.34±1.14 2.49±0.77-0.686 0.498中藥組40 3.01±0.51 2.96±0.37 0.392 0.698 1.08±0.40 1.05±0.31 0.287 0.777 2.60±1.17 2.28±0.73 1.338 0.192西藥組40 2.97±0.62 2.94±0.34 0.309 0.760 1.06±0.48 0.93±0.30 1.123 0.271 2.59±1.16 2.06±0.80 0.182 0.857 F 0.511 0.277 1.405 2.581 0.474 0.949 P 0.602 0.759 0.251 0.082 0.624 0.391組別 例數

2.2.2 3組患者甲狀腺抗體比較3組患者治療前TPO-Ab、TgAb比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，3組患者治療后TPO-Ab、TgAb均降低，差異均有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。治療后組間比較，聯合組、中藥組優于西藥組（P＜0.01），聯合組優于中藥組（P＜0.05）。（見表3）

表3 3組患者甲狀腺抗體比較（±s）

表3 3組患者甲狀腺抗體比較（±s）

注：與西藥組比較，aP＜0.01；與中藥組比較，bP＜0.05

TPO-Ab（IU/mL） TgAb（IU/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P聯合組 40 723.52±199.47 245.89±117.85a b 15.171 0.000 503.64±176.34 177.10±80.89a b 13.052 0.000中藥組40 714.12±205.35 399.45±108.38a 11.200 0.000 509.35±156.52 236.82±87.07a 14.471 0.000西藥組40 726.33±128.28 582.19±166.41 7.900 0.047 512.89±120.57 390.86±99.77 7.462 0.049 F 0.035 45.511 0.015 43.049 P 0.966 0.000 0.985 0.000組別 例數

2.3 血清IL-17、血清IFN-γ、外周血CD4+CD45RO+記憶性T細胞檢測結果

2.3.1 3組患者血清IL-17、IFN-γ比較3組患者治療前血清IL-17、IFN-γ比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，聯合組、中藥組患者治療后血清IL-17、IFN-γ均顯著下降，差異均有統計學意義（P＜0.01）；西藥組患者治療后血清IL-17、IFN-γ與治療前比較有下降趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后組間比較，聯合組、中藥組患者血清IL-17、IFN-γ均低于西藥組（P＜0.01）；聯合組患者血清IL-17、IFN-γ均低于中藥組（P＜0.05）。（見表4）

表4 3組患者血清IL-17、IFN-γ比較（±s，pg/mL）

表4 3組患者血清IL-17、IFN-γ比較（±s，pg/mL）

注：與西藥組比較，aP＜0.01；與中藥組比較，bP＜0.05

IL-17 IFN-γ治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P聯合組40 15.57±9.01 6.62±3.16ab 18.705 0.000 16.23±8.27 3.24±2.13ab 27.181 0.000中藥組40 14.71±8.40 9.98±4.90a 8.992 0.000 17.09±9.24 6.12±3.94a 26.370 0.000西藥組40 15.35±8.21 13.09±5.27 2.793 0.064 16.12±9.44 13.92±5.89 2.942 0.058 F 0.475 17.278 0.524 13.215 P 0.631 0.000 0.648 0.000組別 例數

2.3.2 3組患者外周血CD4+CD45RO+記憶性T細胞在PBMC中百分比比較3組患者治療前外周血CD4+CD45RO+記憶性T細胞在PBMC中百分比比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。與治療前比較，聯合組、中藥組患者治療后外周血CD4+CD45RO+記憶性T細胞在PBMC中的百分比顯著降低（P＜0.01），西藥組患者治療后外周血CD4+CD45RO+記憶性T細胞在PBMC中的百分比與治療前比較有下降趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05)；治療后組間比較，聯合組、中藥組患者CD4+CD45RO+記憶性T細胞在PBMC中的百分比明顯低于西藥組，差異有統計學意義（P＜0.01）；聯合組低于中藥組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 3組患者外周血CD4+CD45RO+記憶性T細胞在PBMC中百分比比較（±s）

表5 3組患者外周血CD4+CD45RO+記憶性T細胞在PBMC中百分比比較（±s）

注：與西藥組比較，aP＜0.01，bP＞0.05

組別 例數 治療前 治療后 t P聯合組 40 29.52±6.62藥組40 28.91±5.93藥組40 29.04±6.25 20.98±4.12ab 11.975 0.000中 22.63±5.46a 8.790 0.000西 26.87±3.07 2.236 0.069 F 1.217 24.378 P 0.348 0.000

3 討 論

HT已成為臨床上最常見的自身免疫性疾病，患病率近8/1 000，男、女患病比例為1∶8，以中青年女性居多[10]。研究發現[11]，隨著病情發展，大部分患者最終會變成甲狀腺功能減退，同時由于自身免疫缺陷的影響，會出現甲狀腺結節、突眼、怕冷、疲乏、便秘等癥狀。此外，HT嚴重影響女性生殖健康，易導致甲狀腺乳頭狀癌[3]及其他自身免疫性疾病的發生，嚴重危害生命健康，降低生活質量，故甲狀腺功能正常HT的發病機制及如何阻止該疾病進一步發展已成為目前的研究熱點。

HT發病是由于機體免疫耐受打破及過度甲狀腺免疫反應造成。甲狀腺自身免疫破壞過程中多種免疫細胞及細胞因子共同參與了HT的發生發展，其中自身反應性T細胞的激活是HT發病的關鍵[6]。記憶性T細胞由初始T細胞于外周淋巴器官內接受抗原提呈細胞所提呈的抗原后活化直接分化而成，或由效應T細胞轉化而來，記憶性T細胞與自身反應性T細胞可以相互轉化。CD45RO分子是記憶性T細胞的表面標志，在外周血中，自身反應性T細胞在接觸抗原被活化后，細胞膜表面CD45RO分子表達增強，進一步增強免疫反應[12]，最新的研究發現其參與了系統性紅斑狼瘡等諸多自身免疫性疾病的發生發展[13]。IFN-γ是由CD4+T細胞的輔助性T1細胞亞群產生的促炎細胞因子，參與炎癥和甲狀腺疾病的發展，與甲狀腺功能減退等免疫系統疾病相關[14]。IL-17是CD4+T細胞的獨特譜系，主要由Th17分泌，LI D P等[15]發現HT的初診患者中，其局部甲狀腺組織的IL-17蛋白表達及血清IL-17的水平均明顯高于正常人，進一步證實了IL-17與HT的病程密切相關。馬倩倩[7]研究發現，HT患者CD4+CD45RO+記憶性T細胞及IFN-γ、IL-17水平顯著高于正常人群，且HT患者外周血CD4+CD45RO+記憶性T細胞水平與IL-17、IFN-γ、TPO-Ab、TgAb的表達量呈正相關，CD4+CD45RO+記憶性T細胞占PBMC的比例越高，IFN-γ、IL-17水平則越高，進一步提示CD4+CD45RO+記憶性T細胞通過調節IFN-γ、IL-17等參與HT的發展。

近年來，中醫藥在治療橋本甲狀腺炎方面顯示出獨特的優越性[16-18]，中醫學關于甲狀腺疾病的記載主要歸于“癭病”范疇。《諸病源候論》曰：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭，動氣增患”；“癭者，由憂患氣結所生”。指出癭病的病因主要是情志內傷、飲食水土失宜及體質因素。縱觀文獻，本病初期以氣滯、痰凝為主，日久則肝脾失調，痰瘀互結，最終氣、痰、血相互搏結于頸前。而女子以肝為先天，以血為用，婦女的經、孕、產、乳與肝經氣血密切相關，故遇情志因素，常氣郁痰結，氣滯血瘀，這亦是女性更易患此病的原因，故肝郁氣滯為本病發病關鍵，正如王德雙等[19]對60例新診斷HT患者觀察發現肝郁者占81.67%。王小龍等[20]對HT在內的甲狀腺疾病體質學調查表明氣郁質是主要的體質類型或主要的兼夾體質類型。而肝郁日久，木旺乘土，肝郁一分，脾虛一分，如影隨形，日久交結，津液運行受阻，津凝痰聚，痰氣搏結頸前，日久血脈瘀阻，終致氣、痰、瘀合而為患。另從經脈循行部位而言，足厥陰肝經“循喉嚨之后，上入頏顙”，足太陰脾經“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，肝經、脾經均經過甲狀腺所處喉咽附近，與甲狀腺密切相關。蓮蕷消癭湯為我院嚴軍根據HT病機結合臨床經驗總結出的治療肝郁脾虛證甲狀腺功能正常橋本甲狀腺炎的驗方。方中柴胡、香附、郁金同用，疏肝解郁行氣之效顯著；白芍柔肝養肝，理氣而不傷陰；麩炒白術、白茯苓健脾化痰，以杜絕生痰之源；法半夏、穿山龍、浙貝母化痰散結消腫；生甘草調和諸藥；因“重陰之下，必有伏陽”，加重樓、半枝蓮、白花蛇舌草以“清熱”貫穿始終。全方行氣以助肝用，甘柔以潤肝體，體足則用強，氣無滯澀之弊。健脾助運，游溢水液，水無停滯則痰涎不生。“氣增而久，夭之由也”，雖然HT大法以散結為主，但在整體觀、運動觀的思想指導下，不能不兼顧長期使用香燥之品帶來的傷陰和助熱的弊端，因此運用清熱散結之品，清中有散。“氣有余便是火”，邪熱內生，更灼傷水液，煉津為痰，痰熱互結，壅滯更甚，清熱利于散結，散結有助清熱。諸藥合用，氣體得暢，津液得布，蘊結自開。

本研究結果表明，蓮蕷消癭湯可有效降低HT患者TPO-Ab、TgAb抗體，并可降低血清IL-17、IFN-γ的表達量及CD4+CD45RO+記憶性T細胞在PBMC所占的比例，而西藥組未見明顯優勢，提示蓮蕷消癭湯可能通過下調肝郁脾虛證HT患者體內CD4+CD45RO+記憶性T細胞水平，降低血清IL-17、IFN-γ的表達量，調節機體免疫功能進而延緩HT的病程進展。但由于隨訪時間短，樣本量較小，CD4+CD45RO+記憶性T細胞與HT發病機制尚未完全明確，今后應進行更大樣本量的研究及延長隨訪時間，對其之間的聯系進行深入研究。