基于AGREE II 造口旁疝護理預防與管理的指南評價

鮑麗超，韓慧，鄒曉月

（湖州市第一人民醫院，浙江 湖州 313000）

造口旁疝（Parastomal hernia，PSH）是腹腔內容物通過因腸造口引起的腹壁缺損而形成的異常突起，通常發生在臨近造口或造口處[1]。 研究指出，我國每年新增永久性腸造口病人約10 萬例，目前已有超過100 萬的病例[2-3]，永久性結腸造口術后1 年內造口旁疝發病率約為30%～40%，2～3 年內的發病率增加到50%[4]。 由造口旁疝引起的腹部隆起會造成衣物的污染及造口的糞便滲漏， 頻繁更換或定制造口袋、造口周圍皮膚潰爛及腸梗阻等問題，在增加患者的經濟負擔的同時也會引起患者焦慮等負面情緒的產生，降低患者社交及生活質量[5]。 目前，造口旁疝相關指南質量良莠不齊，低質量的臨床實踐指南不僅會造成醫療資源的浪費，而且會誤導臨床實踐[6]。因此，需要在使用指南之前進行質量評價。本研究擬采用臨床指南研究與評價系統（Apprasial of Guidelines Research and Evaluation,AGREE）的最新版本AGREE II 對造口旁疝指南進行質量評價[7-8]，旨在分析造口旁疝指南現狀， 為有效預防和管理患者造口旁疝提供參考和依據。

1資料與方法

1.1 指南納入與排除標準 納入標準：（1）關于預防和管理腸造口患者造口旁疝相關指南；（2）已修訂或更新的指南，納入最新版；（3）中文或英文發表。 排除標準：（1）國外指南的翻譯版或重復發表的指南；（2）準則性文件；（3）信息不全的指南及無法獲取全文的指南。

1.2 檢索策略 檢索數據庫包括指南網站：英國國家衛生保健優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）， 蘇格蘭學院指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN），國際指南網絡（Guidelines Internation Network,GIN），加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO），新西蘭指南協作組（New Zealand Guidelines Group,NZGG）， 中國臨床指南檢索網，醫脈通臨床指南網；專業協會網站：國際傷口造口失禁協會 （Wound Ostomy and Continence Nurses Society,WOCNS）、世界造口治療師協會（World Council of Enterostomal Therapists,WCET）、 中華護理學會、中華人民共和國衛生部；電子數據庫檢索英文數據庫包括PubMed、Ovid、CINAHL、中文數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普中文科技期刊服務平臺、中國生物醫學文獻服務系統；搜索引擎TRIP，檢索時間截至2021 年5 月17 日。 英文檢索詞包括“ostomy”、“parastomal hernia”、“ostomies” “best practice”、“clinical practice guideline”、“guideline”。中文檢索詞包括 “造口”、“造口旁疝”、“ 指南”、“最佳實踐”、“指引”、“規范”、“共識”檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 數據庫檢索策略

1.3 文獻資料提取 由2 名研究者按照文獻納入與排除標準獨立完成文獻的篩選、資料的提取，交叉核對，如遇分歧，交由第3 名研究者仲裁解決。 指南提取內容包括：指南名稱、發布國家、發布機構、年份、是否為循證指南、數據來源及證據質量評價和推薦強度標準。

1.4 指南質量評價標準 文獻質量評價采用英國AGREE II 國際協作組織2017 更新[9]，該評價工具包含6 個領域（范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性）23 個條目，每個條目按1～7 分進行評價（1=很不同意，7=很同意）。 每個領域得分等于該領域中每一個條目分數的總和并標準化為該領域可能的最高分數的百分比。計算方法如下：每個領域得分的標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分) ×100%。 得分越高，說明指南質量越好，根據6 個領域標化百分比的數量和各條目評分綜合判斷指南的質量和推薦強度確定3 個等級標準：指南6 個領域得分均≥60%時為A 級，可不更改直接推薦；得分≥30%領域數≥3 個，但有＜60%的領域，評為B 級；得分＜30%領域數≥3 個評為C 級，不推薦。 本研究的3 名評價員獨立對指南進行評價， 評價員均接受過系統的循證課程培訓，掌握AGREE II 的評分標準。

1.5 統計學方法 使用SPSS 22.0 進行統計分析，采用組間相關系數（ICC）對評價結果進行一致性檢驗，ICC 值為0～1，ICC＜0.4 時，一致性較差；0.4≤ICC≤0.75時，一致性一般；ICC＞0.75 時，一致性較高[10]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索， 共獲得相關文獻813 篇，經過NoteExpress 軟件查重和手工去重后獲得文獻353 篇， 經過閱讀標題和摘要后排除文獻317 篇，剩余36 篇，閱讀全文后排除文獻30 篇，最終獲得6 篇，文獻檢索流程圖見圖2。

圖2 文獻檢索流程圖

2.2 納入指南的基本特征詳見表1 本研究共納入6 篇指南，2 篇指南為造口旁疝預防和治療指南[11-12]，4 篇指南為腸造口管理指南[13-16],2 篇為共識指南[12，16]，4 篇為循證指南[11，13-15]，具體詳見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.3 評價者一致性分析 3 名評價員對所有指南的ICC 一致性檢驗結果， 見表2，4 部指南的ICC 值在0.7 以上，2 部指南的ICC 值在0.6 以上， 表明研究員間評分結果的一致性較好，詳見表2。

2.4 指南質量評價結果 6 個領域平均得分最高為范圍和目的（84.0%），其次為清晰性（73.5%）、編寫獨立性（69.5%）、參與人員（68.1%）、制定的嚴謹性（66.4%）、應 用 性（63.2%）。 其 中Antoniou SA[11]、RNAO[14]、Smietański M 等[15]推薦級別為A，可不更改，直接推薦；其余3 篇[12-13,16]指南推薦級別B 級，即經過不同程度修改完善后可推薦。 詳見表2。

表2 指南的方法學質量評價結果

2.5 造口旁疝護理預防與管理指南的匯總 納入的6 篇指南對于造口旁疝預防和管理的內容主要包括術前預防和管理措施，術中管理及處置，術后造口旁疝的評估和判斷、 術后管理措施及健康教育4 個維度，合計25 個條目，詳見表3。

表3 造口旁疝護理預防與管理指南的匯總

3 討論

3.1 納入指南的質量結果分析 納入的6 篇指南中，AGREE II 的6 個領域得分最高的“范圍和目的”和“指南呈現的清晰性”，得分最低的領域為“指南的應用性”。 這與Jin[17]對國內42 部指南的評價結果和譚然等[18]對用藥錯誤預防及管理臨床實踐指南的質量評價與內容分析做出的結果相一致。 具體分析為（1）范圍和目的領域平均分為84.0%，說明納入的指南均能清晰的描述指南的目的、 涵蓋的衛生問題和適用人群；（2）指南呈現的清晰性領域平均分為73.5%，納入的6 篇指南推薦意見均較為明確，清晰容易辨別；（3）指南編撰的獨立性領域平均分為69.5%，其中兩部指南[13，16]在制定過程中，提到了贊助單位，其余均為提及，除Miller 等[16]外，指南均記錄并考慮了制定成員之間的利益沖突；（4）參與人員領域平均分為68.1%，所有指南在進行制定時均考慮納入相關專業小組的成員， 但缺乏患者的參與， 未考慮目標人群的觀點；（5）指南制定的嚴謹性領域平均分為66.4%，4 部指南呈現了系統檢索證據的方法[11，13-15],明確了選擇證據的標準、2 部未呈現[12，16]，5 部指南[11-14，16]呈現了證據強度和推薦證據的標準， 且明確了推薦意見的帶來的益處和潛在風險；（6）應用性領域平均分為63.2%，5 部指南[11-15]中描述了應用過程中的促進和障礙性因素，如術前需由經過培訓的護士，醫生，健康管理師共同決策才能執行造口旁疝的定位[14-16]，原因為不恰當的定位可能會為術后造口相關并發癥，如梗阻、脫垂等帶來風險。

3.2 納入指南涵蓋多維度，不同環節的造口旁疝預防和管理證據 6 篇指南給出的推薦意見涵蓋術前、術中、術后從危險因素識別到健康教育等多方面的預防和管理造口旁疝的策略，多部指南提出明確一致的推薦意見，且在臨床廣泛應用。例如，減少患者危險因素的暴露，控制患者的體質量，評估BMI 和腰圍的風險因素，避免患者過度用力等[2，14-15]，以減小皮膚的張力和腹內壓。 多部指南指出，在患者BMI 正常的情況下，建議使用Valsalva 動作對患者進行評估，必要時才進行超聲和CT 的檢查[11-12]，這在一定程度上為臨床操作指明了方向，且避免了過度診療的發生。 在造口旁疝修補方面，目前已明確補片修補效果由于縫合修補，但就是否所有造口旁疝患者均推薦適用補片尚存在爭議，如英國和愛爾蘭直腸協會指南中推薦的“使用合成性補片來預防造口旁疝的發生[12]”，在2017 年的歐洲疝學會指南中僅作為有條件的支持證據，該指南指出“建議在擇期永久單筒式結腸造口術中，預防性使用不可吸收補片，其他造口方式不推薦預防性使用”[11]， 由于目前各類型補片在造口旁疝手術修補中的作用尚不明確，臨床醫務人員在適用時應結合患者的病情復雜程度及臨床環境進行選擇。

3.3 我國應構建高質量的本土指南 納入的6 篇指南均來自國外，目前我國有關造口旁疝的指南建議較少，對推薦方法的臨床應用研究也較少，有必要對我國造口旁疝的預防和管理進行調研，了解目前的預防及管理現狀，借鑒國外的高質量指南并結合我國臨床現狀、文化、價值觀等制定符合我國國情的實踐指南，建立評估方法，預防方案及操作流程，以規范護理操作，提高臨床護理質量，降低造口旁疝的發生率。

4 本研究不足

本研究納入6 篇與造口旁疝預防和管理相關的指南，數量相對較少，通過對臨床實踐指南的質量評價和內容分析發現該推薦內容的質量有待改善，除此之外，本研究基于AGREE II 進行評價，存在一定的主觀性，臨床醫務人員在進行使用時，應結合自身所在的臨床環境進行使用。