成人危重患者低體溫復溫管理的證據總結

趙振華，邢星敏，馮波，俞琳，沈萍，董大偉，仇麗華

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 重癥醫學科，江蘇 南京 210008）

危重患者低體溫是指患者核心體溫＜36℃[1]，因經歷長時間手術、嚴重感染、創傷性休克等原因需要輸注大量常溫液體或血液（如連續性腎臟替代治療[2]）患者是重癥監護病房（intensive care unit，ICU）發生低體溫的高危人群。另外，暴露于鎮靜、膿毒癥、血流動力學紊亂、潛在的內分泌紊亂等狀態下的危重患者，其體溫調節機制可能受到損害，增加了患者低體溫發生風險[3]。 體溫過低會減弱患者的心血管、氧合、凝血、腎臟、神經和代謝功能[4]，危重患者發生低體溫與死亡率之間有密切聯系，低體溫嚴重程度越高，死亡率越高[5]。ICU 患者的低體溫發生率仍較高， 在ICU 的第1 個24 h 內可達23%[6]。目前對低體溫的研究大多集中于術中低體溫及燒傷患者的低體溫管理[7-9]，但考慮到術中患者、燒傷患者與ICU 危重患者，手術室環境與ICU環境均有所差異，此類患者的低體溫管理證據總結中的證據不一定完全適用于ICU 危重低體溫患者，因此，本研究將以循證理論[10]為指導，通過系統的文獻檢索、文獻篩選、質量評價、證據匯總和分級[11-12]，總結出適用于ICU 環境下的低體溫危重患者復溫管理的最佳證據，為臨床實踐提供指導。

1 方法

1.1 確定問題 采用復旦大學JBI 循證護理中心的問題開發工具PIPOST 為指導形成循證護理問題[13]，P（population，證據應用目標人群）：ICU 成人低體溫患者；I（intervention，干預方法）：低體溫復溫/保溫方法；P（professional, 證據應用的實施者）：ICU 護士、醫生；O（outcome，結局指標）：O1 為低體溫持續時間、O2 為復溫相關并發癥；S （setting， 證據應用場所）：ICU 病房，我院ICU 病房60 張床位，護士150 余名，目前臨床科室無低體溫患者的復溫管理規范；T（Type of evidence，證據的類型）：臨床決策、推薦實踐、最佳實踐信息冊、證據總結、指南、專家共識。

1.2 檢索證據 根據證據的“6 S”模型[14]，從“證據金字塔”上層開始檢索國內外最新證據資源。 檢索數據庫包括UpToDate；JBI 循證衛生保健數據庫； 美國指南網（National Guideline Clearinghous, NGC）；蘇格蘭院際間指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）； 加拿大安大略省注冊護士協會（Registered Nurses’Association of Ontario,RNAO）；英國國家臨床醫學研究所指南網（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）；醫脈通；The Cochrane library；PubMed；EMBase；Web of Science；中國知網；萬方數據庫； 檢索年限均為2010 年1 月1 日—2020 年6月30 日。 中文檢索詞為（低體溫or 體溫過低or 體溫下降）and（保暖or 保溫or 復溫or 升溫or 加熱or 輸液or 輸血），英文檢索詞為（hypothermia or hypothermic or hypothermal or lower body temperature）and （rewarm*or warm* or heat* or insulat* or warming up or heating up or blood transfusion or intravenous infusion）。 以PubMed 檢索策略為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻納入及排除標準 文獻納入標準：研究對象為成人ICU 低體溫患者；文獻研究內容涉及低體溫的評估、處理及復溫并發癥的監測等；文獻類型為臨床決策、推薦實踐、證據總結、臨床指南、專家共識；語種為中文或英文。排除標準：重復發表、翻譯版本、已有更新版本的研究、文獻質量評價較低及研究對象是治療性低溫/控制性低溫患者的研究[11]。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 臨床決策、推薦意見、證據總結的質量評價標準 在證據的“金字塔”模型中，臨床決策、推薦意見、證據總結是證據分級系統中的高級別證據類型，目前尚無公認的質量評價工具，但UpToDate 臨床決策系統、JBI 循證數據庫是當前國際公認的權威證據生成機構， 其撰寫的證據是基于嚴格的循證編輯流程，具備國際認可的高質量，因此將來自這兩種數據庫的此類證據確定為高質量證據納入； 而其他來源的此類證據通過對追溯參考文獻的質量來判斷證據質量的高低[15]。

1.4.2 專家共識的質量評價標準 采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心2016 版對專家意見和專業知識共識類文章的真實性評價工具[10]對納入的專家共識質量進行評價。 該評價標準共包括6 個評價項目，評價者需對每個項目做出“是”、“否”、“不清楚”和“不適用”的判斷，并最終經過小組討論，決定該研究是否納入。

1.5 證據分級與推薦級別 采用JBI 證據預分級系統（2014 版）標注證據等級[16]，并根據證據在臨床的可 行性（feasibility）、適 宜 性（appropriateness）、臨 床意 義（meaningfulness）和 有 效性（effectiveness）確 定證據的推薦級別， 證據的推薦級別分為A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。 根據研究類型不同，證據級別分為Level 1～5。

1.6 文獻質量評價過程 文獻質量評價過程是由項目組2 名通過循證護理學培訓課程的成員 （1 名成員在全日制研究生學習期間系統學習過循證護理學課程，1 名成員參加過復旦大學循證護理中心“證據轉化與臨床應用”培訓并取得相關循證護理資質）根據相應的質量評價標準獨立評價， 達成共識后確定文獻的質量。遇到質量評價有爭議的文獻，由項目組第3 名經過系統循證項目培訓的人員共同判斷，意見達成一致后確定文獻質量。

1.7 資料提取 由項目組2 名經過循證護理培訓且ICU 工作時間≥5 年的研究者采用內容分析法對納入研究中關于低體溫復溫管理的內容進行提取。但當不同來源的證據結論有沖突時，以循證證據、高質量證據、最新發表的證據為優先選擇。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料 通過閱讀標題和摘要本次共檢索出116 篇文獻，其中于UpToDate 檢索出4 篇，JBI 檢索出39 篇，NGC 檢索出6 篇，RNAO 檢索出0 篇，SIGN 檢索出0 篇，NICE 檢索出9 篇，醫脈通檢索出15 篇，Cochrane library 檢索出5 篇，EMBase 檢索出0 篇、Web of Science 檢索出6 篇、PubMed 檢索出17 篇，中國知網檢索出6 篇，萬方檢索出9 篇。 閱讀全文后剔除重復、無有效內容、研究對象不符文獻，最終共納入8 篇文獻。納入的8 篇文獻包括2 篇臨床決策[17-18]，1 篇推薦意見[19]，3 篇證據總結[20-22]，2 篇專家共識[23-24]。表1 為納入文獻的一般特征。

表1 證據來源及基本情況

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 臨床決策、推薦意見、證據總結的質量評價結果 本研究納入的2 篇臨床決策來源于UpToDate臨床決策系統，3 篇證據總結和1 篇推薦意見來源于JBI 循證數據庫， 均為國際公認的權威證據生成機構，將符合我國臨床情景的證據均予以納入，并保留其原有的證據等級及推薦級別。

2.2.2 專家共識的質量評價結果 本研究共納入2份專家共識，所有條目評價結果均為“是”，研究主題明確，研究質量較高，均予以納入。

2.3 證據匯總結果 對納入的8 篇文獻中與低體溫患者復溫管理相關的證據進行匯總， 剔除重復的證據后， 最終共提取出涉及復溫過程中的體溫監測（3 條證據）、復溫目標（2 條證據）、復溫措施選擇（5條證據）、復溫風險管理（7 條證據）、復溫并發癥監測（5 條證據）的22 條證據，證據分類、證據內容、證據來源、證據等級和證據推薦級別見表2。

表2 低體溫患者復溫管理的最佳證據匯總

3 證據分析

3.1 體溫監測 準確的體溫監測是臨床發現低體溫和評估低體溫嚴重程度的基礎。 核心體溫是指人體血液和深部器官的溫度，肺動脈、鼻咽、食管、直腸、 膀胱等部位測量的溫度與核心溫度具有良好的相關性[9]，而口腔、腋下、鼓膜、顳動脈溫度計皮膚溫度監測則低估了患者的核心溫度[9]。 研究指出，低體溫患者由于外周血管收縮，皮膚肢體發冷，非核心體溫監測往往會低估了低體溫的嚴重程度[22]。 為動態了解低體溫患者的體溫變化情況， 國家麻醉專業質量控制中心的專家共識指出， 在復溫期間至少需每隔30 min 監測1 次體溫[23]。安曉燕等總結了ICU 危重患者的體溫監測相關證據，證據建議ICU 部分危重患者可給予持續體溫監測[25]。 隨著體溫監測設備的升級， 目前臨床一些新的體溫監測方法可實現體溫的連續監測，使低體溫患者體溫監測更簡便易行，便于臨床護士能夠動態掌握患者體溫變化趨勢及評估復溫效果。

3.2 復溫目標 多項指南和專家共識均指出，當患者體溫低于36℃，應給予主動復溫措施[1，23]。 研究者指出[26]，低體溫患者應給予合適的復溫速度，復溫過慢，會延長低體溫對機體的損害時間；而復溫過快，由于一方面患者體表血管迅速擴張，心臟、腎臟等重要臟器血供減少， 另一方面肢體血液溫度快速回升后，初始的低溫血液會迅速大量回到身體核心部位，造成核心體溫下降。Carson[27]在一篇個案報道中提到患者的復溫速度不宜過快， 輕度低體溫患者的復溫速度不宜超過0.3～1.2℃，重度低體溫且患者血流動力學不穩定時可以將復溫速度提高至3℃/h。 2020年有關成人意外低溫的臨床決策建議低體溫患者的復溫速率以0.5～2℃/h 為佳[17]。

3.3 復溫措施選擇 目前臨床對低體溫患者的復溫處理主要包括被動外部復溫，如蓋被、減少患者暴露；主動外部復溫，如提高室溫、使用升溫毯等；主動內部復溫，包括輸入的液體加溫和吸入氣體加溫。本研究總結了現有證據中關于復溫措施選擇的原則，但筆者認為臨床中具體如何選擇復溫措施還需考慮患者的臨床實際情況以及當地醫療機構能否提供這些復溫裝置。 如對ICU 危重患者來說，氣管插管機械通氣會由于呼吸道水分蒸發增加而使熱量減少[28]，而連續腎臟替代治療患者因大量輸入常溫液體以及血液通過體外循環而暴露于室溫下會進一步加重低體溫[5]，因此，輸入液體加溫和吸入氣體加溫則是預防和治療此類患者低體溫的重要手段。

3.4 復溫風險管理 主動外部復溫和主動內部復溫方法均是為患者提供外源熱量供給[29]，熱量供給過程中由于操作不當可能對患者造成不必要的傷害，如局部皮膚熱損傷、溶血等。 本研究匯總了使用暖風機、液體加溫裝置、血液加溫裝置的相關證據，主要包括血液加溫裝置的溫度設定、 報警設定以及設備維護，液體加溫裝置的溫度設定等，這提示臨床管理者在低體溫患者的管理中應注重臨床護士對相關設備使用的知識培訓，提高風險管理意識，將復溫過程中的相關風險降到最低。

3.5 復溫并發癥監測 寒顫是機體的一種自我保護反應，是低體溫患者最常見的并發癥之一[30]。 寒顫發生會導致患者腦組織含氧量顯著降低， 同時會影響患者的代謝和血流動力學[30]，因此，早期準確評估、 預防并積極處理寒顫對改善患者的預后大有益處。2017 年神經危重癥護理學會發布的目標體溫管理實施指南推薦采用床旁寒戰評估量表 （The bedside shivering assessment scale，BSAS）評估寒戰[31]，該量表評估寒顫時將寒顫級別分為無、輕度、中度、重度，具有較好的準確性和評定者間的信度[30]，寒顫評估時機和頻率與寒顫嚴重程度有關。 國家麻醉專業質量控制中心的專家共識指出[23]，若低體溫患者發生寒顫，可給予藥物來減輕或抑制患者的寒顫反應，同時達到保溫效果。 紅細胞成分易受外界多種因素影響而遭到破壞，當血液加溫時，熱量在細胞內積累、擴散，使細胞分子持續受到熱損傷， 當超出紅細胞的熱平衡和耐受度后會造成膜變性，從而導致溶血。 2020 年JBI 發布的輸血器使用證據總結建議在使用血液加溫裝置時應該嚴格遵循生產制造商的使用說明，并不建議使用水浴和微波加溫血液[20]。 此外，由于低體溫患者移動時有誘發心率失常的風險， 因此證據建議在為患者翻身或行其他護理操作時應小心、輕柔；而局部皮膚熱損傷是使用體外加溫裝置可能引發的并發癥，在患者復溫過程中也應受到護理人員的重視。

4 本研究不足之處

為保證獲取證據的嚴謹性和可靠性， 本研究嚴格遵守文獻檢索、文獻篩選、質量評價流程，將自身判斷與JBI 證據等級判斷相結合， 結合本土化環境對證據進行匯總，最終總結了體溫監測、復溫目標、復溫措施選擇、 復溫風險管理和復溫并發癥監測等5 個維度的相關證據，為今后構建危重癥患者低體溫管理方案提供了理論依據。 本研究的局限性在于，納入的證據中除一篇專家共識外[23]，其余均來源于國外研究，建議其他研究者在參考本研究時，要結合證據應用場所設備條件、科室管理者意愿，充分評估每條證據在臨床的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，并評估證據在臨床應用的障礙與促進因素[32]，以確保證據在臨床的順利應用。