慢性肝病住院患者營養篩查評估與管理循證實踐

劉珊珊，王穎，賈守梅，鄧蓉，蔣艷，陳芳，羅云婷

（1.四川大學華西護理學院/華西醫院a.護理質量與安全循證研究中心；b.感染性疾病中心傳染科，四川 成都 610041；2.復旦大學 護理學院，上海 200032）

我國多中心大樣本調查顯示， 有超1/3 的患者存在營養風險，而這些患者中，僅有1/3 的人得到相應的營養支持[1]。慢性肝病（包括代償期/失代償期肝硬化、慢加急/亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭）患者普遍存在不同程度的營養不良[2]，約52.5%的慢性肝病患者存在營養高風險， 高達80%的肝硬化患者出現蛋白質-能量營養不良[3]。 營養不良嚴重影響慢性肝病患者的治療效果與臨床結局[4]。 及時識別慢性肝病患者的營養風險, 或對存在營養不良的患者給予積極的營養支持，能減少并發癥的發生、降低病死率，改善臨床結局[5-6]。目前，國內外發布了多部肝病營養管理相關的指南[2，7-9]， 在中國缺乏標準化的管理流程，臨床實踐者尤其是護士面臨知識缺乏、面對指南仍難以作出臨床決策的困境[10]。 因此，本研究旨在制定慢性肝病住院患者營養不良風險篩查、 評估及管理的最佳證據，并應用于臨床實踐，以規范肝病患者的營養篩查、評估與管理策略，提高患者營養水平，提升護理服務質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取四川省某三級甲等醫院感染性疾病中心作為循證實踐場所， 證據應用前后共納入100 例慢性肝病患者，醫護人員63 名（包括60 名臨床護士、2 名臨床醫師、1 名營養師） 作為研究對象。 患者納入標準：（1）符合2017 版《慢性肝病患者腸外腸內營養支持與膳食干預專家共識》 提出的診斷及分級標準確診為慢性肝病的患者[2]；（2）年齡≥18 歲；（3）知情同意，自愿參加本研究者。 排除標準：（1）意識障礙、不能配合無法完成人體測量學指標以及握力的患者；（2）合并其他導致營養不良疾病（胃癌、胰腺癌等）患者；（3）需急診或開腹手術的患者。醫護人員納入標準：（1）持有職業資格證者；（2）在感染性疾病中心工作≥6 個月；（3）知情同意，自愿參加本研究者。 本研究納入的臨床護士：女性59 名（98.3%），工作10 年以上護士33 名（55.0%），本科及以上學歷護士44 名（73.3%），中級及以上職稱護士15 名（25.0%）。 臨床醫師：均為男性，副高級職稱1 名，高級職稱1 名，均為博士。 臨床營養師：女性，中級職稱，博士。

1.2 方法 本研究遵循Joanna Briggs Institute(JBI)提出的臨床證據實踐應用模式（Practical Application of Clinical Evidence System, PACES）按照證據應用前基線審查、 證據應用實踐變革及證據應用后再審查3 個階段展開研究。

1.2.1 證據應用前基線審查

1.2.1.1 確定循證問題 研究小組提出臨床問題為“改善慢性肝病患者營養狀況的最佳證據有哪些？臨床實踐是否可行？ ”，根據PIPOST[11]，將臨床問題轉化為循證問題。 證據應用的目標人群（population，P）：慢性肝病成年住院患者；干預措施（intervention，I）：營養評定，包括慢性肝病住院患者營養不良風險的篩查、營養不良風險的評估、營養治療；證據應用實施者（professional，P）：護士、醫生、營養師；結局（outcome，O）：慢性肝病住院患者營養不良識別率提高，慢性肝病住院患者營養不良的發生率、嚴重程度下降，護士對于慢性肝病住院患者營養不良的知識、態度和行為的改變， 構建慢性肝病住院患者營養風險篩查、評估和管理流程；證據應用場所（setting，S）：感染性疾病中心；證據資源類型（type of evidence，T）：指南（guideline）、證據總結。

1.2.1.2 組建證據應用研究小組 研究小組共8 名成員，工作時限均在3 年以上；學歷：4 名博士、4 名碩士；職稱：3 名高級職稱，5 名中級職稱；職責：1 名循證護理中心的指導老師，主要負責項目整體規劃、方法學及實踐指導；1 名科室護士長，主要負責項目的質量控制；4 名接受過循證培訓的成員負責證據檢索、證據實施、進展控制、數據收集及分析；1 名臨床醫生，負責推進項目實施；1 名營養治療師負責項目實施及進展。

1.2.1.3 獲取證據 遵循證據金字塔原則， 進行系統化的檢索臨床實踐指南、證據總結等循證資源。檢索中英文數據庫及相關指南數據庫： 英國醫學雜志最佳臨床實踐(British Medical Journal Best Practice,BMJ Best Practice)、Up to Date、The Cochrane Library、JBI(The Joanna Briggs Institute)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse，NGC)、 歐洲肝病研究協會(European Association for the Study of the Liver,EASL)、美國腸外腸內營養學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN)、歐洲臨床營養與新陳代謝協會大會(The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)、澳大利亞營養師協(Dietitians Association of Australia, DAA)、中國生物醫學數據庫、 中文知網數據庫、 萬方數據庫。 中文檢索詞：營養評估、營養篩查、營養支持、營養治療、營養管理、營養不良、營養風險、肝病、慢性肝病、肝硬化、證據綜合、指南；英文檢索詞：nutritional assessment,nutritional screening,nutritional management, nutritional support, nutrition, malnutrition,nutritional risk, liver disease, cirrhosis, guideline, evidence summary。共檢索到1 331 篇文獻，最后納入指南3 篇[2，7-8]。由研究小組的4 名成員采用AGREE II量表進行指南質量評價[12]，采用2014 版JBI 證據預分級系統評價選擇的證據，根據FAME 屬性，討論證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性[13-14]。

1.2.1.4 確定基于證據的審查指標 證據應用研究小組在最終獲得的15 條最佳證據 （A 級推薦為強推薦，B 級推薦為弱推薦， 采納所有A 級推薦的證據） 的基礎上制定了6 項臨床實踐質量審查指標。見表1。

表1 慢性肝病住院患者最佳營養管理策略證據轉化質量審查表

1.2.1.5 資料收集方法 （1）實施證據應用前的基線審查：于2018 年8 月對傳染科50 例慢性肝病患者及63 名醫護人員開展基線審查，采用問卷調查法、現場觀察法、查閱電子病歷等方法收集證據。（2）證據應用前的基線審查結果：“對于慢性肝病住院患者未進行營養評估， 僅有16%患者在住院期間進行了營養篩查，臨床醫生根據患者的白蛋白水平和病情經驗性給予營養干預，護士對慢性肝病患者營養不良風險篩查適用范圍知曉率為29.51%”。 （3）分析障礙因素：項目小組采用魚骨圖分析每條審查指標， 總結障礙因素為：①無肝病患者營養篩查及評估的工具；②護士缺乏營養篩查、干預的相關知識；③科室缺少慢性肝病患者住院期間營養管理的流程；④科室醫生對于患者的營養管理不重視；⑤醫院營養師會診不夠及時。

1.2.2 證據應用實踐變革

1.2.2.1 組織及流程的循證變革 2018 年10 月完成循證實踐組織及流程變革，（1）構建多學科管理團隊：主要包括主管護士（營養篩查）、主管醫生（營養方案制定）、營養治療師（營養評估及營養餐配置）、膳食工人（營養液運送）以及患者家屬（監督患者執行）；（2）引入NRS2002 營養篩查、SGA 營養評估量表，將篩查、評估表植入醫院信息系統，同時設置營養高危預警標識，醫務護人員能及時查看；（3）制定慢性肝病患者營養管理流程，小組審核通過后，張貼在科室，方便醫生和護士查看。

1.2.2.2 教育培訓與考核 在制定的循證實踐方案后進行修訂與完善， 于2018 年11 月將慢性肝病患者營養管理的流程、 相關健康宣教資料發放至整個中心，開展培訓，培訓形式是面授,集中培訓1 周，每間隔3 個月鞏固學習1 次。 由臨床醫生和營養治療師對護士進行營養相關理論知識培訓； 通過案例分享，針對分問題進行答疑解決；并對營養篩查、評估與管理相關的措施進行示范。 由護士長定期進行考核，確保證據的有效實施。

1.2.3 證據應用后審查 共納入感染性疾病中心患者50 例。 審查方法與基線審查方法相同。 證據應用前患者為對照組，證據應用后為觀察組，2 組患者在年齡、性別、診斷、Child-Pugh 分級、白蛋白水平等方面差異無統計學意義（P>0.05）。 見表2。

表2 2 組患者基線資料比較結果

1.2.4 觀察指標 （1）證據應用前后患者的營養不良發生率比較，本課題采用患者入院和出院時測定

的白蛋白水平表示營養狀況。 血清白蛋白水平是判斷營養不良的常用可靠指標，與臨床的預后密切相關, 并作為一種預測患病率與病死率的工具得到廣泛的應用[2，15]，血清白蛋白＜30 g/L 認定為營養不良。（2）證據應用前后肝病患者對于營養知識、態度、行為的比較。 采用李靜[16]研制的《肝硬化患者營養知信行調查量表》，主要包括營養知識（15 個題目，≥9題為合格）、營養態度（13 個題目，≥8 題為積極態度）、營養行為（24 個題目，≥15 為行為合理）3 個方面。 （3）醫護人員對營養篩查、評估及管理的知識技能與態度比較，本課題采用自行設計的問卷，知識技能維度主要包括營養篩查工具、篩查時機、評估工具及如何給予患者營養管理等，主要回答“是否知曉”，態度維度主要表示對于營養管理的意愿，回答“是否”。（4）護士、營養師對于各項審查指標的執行情況。

1.3 統計學方法 使用SPSS 23.0 進行統計學分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差表示，計數資料用構成比表示； 符合正態分布的2 組計量資料采用t 檢驗，率的比較采用連續矯正卡方檢驗，P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組慢性肝病患者營養狀況比較 觀察組慢性肝病患者營養不良發生率低于對照組， 血清白蛋白水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組慢性肝病患者營養狀況比較

2.2 2 組慢性肝病患者對營養知識、態度、行為的比較 觀察組慢性肝病患者對營養的知識、態度及行為均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組慢性肝病患者營養知識、態度、行為情況（例，%）

2.3 醫護人員證據應用前后對營養相關知識及態度的情況 證據應用前后醫護人員對肝病營養篩查、 評估及管理相關知識和態度情況比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 證據應用前后醫護人員對肝病營養篩查、評估及管理相關知識和態度情況比較（名，%）

2.4 基于證據的各項審查指標執行情況 比較實施證據應用方案前后6 個審查指標完成情況， 觀察組優于對照組，差異有統計學意義，見表6。

表6 基于證據的各項審查指標執行情況

3 討論

3.1 最佳循證實踐可改善慢性肝病患者的營養狀況 本研究結果顯示， 觀察組患者的營養不良發生率低于對照組（P＜0.05），說明基于證據對慢性肝病患者的營養進行實踐能提高患者的白蛋白水平，改善患者的營養狀況。究其原因，慢性肝病患者代謝紊亂和營養不良發生率較高， 我國循證實踐多注重營養支持，忽略了營養篩查與評估[8，17]。 既往研究也表明，通過有效地篩查與評估有利于對營養問題的早發現、早診斷和早干預，能有效提高患者的營養水平[18]。通過循證制訂的慢性肝病患者的營養管理流程能全程管理患者的營養狀況， 早期篩查營養不良高危人群、專業評估患者的營養狀況、及時進行營養干預，從患者的每一個環節進行把控， 體現了臨床工作的全面性和延續性。 本研究結果從一定程度上說明了本次循證實踐有效，通過基于證據的營養篩查、評估與管理將證據“落地”，充分考慮其適宜性和可行性[19]，為科學管理患者的營養提供了科學依據，從而進一步提升了醫療及護理質量[20-21]。

3.2 最佳循證實踐可提高患者對營養的認知、改善其態度，從而促進其積極行為 本研究結果顯示，觀察組患者對于營養知識回答合格率、 回答積極程度以及營養行為合理性方面均高于對照組 （P＜0.05），說明通過最佳實踐能改善慢性肝病患者對于營養相關知識的認知、態度及行為，讓患者重視營養問題，積極改善營養行為。 究其原因，相比于治療護理，醫護人員忽視了營養的重要性， 從而導致患者對其不重視。楊圓圓等學者的調查也發現，患者的認知功能水平和營養狀況水平較低， 較高認知功能水平能夠促進患者有正確的營養認知， 進而保證患者良好的營養狀況[22]。 建議醫護人員需同時進行患者的營養教育，鼓勵家屬參與，提高患者對營養的認知水平和態度，從而促進患者采取積極營養干預行為。

3.3 最佳循證實踐可提高醫護人員對慢性肝病患者營養管理的認知和態度 本研究結果顯示， 培訓后醫護人員對慢性肝病患者營養管理的認知和態度均高于培訓前（P＜0.05）。 基于循證以項目形式進行臨床實踐管理，通過規范化培訓，激勵醫務人員工作及營造良好的科室氛圍， 提高了對肝病患者營養篩查、評估及干預的認識，尤其是護士，使護士對營養知識的掌握更加滿意， 彌補了護士營養相關知識和技能的空缺[23-24]，這都進一步促進了護士更積極參與到慢性肝病患者的營養管理中去[25]。 同時循證實踐能有效規范醫護人員針對慢性肝病患者營養篩查、評估及管理的臨床實踐，保證了各部門的科學合作，大幅提升了醫護工作效率， 彌補了團隊合作和信息交換的障礙[26-27]。

3.4 基于最佳證據的循證實踐能有效規范慢性肝病患者營養篩查、評估與管理臨床實踐 盡管對于慢性肝病患者的營養管理已有較多的指南證據，但臨床醫務人員， 尤其是護理人員缺乏循證意識和能力，導致醫學信息更新慢。循證護理實踐是對檢獲的證據結論進行質量評價、篩選和歸類綜合，并結合專業判斷和患者需求，依據證據進行臨床決策[28]。 其中， 質量審查是證據整合到臨床實踐和持續改進護理質量的有效方法[29-30]。 本研究遵循JBI 提出的PACES模式，將慢性肝病患者營養篩查、評估及管理的最佳證據制作成6 項審查指標，結果顯示，對照組的執行率要低于觀察組，執行差異均具有統計學意義。基于最佳證據的循證實踐有效地指導了護士、臨床醫師、營養師的臨床實踐， 促進了臨床工作者早期進行營養篩查、 評估及管理， 從而進一步提升醫療護理質量。

4 結論

本研究系統檢索慢性肝病患者營養管理的最佳證據，從營養篩查、評估、干預以及多學科合作等方面進行證據匯總， 形成并規范了患者營養管理的流程和制度，最終改善了患者營養狀況。本研究也存在一定局限性，未來還需要增加樣本量、將結果推廣至更多地區， 同時還需關注慢性肝病住院患者營養不良風險評估和管理成本效益相關的研究。