cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側喉返神經后方淋巴結轉移危險因素的分析及臨床意義

林木本 林國文 王觀勝 黃少平

廣東省廉江市人民醫院，廣東廉江524400

甲狀腺乳頭狀癌以骨骼疼痛、頸部包塊、咯血、聲音嘶啞、咳嗽為臨床癥狀，其屬于常見的甲狀腺惡性腫瘤，該病惡性程度較低，患者的生存周期較長，在疾病發展過程中極易出現頸部淋巴結轉移情況[1-2]。在頸淋巴結陰性（cN0期）甲狀腺乳頭狀癌患者未發生頸部淋巴結轉移時，及時進行手術治療能夠控制疾病進展、促進預后[3]。然而，一旦患者出現頸部淋巴結轉移，尤其是中央區淋巴結，則會增加其術后復發、遠處轉移的概率。右側喉返神經后方淋巴結（Ⅵ-B）轉移常見于cN0期甲狀腺乳頭狀癌的發展過程中，臨床需要明確引起cN0期右側Ⅵ-B轉移的相關影響因素，以便提前制訂針對性干預措施，減少復發、改善預后[4]。鑒于此，本研究回顧性選取于2017年6月至2020年6月在廉江市人民醫院行手術治療的86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者，旨在分析cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側Ⅵ-B轉移的危險因素及其臨床意義。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2017年6月至2020年6月在廉江市人民醫院行手術治療的86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，觀察患者的右側Ⅵ-B轉移情況，根據有無右側Ⅵ-B轉移分為轉移組（16例）和未轉移組（70例）。納入標準：①超聲影像學顯示甲狀腺存在腫塊或結節，細胞學檢查診斷為cN0期；②言語交流能力正常；③臨床資料完整。排除標準：①伴隨凝血功能障礙或全身性傳染性疾病者；②合并心、肝、腎功能嚴重不全者；③存在嚴重精神疾病既往史者；④不能完成隨訪者。

1.2 方法

臨床資料收集：①采用本院自行設計的“一般資料調查問卷”進行調查，該問卷調查患者的既往史、姓名、性別、年齡、聯系方式、家庭住址。②收集患者右側Ⅵ-A區淋巴結轉移情況（陰性、陽性）、腫瘤大小、病灶位置（右側、雙側）、是否合并橋本甲狀腺炎、有無腫瘤包膜侵犯、腫瘤數目（單發、多發）的病理資料。在資料搜集完成后，由同一名醫務人員進行整理。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者右側Ⅵ-B轉移情況

86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者中，有16例發生右側Ⅵ-B轉移，發生率為18.60%。見表1。

表1 86例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者右側Ⅵ-B轉移情況

2.2 單因素分析

兩組患者性別、病灶位置、合并橋本甲狀腺炎情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組右側Ⅵ-A區淋巴結轉移、年齡、腫瘤數目、腫瘤大小、腫瘤包膜侵犯情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 單因素分析[n（%）]

2.3 cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側Ⅵ-B轉移危險因素賦值說明

對單因素分析差異有統計學意義的5項危險因素進行賦值，賦值水準為0.571。見表3。

表3 cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側Ⅵ-B轉移危險因素賦值

2.4 多因素logistic回歸分析

經單因素分析顯示，cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者發生右側Ⅵ-B轉移的可能危險因素有右側Ⅵ-A區淋巴結轉移、年齡、腫瘤數目、腫瘤大小、腫瘤包膜侵犯（P＜0.05）。經多因素logistic回歸分析顯示，cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側Ⅵ-B轉移的獨立危險因素有右側Ⅵ-A區淋巴結轉移陽性、原發腫瘤直徑＞1 cm、腫瘤多發、包膜侵犯（P＜0.05）。見表4。

表4 多因素logistic回歸分析

3 討論

右側Ⅵ-B位于右側喉返神經后面深層，內側界為食管旁，上界為甲狀腺下動脈，外側界為頸總動脈內側緣，下界為氣管食管溝與頸總動脈交叉處[5-6]。在cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者中，右側Ⅵ-B轉移是引起術后復發的因素之一。cN0期甲狀腺乳頭狀癌術后復發時患者需再行手術治療，會增加甲狀旁腺、喉返神經損傷等并發癥發生風險，不利于患者預后[7]。本研究觀察發現，86例患者中，有16例發生右側Ⅵ-B轉移，發生率為18.60%。由此可見，在cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者中，右側Ⅵ-B轉移存在較高的發生率。因此，為改善患者預后、降低局部復發風險，應對右側Ⅵ-B轉移的危險因素進行研究，以便指導臨床進行右側Ⅵ-B清掃。

本研究中，經多因素logistic回歸分析顯示，cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側Ⅵ-B轉移的獨立危險因素有右側Ⅵ-A區淋巴結轉移陽性、原發腫瘤直徑＞1 cm、腫瘤多發、包膜侵犯（P＜0.05）。具體分析如下：①原發腫瘤直徑＞1 cm。患者的腫瘤直徑越大，其累及周圍組織的范圍就越廣，而右側Ⅵ-B轉移率會相應提高。然而，在王耀宗等[8]的研究中，行單因素分析發現，原發腫瘤直徑＞1 cm與右側Ⅵ-B轉移密切相關，但利用多因素logistic回歸分析判斷該因素并不是右側Ⅵ-B轉移的獨立危險因素。這一研究結果與本研究結果存在一定差異，可能與患者個體差異、研究樣本較少等因素有關；②包膜侵犯。包膜的形成具有抑制癌細胞生長和轉移的作用，若患者存在包膜侵犯，則會增加癌細胞轉移風險[9-10]。侯建忠等[11]的研究中，同樣認為包膜侵犯是甲狀腺乳頭狀癌出現右側Ⅵ-B轉移的獨立危險因素，該研究建議，針對存在包膜侵犯的患者，應高度重視右側Ⅵ-B區的探查，必要情況下還需在術中進行右側Ⅵ-B區清掃，以降低局部復發率；③腫瘤多發。腫瘤的數目越多，其分布范圍越廣，極易出現右側Ⅵ-B區轉移。劉世強等[12]的研究與本研究觀點一致，該研究認為，可將腫瘤多發作為cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側Ⅵ-B轉移的預測因素。可見，明確患者是否為腫瘤多發對判斷右側Ⅵ-B轉移具有重要作用；④右側Ⅵ-A區淋巴結轉移陽性。右側Ⅵ-B位于右側喉返神經后面深層，而右側Ⅵ-A區則位于右側喉返神經淺層[13-14]。當患者存在右側Ⅵ-A區淋巴結轉移陽性時，說明患者腫瘤已出現轉移情況，且該區域距離右側Ⅵ-B區較近，患者右側Ⅵ-B區的轉移率相對較高。通過上述危險因素分析，本研究得出以下建議：若cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者存在上述危險因素，建議加強右側Ⅵ-B區探查。同時，由于右側Ⅵ-B區組織血管豐富，區域空間較為狹窄，且喉返神經與其關系密切，在開展cN0期甲狀腺乳頭狀癌手術治療時不可盲目清掃[15]。針對存在危險因素的患者，經過探查后方可進行右側Ⅵ-B區清掃，盡可能避免不必要的損傷。在清掃時，需全程顯露及保護右側喉返神經，先開展淺層淋巴結清掃，隨后嘗試使用示指第一節指腹進行觸診，探查喉返神經后方是否存在轉移情況。若條件允許，建議將納米碳淋巴示蹤技術應用到清掃過程中，以提高淋巴結清掃數目，降低局部復發率。總之，針對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者，為減少術后復發率，改善其預后，臨床必須進行危險因素評估，制訂針對性的手術治療方案，最大程度上清除轉移的淋巴結。

綜上所述，原發腫瘤直徑＞1 cm、包膜侵犯、腫瘤多發、右側Ⅵ-A區淋巴結轉移陽性是引起cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者右側ⅥI-B轉移的危險因素，在cN0期甲狀腺乳頭狀癌行右側中央區淋巴結清掃時，右側Ⅵ-B淋巴結應常規清掃，當發生右側Ⅵ-A區淋巴結轉移陽性、原發腫瘤直徑＞1 cm、腫瘤多發、包膜侵犯時，應注重徹底清掃右側Ⅵ-B淋巴結。雖然本研究明確了cN0期甲狀腺乳頭狀癌右側Ⅵ-B轉移的獨立危險因素，但因所選取的研究樣本少影響，導致研究數據存在一定不足，后續還需加大樣本量開展進一步研究。