針刺治療圍絕經期失眠患者有效性的meta分析

任秀亞 冷 羽 周 婕 胡 燕 彭 娟 董畫千 袁 丹 謝 薇▲

1.貴州中醫藥大學第一附屬醫院婦科，貴州貴陽 550001；2.貴州中醫藥大學第一附屬醫院護理部，貴州貴陽 550001；3.貴州中醫藥大學研究生院，貴州貴陽 550002

圍絕經期綜合征（perimenopausal syndrome，PMS）是絕大多數女性的必經之路，其中圍絕經期失眠患病率呈顯著上升趨勢[1]。2017年美國國立研究院調研發現，圍絕經期失眠患病率達39%～47%[2]。Susan等[3-5]均提到，圍絕經期失眠患者更易患肥胖、糖尿病、中風、精神及冠狀動脈類疾病，同時還會增加醫療保健等費用。目前，治療的方法種類繁多，現代醫學主要以藥物為主要有效措施，但長期服用會增加罹患其他疾病的風險，大多數患者無法接受[3-5]。因此尋找一種有效的非藥物治療手段幫助圍絕經期失眠患者尤為重要，針灸是目前臨床上常用的中醫特色非藥物療法，近年來有關針灸治療圍絕經期失眠的研究取得了一定的進展。本研究運用數據整合方法，對單純針刺治療圍絕經期失眠的效果和安全性加以評價，以期為臨床提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①研究類型：采用RCT，檢索時限從建庫至2020年7月公開發表關于單純針刺干預圍絕經期失眠的臨床療效文獻；②研究對象：有明確診斷標準，圍絕經期西醫診斷參照《婦產科學》或《中華婦產科學》，失眠西醫診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標準》，圍絕經期不寐中醫診斷參照《中藥新藥臨床指導原則》《中醫病證診斷療效標準》《中醫內科學》或《中醫婦科學》；③各組樣本量不少于30例，且組間基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性；④干預措施：干預組以針刺為主，不采用其他聯合手法，對照組采用其他治療手段為主；⑤結局指標至少包括以下1種：臨床有效率、睡眠質量量表、不良反應。

排除標準：①全文或數據缺失以及博碩論文；②對照組是空白、安慰劑的；③綜述、動物實驗、重復發表的研究。

1.2 檢索式

中文：[主題：（針刺）+主題：（針）]*[主題：（圍絕經期）+主題：（更年期）]*[主題：（不寐）+主題：（失眠）+主題：（睡眠障礙）]

英 文：（（（acupuncture[Title/Abstract]） OR The needle[Title/Abstract]）） AND（（（（insomnia*[Title/Abstract]） OR "Sleep disorders"[Title/Abstract]）） AND （（（"Menopause"[Mesh]） OR premenopause[Title/Abstract]） OR postmenopause[Title/Abstract]））

1.3 文獻檢索策略

1.3.1 檢索數據庫 中文數據庫：知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫學數據庫（CBM）；英文數據庫：PubMed、Embase、The Cochrane Library；檢索時限：從建庫至2020年7月。

1.3.2 檢索策略 檢索式參照Cochrane Handbook，采用主題與自由詞兩者相結合，先進行預檢索，然后根據結果確定檢索策略。中文檢索詞包括圍絕經期、更年期、睡眠障礙、失眠、不寐、針刺、針；英文檢索詞包括Acupuncture、The needle、insomnia、Sleep disorders、Menopause、Premenopause、Postmenopause。

1.4 文獻篩選

采用知網文獻管理軟件EndNote X7對文獻進行初步整理、篩選去重；粗略閱讀題目及摘要，若不符合納入標準則排除；針對剩余文獻再通讀全文，進行詳細分析，判斷其研究對象、研究類型、主次結局指標等，再剔除不符合納入標準的文獻；最后查看納入文獻后的引文，獲取更多的相關文獻。整個過程由2名成員完成，若有分歧則咨詢通訊作者協助判斷。

1.5 資料提取

采用Excel建立表格，從全文中提取相關數據，內容包括：一般情況（作者與文獻發表年份）、方法學（研究類型）、干預措施（觀察組和對照組）和結局指標。

1.6 評價文獻質量

使用Jadad改良法制定的量表進行評價，量表分為4項內容：隨機序列的產生是否恰當、隨機化隱藏是否恰當、盲法的使用是否恰當、是否描述了撤出與退出的情況。評分標準為：恰當2分，不清楚1分，不恰當0分；隨機化隱藏恰當2分，不清楚1分，不恰當0分，未使用0分；盲法使用恰當2分，不清楚1分，不恰當0分；描述了撤出與退出的情況1分，未描述0分；總分合計1～7分，1～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究；如有分歧由2名研究人員討論解決或咨詢第3名研究人員。

1.7 統計學處理

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差為效應指標，計數資料采用危險比為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。采用χ2檢驗判斷各研究結果間的異質性（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小，對無統計學異質性的研究采用固定效應模型合并分析，存在統計學異質性的研究采用隨機效應模型合并分析，明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理。

2 結果

2.1 文獻篩選及結果圖

通過閱讀標題檢索出符合條件的中、英文文獻共774篇，通過Endnote X7軟件去重后獲得507篇，再通過全文提取文獻基本特征，最后獲得共10篇。見圖1。

圖1 文章篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價表

納入的10項研究中，5項[6，12-15]采用隨機數字表法，判斷為恰當，8項[6-14]雖描述對樣本進行隨機分組，但未描述具體隨機方法，判定為不清楚。2項[10，15]提及使用盲法，均對評價者和患者實施盲法，其他研究均未提及具體方法。10項均根據分組完成了試驗，其中5項[11-15]提到了脫落病例，均描述脫落原因。見表2。

表2 Jadad量表評價

2.4 meta分析結果

2.4.1 總有效率 根據研究評價標準，共納入9項[6-13，15]研究，共424例，其中1項[15]對照組采用艾灸，病例數30例，1項[10]對照組采用埋線，病例數30例，其他7項[6-9，11-13]都是以西藥為對照組，病例數為364例，將所有納入文獻中的臨床治愈、顯效、有效設定為治療的有效率。結果顯示，針刺組與對照組相比，有效率差異有統計學意義[Z=2.03，OR=1.48，95%CI=（1.01，2.17），P=0.04]菱 形 位 于中間線右側。說明針刺治療圍絕經期失眠較其他治療具有一定優勢，漏斗圖結果顯示兩側分布基本對稱，呈下寬上窄，說明偏倚影響不大，結論基本可靠。見圖2～3。

圖2 兩組治療睡眠總有效率森林圖

圖3 兩組治療睡眠總有效率的漏斗圖

2.4.2 PSQI量表評分 運用PSQI量表評分的研究有6項[6，10-14]，共483例，其中針刺組239例，對照組244例，研究資料存在較大異質性，P＜0.00001，I2=94%，應用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，MD（95%CI）為-1.47（-1.85，-1.10），P＜0.00001，差異有統計學意義。見圖4。

圖4 兩組治療的睡眠質量總分森林圖

2.4.3 不良反應 在10項文獻中有3項[8，11，14]提及了不良反應，其中1項[11]提及了不良反應發生情況，針刺組治療不良反應2例，另2項[8，14]文獻報道治療前后針刺組未出現明顯不良反應，其中1項[8]對照組8例出現藥物依賴。單純針刺組的不良反應主要有局部瘙癢、腫脹、疼痛癥狀；對照組的不良反應主要有晨起后精神疲倦、乏力、頭暈等不適，經休息后逐漸消失等。各研究結果間異質性I2=80%，采用隨機效應模型進行分析，其差異無統計學意義[RR=0.30，95%CI=（0.09，1.06），P＞0.05]，見圖5。

圖5 不良反應森林圖

3 討論

本研究檢索公開發表的關于單純針刺干預圍絕經期失眠的相關文獻，提取及合并數據進行meta分析。結果顯示，單純針刺組的療效優于西藥組，和艾灸組比較差異無統計學意義；在睡眠質量方面，兩組比較差異有統計學意義，說明單純針刺可提高圍絕經期失眠患者的睡眠質量；在安全性方面，不良反應的結果表明針刺最常見的不良反應是疼痛，瘙癢，相對于西藥及其他治療方式不良反應較少，但鑒于其他7篇文獻未報道不良反應，尚不能為其提供足夠證據，結局還有待進一步證實。

研究結果表明，針刺干預圍絕經期失眠效果較為顯著，其原理或許因圍絕經期是婦女因卵巢功能的退化，自身分泌的雌激素開始減少，血清中雌激素水平明顯降低，自身將面臨多種神經系統與生理功能的變化[16-17]。失眠作為圍絕經期綜合征的主要表現之一，多由女性體內激素紊亂導致[18]。其主要表現為入睡困難、睡后易醒、睡眠時間短等，并可伴有月經失調、焦慮抑郁、潮熱盜汗等癥狀[19]。基于中醫理論《靈樞·寒熱病》：“陽氣盛則鎮目，陰氣盛則螟目。”失眠與衛氣、陰陽有密切關系[20]，說明五臟六腑氣機升降失調、陽不入于陰，導致衛氣不能循常道運行，夜晚衛氣不能進入陰， 耗傷氣陰，導致陽盛陰衰，氣血失和，因此出現失眠[21]；另外，有證據表明，針刺是通過雙向調節機制，來激發人的多個功能系統，來調控系統的糾偏功能，達到治療的目的[22]，是通過上調PCPA失眠大鼠海馬5-HT1A總RNA表達、下調PCPA失眠大鼠海馬5-HT2A總RNA表達的作用，從而恢復PCPA所致失眠大鼠的睡眠-覺醒周期，起到調治失眠的作用[23]，還可適度激活自噬起到保護神經元的作用[24]。Liu等[25]利用頭針治療腦出血大鼠，發現可降低TNF-a和NF-κB的表達，改善神經功能的缺陷。雖然圍絕經期出現的失眠機制還不完全清楚，但傳統的針灸療法可通調經絡氣血，調節臟腑陰陽，對失眠有著較好的療效且針灸療法不良反應和副作用較低，適合在臨床上普遍推廣。