重度膝骨關節炎合并股骨外側弓患者初次全膝關節置換后下肢力線與近期臨床效果的關系

張建光 鄧長弓 陳 路▲ 周海鷹

1.川北醫學院附屬醫院骨科，四川南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院放射科，四川南充 637000

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA） 是重度膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）患者緩解癥狀、恢復功能的重要治療方法。目前大多數學者認為，TKA術后保持下肢機械軸處于中立位是保證術后膝關節功能恢復及假體生存率的關鍵因素[1-2]。股骨作為下肢重要的承重骨，正常生理情況下即存在一定程度的前外側弓，這在國內老年人群中更為常見[3-5]。研究顯示，在重度KOA的中國人群中，股骨外側弓發生率高達62%，是影響下肢力線的重要因素[5]。對于股骨側弓這一特殊的解剖畸形，TKA術后下肢力線是否應矯正為中立位仍存在爭議[6-7]。故本研究擬探討重度KOA合并股骨外側弓患者初次TKA術后下肢力線與近期臨床療效的關系，為TKA術中精確截骨、重建下肢力線提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月在川北醫學院附屬醫院初次行TKA手術的重度KOA合并同側股骨外側弓患者，共71例（71膝）納入研究，男14例，女57例；左膝41例，右膝30例；年齡52～81歲，平均（67.2±6.4）歲。按TKA術后下肢髖膝踝角（hip knee ankle angle，HKA）大小將其分成三組：中立位組（31膝），HKA=（180±3）°；輕度內翻組（28膝），174°＜HKA＜177°；嚴重內翻組（12膝），HKA≤174°[8]。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①重度KOA患者，初次行TKA；②術前、術后1周內均拍攝標準正位下肢全長X線片，影像資料齊全；③術前存在同側股骨外側弓，即股骨冠狀面側弓角（femoral bowing angle，FBA）＜177°；④植入假體類型、手術人員、手術方式、康復過程相同。

有下列任一情況者均排除：行同側髖關節手術者；接受雙側同期置換者；關節面存在骨缺損；有下肢骨折畸形愈合等其他關節外畸形；術前伴有腰椎或髖關節疼痛等其他影響下肢力線因素者；術后失訪或隨訪時間不足1年。

1.3 手術方法

硬膜外麻醉后，患者取仰臥位，經膝關節前正中切口，髕旁內側入路，充分暴露膝關節。脛骨近端截骨運用髓外定位技術；股骨遠端截骨采用髓內定位技術，外翻截骨角度5°～7°，外旋截骨角度由后髁線與通髁線確定。截骨后，進行伸直和屈曲間隙測試，評估關節穩定性。然后安放合適的假體。再次檢查膝關節穩定性。最后將1根引流管常規放置于膝關節外上方，關閉手術切口。所有病例均采用后交叉韌帶替代型假體（北京愛康公司A3假體28例、美國Zimmer公司NexGen LPS假體23例、美國Stryker公司NRG假體20例）。術后24～48 h，根據引流量多少拔除引流管。隨后囑患者借助助行器下床活動，指導其進行膝關節功能鍛煉。

1.4 下肢全長X線片的拍攝與測量

患者分別于術前、術后1周內拍攝標準正位下肢全長X線片。在我院圖像存儲與傳輸系統上測量：①FBA。股骨近段解剖軸（小粗隆下緣平面股骨內外側骨皮質連線的中點A與股骨全長中點平面內外側骨皮質連線的中點B之間的連線）與股骨遠段解剖軸（膝關節上方10 cm平面內外側骨皮質連線的中點C與上述B點之間的連線）之間的夾角，于術前片上測量[6]（圖1）。②術前/后HKA。即股骨機械軸與脛骨機械軸之間的夾角。股骨機械軸為股骨頭旋轉中心與膝關節中心之間的連線，而脛骨機械軸為膝關節中心和踝關節中心之間的連線。股骨頭中心采用同心圓法標出；術前膝關節中心為股骨髁間窩頂點與脛骨平臺中心點之間連線的中點，術后則取股骨假體髁間窩頂點與脛骨平臺假體中心點連線的中點，踝關節中心為距骨上關節面的中點[9-10]（圖2）。每個參數由同一觀察者測量3次，取平均值作為最終測量結果。

圖1 股骨側弓角測量示意圖圖2 術前（a）及術后（b）下肢髖膝踝角測量示意圖

1.5 術后隨訪與臨床療效評估

納入患者由同一觀察者定期進行門診或電話隨訪，記錄膝關節美國特種外科醫院膝關節評分（HSS評分）、美國膝關節協會評分（KSS評分）及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數評分（WOMAC評分）。采用最后一次隨訪結果進行統計分析。

1.6 統計學分析

應用SPSS 22.0統計學軟件分析，計量資料以（）表示，多組滿足正態分布連續數值變量采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；同組患者手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

納入患者均獲隨訪，隨訪時間為26～58個月，平均（39.2±4.5）個月。隨訪中未發現假體松動、術后感染等嚴重并發癥。納入病例FBA平均（175.3±1.5）°。三組患者年齡、性別、手術側別及FBA比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組患者手術前后HKA及膝關節評分比較

三組患者術前HKA及膝關節評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后HKA、HSS評分、KSS評分及WOMAC評分較術前均有改善（P＜0.05）。三組間術后膝關節各評分比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。嚴重內翻組HSS、KSS評分均小于中立位組及輕度內翻組，而WOMAC評分大于其他兩組（P＜0.001）；輕度內翻組與中立位組上述評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組患者手術前后HKA及膝關節評分比較（±s）

表2 三組患者手術前后HKA及膝關節評分比較（±s）

指標 中立位組（n=31） 輕度內翻組（n=28） 嚴重內翻組（n=12） F值 P值HKA（°） 術前 169.3±6.1 169.9±3.9 168.2±4.4 0.636 0.532術后 178.5±1.1 175.7±1.4 171.8±2.0 120.463 ＜0.001 t值 -8.286 -7.737 -2.421 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.034 HSS評分（分） 術前 44.9±7.7 44.3±6.0 45.7±7.1 0.171 0.843術后 91.6±1.4 91.1±1.0 74.5±2.9 527.199 ＜0.001 t值 -34.982 -40.668 -11.039 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 KSS臨床評分（分） 術前 45.5±7.3 44.1±6.8 45.5±7.2 0.358 0.701術后 91.4±1.2 90.8±1.0 74.1±2.3 635.882 ＜0.001 t值 -38.386 -34.688 -17.763 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 KSS功能評分（分） 術前 46.3±6.1 44.6±6.6 45.8±6.5 0.493 0.613術后 90.9±1.2 91.0±0.8 74.6±2.7 665.544 ＜0.001 t值 -43.255 -36.939 -12.682 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 WOMAC評分（分） 術前 125.0±2.5 126.0±3.4 126.3±3.6 1.188 0.311術后 35.3±1.9 35.2±1.5 52.4±1.9 476.076 ＜0.001 t值 179.687 135.897 64.069 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

股骨外側弓是老齡亞裔人群中最常見的膝關節外畸形，可導致下肢力線出現固有性內翻；且有研究顯示，股骨側弓角和股骨外翻角之間呈正相關，股骨外側弓可影響TKA術中股骨遠端的截骨角度，增大骨切割誤差，從而導致術后下肢力線出現偏差[11]。現有的研究主要集中在如何利用計算機導航或3D打印輔助定位個性化截骨等技術改善股骨外側弓患者術后下肢力線[6，12-15]。但卿明松等[6]就合并股骨外側弓的終末期KOA患者行TKA時，傳統方法及計算機導航輔助術式的術中截骨和術后療效進行綜述，發現計算機導航輔助術式在重建下肢冠狀位力線上更具優勢，能更準確地將下肢力線矯正至中立位，但卻未達到更理想的臨床效果。Bellemans[16]認為，對合并“膝關節固有性內翻”的患者進行TKA手術時，若將下肢力線矯正至中立位，可能不會獲得令人滿意的短期臨床結果，但遠期結果良好。張龍等[7]研究顯示，存在弓形股骨的患者行TKA術后下肢力線殘留內翻可以獲得比中立位力線更好的近期臨床效果。由此可見，對于這種發生KOA之前本身就存在的畸形，TKA術中是否應將下肢力線矯正為中立位、術后下肢力線分布與臨床療效的關系，目前仍存在爭議，還需要進一步研究確定股骨側弓患者術后的理想力線。

本研究發現術前存在股骨外側弓的重度KOA患者行初次TKA術后下肢力線矯正至中立位或殘留輕度內翻均可獲得較好的近期臨床效果，且二者效果相似，明顯優于嚴重內翻組。

這可能與以下原因有關：①TKA術后殘留輕度內翻可使術中截骨和軟組織松解減少，這在一定程度上減小了對膝關節的損傷，更多地保護了原有的韌帶等軟組織，使這些軟組織的張力變化不大，受力更均勻自然，所以其近期臨床療效良好，在本研究中與中立位組近似[8，17]。而TKA術后殘留嚴重內翻則可能與術中膝關節內側軟組織松解過多及截骨不當有關。軟組織松解和截骨過多是引起膝關節置換術后近期療效差的主要原因[18]。②術后殘余輕度內翻更接近患者的原生步態，使患者術后行走步態更加自然，而自然的步態有益于術后恢復，可獲得較好的臨床效果[18]。故對于合并股骨外側弓的重度KOA患者，術后下肢力線控制在內翻6°內可獲得較好的近期臨床效果。

本研究存在一些局限性。①本研究屬于回顧性研究，設計上可能存在缺陷。②本研究隨訪時間較短，僅能反映術后下肢力線與近期臨床效果之間的關系，還需進一步長期隨訪以明確其對中、遠期預后及假體生存率的影響。③本研究樣本量有限，納入對象中無術后下肢力線殘余外翻者，無法評價殘留外翻力線對臨床效果及假體生存率的影響。這些問題均有待今后的研究進一步解決。

綜上所述，本研究結果表明術前存在股骨外側弓的重度KOA患者行初次TKA術后下肢力線矯正至中立位或殘留輕度內翻均可獲得較好的近期臨床效果，且二者效果相似，均明顯優于殘余嚴重內翻者。