我院外科圍術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑的合理性分析

蘇 玲 何文瓊 陳火樹

廈門市第五醫(yī)院藥劑科，福建廈門 361101

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）為H+/K+-ATP酶抑制劑，抑制胃酸分泌作用強(qiáng)而持久，主要用于消化性潰瘍、上消化道出血、卓-艾綜合征和胃食管反流等酸相關(guān)疾病的治療[1]。應(yīng)激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）又稱應(yīng)激性潰瘍、急性胃黏膜病變等，是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率[2]。PPIs是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的首選藥物[3-4]，在外科系統(tǒng)中，PPIs主要用于嚴(yán)重外傷、復(fù)雜手術(shù)、肝腎功能衰竭等高風(fēng)險(xiǎn)因素患者圍術(shù)期預(yù)防SRMD[5]。然而，隨著PPIs的廣泛使用，其不合理應(yīng)用問題也逐漸暴露出來，國內(nèi)一篇報(bào)道指出該院患者圍術(shù)期使用PPIs預(yù)防SRMD使用率高達(dá)80.1%，不合理使用率為70.8%[6]。本文通過對廈門市第五醫(yī)院（我院）2019年6月1—30日外科圍術(shù)期PPIs的使用情況進(jìn)行調(diào)查，分析用藥合理性，為規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防性使用PPI提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院數(shù)字化管理平臺抽取2019年6月1—30日骨科、泌尿外科、普外科、神經(jīng)外科、胸心外科、手足顯微外科、肛腸科等7個(gè)外科科室出院的手術(shù)患者病歷，選擇圍術(shù)期用過PPIs的病歷，且病史和手術(shù)資料完整。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查法，通過Excel表對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括以下內(nèi)容：①患者基本信息：科室、病歷號、性別、年齡、住院天數(shù)、主要診斷；②手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)級別、持續(xù)時(shí)間；③SRMD風(fēng)險(xiǎn)因素；④PPIs使用情況：PPIs種類、給藥途徑、劑量、療程、用藥時(shí)機(jī)、用藥指征；⑤費(fèi)用統(tǒng)計(jì)：PPIs金額、藥物總金額、住院金額。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不屬于預(yù)防用藥（符合任意一項(xiàng)）[7]：①入院診斷為胃腸道出血或在24 h內(nèi)出血；②住院期間新發(fā)的胃腸道疾病；③1個(gè)月內(nèi)患消化道潰瘍病正在治療者；④診斷為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征等。

1.4 SRMD的危險(xiǎn)因素

本次調(diào)查主要參照《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導(dǎo)意見》[8]、《應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防與治療-中國普通外科專家共識（2015）》[9]總結(jié)出的SRMD危險(xiǎn)因素。

1.4.1 獨(dú)立危險(xiǎn)因素（具有1項(xiàng)即可使用常規(guī)劑量PPIs預(yù)防SRMD） ①呼吸衰竭（需要機(jī)械通氣至少48 h）；②凝血功能障礙：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5，血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，或部分凝血活酶時(shí)間＞正常值2倍。

1.4.2 嚴(yán)重危險(xiǎn)因素（具有1項(xiàng)即可使用常規(guī)劑量PPIs預(yù)防SRMD） ①嚴(yán)重顱腦、頸脊髓損傷（Glasgow昏迷指數(shù)≤10）；②嚴(yán)重?zé)齻齻娣e＞30 %）；③嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷程度評分＞16）；④急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑤多器官功能不全或衰竭；⑥休克或持續(xù)低血壓；⑦急性呼吸窘迫綜合征；⑧全身感染、膿毒癥、敗血癥；⑨心腦血管意外（Glasgow昏迷指數(shù)≤10）；⑩顱內(nèi)感染（Glasgow昏迷指數(shù)≤10）；嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等；復(fù)雜手術(shù)，如復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、手術(shù)時(shí)間較長（＞3 h）等。

1.4.3 潛在危險(xiǎn)因素（符合2項(xiàng)者可使用常規(guī)劑量PPIs預(yù)防SRMD） ①ICU住院時(shí)間＞1周；②糞便隱血持續(xù)時(shí)間＞3 d；③大劑量使用糖皮質(zhì)激素（＞氫化可的松250 mg/d或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素）；④合并使用非甾體類抗炎藥；⑤長期大劑量使用免疫抑制劑；⑥長期禁食或行胃腸外營養(yǎng)；⑦男性；⑧年齡＞65歲；⑨（1年內(nèi)）有消化道出血病史；⑩（1年內(nèi)）有消化性潰瘍史；使用抗凝劑。

1.5 PPI用法用量及療程推薦

目前國內(nèi)常用PPIs的每日常規(guī)劑量為[4，8]：奧美拉唑20～40 mg/d，泮托拉唑40 mg/d，雷貝拉唑10～20 mg/d，蘭索拉唑30 mg/d，艾司奧美拉唑20～40 mg/d，給藥頻次為qd。PPIs預(yù)防給藥的適宜時(shí)機(jī)為術(shù)前給藥。不能經(jīng)口進(jìn)食方可靜脈給藥，用藥療程一般3 d內(nèi)為宜。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查有502例手術(shù)病歷入選，使用PPIs預(yù)防SRMD的患者共124例（排除9例），預(yù)防用藥率為24.70%，其中胸心外科、骨科使用率較高，分別為50.00%和46.85%；我院手足顯微外科和肛腸科共計(jì)128例手術(shù)病歷無一例預(yù)防性使用PPIs，見表1；對124例使用PPIs的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中男性75例（60.48%），女性49例（39.52%）；患者年齡最小為17歲，最大為94歲。

表1 各外科科室圍術(shù)期PPIs使用率分析

2.2 PPIs用藥相關(guān)情況

2.2.1 PPIs品種選擇 本調(diào)查涉及的PPIs共6種，分別為：注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）、注射用艾司奧美拉唑鈉（耐信）、艾司奧美拉唑鎂腸溶片（耐信）、奧美拉唑腸溶膠囊、注射用蘭索拉唑、注射用泮托拉唑鈉（潘妥洛克），其中單獨(dú)使用注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）的患者63例（50.81%）；單獨(dú)使用注射用泮托拉唑鈉（潘妥洛克）的患者40例（32.26%）；單獨(dú)使用注射用艾司奧美拉唑鈉（耐信）的患者7例（5.65%）；單獨(dú)使用注射用蘭索拉唑的患者1例（0.80%）；13例（10.48%）患者使用了2種或2種以上的PPIs，多數(shù)為術(shù)后對PPIs種類進(jìn)行了調(diào)整，少數(shù)由靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服給藥。

2.2.2 PPIs預(yù)防性用藥情況 共89例（71.77%）PPIs預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)為術(shù)后給藥；PPIs給藥頻次為qd共122例（98.39%），僅有2例（1.61%）給藥頻次為bid，超過每日常規(guī)劑量，為不合理。用藥療程最短為術(shù)前或術(shù)后給藥1次，最長45 d，平均療程為4.76 d，見表2。手足顯微外科、肛腸科因無預(yù)防用PPIs病歷，不做統(tǒng)計(jì)，下同。

表2 各外科科室圍術(shù)期PPIs預(yù)防性用藥情況（n=124）

2.2.3 SRMD的危險(xiǎn)因素分析 124例患者中，98例（79.03%）具備預(yù)防性使用PPIs的SRMD危險(xiǎn)因素，無風(fēng)險(xiǎn)因素使用PPIs共26例（20.97%），其中骨科無風(fēng)險(xiǎn)因素用藥情況比較嚴(yán)重，見表3。

表3 各外科科室SRMD的危險(xiǎn)因素分析（n=124）

2.2.4 圍術(shù)期PPIs使用不合理情況 圍術(shù)期PPIs使用不合理情況見表4。

表4 圍術(shù)期PPIs使用不合理情況

2.2.5 PPIs銷售金額及占比 有風(fēng)險(xiǎn)因素和有風(fēng)險(xiǎn)因素患者的PPIs金額、藥品總金額、住院金額及占比見表5。

表5 PPIs銷售金額及占比

3 討論

3.1 PPIs預(yù)防SRMD指征

不合理使用PPIs表現(xiàn)之一為預(yù)防性用藥指征不明確，即無適應(yīng)證用藥。全球接受PPIs治療的患者中有25%～70%不具備PPIs適應(yīng)證[11]。醫(yī)生習(xí)慣性的經(jīng)驗(yàn)用藥或風(fēng)險(xiǎn)因素判斷的偏差，會導(dǎo)致無指征用藥[12]。2019年發(fā)布的《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導(dǎo)意見》[8]指出臨床應(yīng)根據(jù)疾病情況結(jié)合危險(xiǎn)因素判斷患者是否需要使用PPIs預(yù)防SRMD，并列出詳細(xì)的SRMD的危險(xiǎn)因素及用藥建議，本文也主要參照該指導(dǎo)意見判斷PPIs預(yù)防用藥指征。在124例使用PPIs的患者中，98例（79.03%）有預(yù)防用藥的指征，其中泌尿外科93例手術(shù)中僅有3例預(yù)防性使用PPIs且均合理，這些患者均符合高齡、男性和使用抗凝劑等潛在危險(xiǎn)因素中的2項(xiàng)，是在我院PPIs使用率最低且預(yù)防用藥指征最高的科室。93.33%的胸心外科預(yù)防性使用PPIs的手術(shù)患者有用藥指征，符合高齡、男性、合并使用非甾體類抗炎藥等潛在危險(xiǎn)因素中的2項(xiàng)和手術(shù)時(shí)間長等情況。我院無適應(yīng)證用藥比例為20.97%，表現(xiàn)為圍術(shù)期危險(xiǎn)因素不足，且住院期間無明顯胃腸道不適情況，特別是骨科無適應(yīng)證用藥情況多見。提示臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對PPIs預(yù)防SRMD應(yīng)用指征的認(rèn)識，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)骨科等外科科室PPIs合理使用的宣教。

3.2 PPIs預(yù)防SRMD給藥療程

PPIs超療程使用是引起其不良反應(yīng)的重要原因之一，有報(bào)道指出PPIs超療程使用占不合理使用的30%～50%[13]。目前我國大部分“指南”對PPIs預(yù)防SRMD停藥時(shí)機(jī)無明確規(guī)定。多數(shù)推薦當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后應(yīng)將靜脈用藥改為口服用藥并逐漸停藥[2，4，10，14]，《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導(dǎo)意見》[8]中給藥療程較為明確：用藥療程一般3～7 d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可逐漸停藥。初期調(diào)查發(fā)現(xiàn)我院外科手術(shù)禁食一般不超過3 d，患者術(shù)后2～3 d內(nèi)能正常飲食滿足所需營養(yǎng)后無使用PPIs預(yù)防SRMD指征，因此將PPIs預(yù)防用藥療程設(shè)定在3 d內(nèi)，而療程超過3 d的比例為42.74%，平均療程為4.76 d，最長達(dá)到45 d，用藥療程太長不僅增加了不良反應(yīng)發(fā)生概率，還造成醫(yī)藥資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 PPIs預(yù)防SRMD給藥時(shí)機(jī)

對擬做重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)應(yīng)激性潰瘍可能者，可在手術(shù)前開始應(yīng)用口服PPIs或組胺H2受體拮抗劑以提高胃內(nèi)pH值[2，10]。而我院圍術(shù)期使用PPIs中71.77%為術(shù)后給藥，大部分預(yù)防給藥時(shí)間為錯(cuò)誤的，提示臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對PPIs用藥時(shí)機(jī)的把握。

3.4 PPIs預(yù)防SRMD用法用量

有研究結(jié)果表明，任何一種PPIs qd給藥，能使胃內(nèi)pH＞4并維持10～14 h，從而達(dá)到預(yù)防用藥目的[15]。因此，臨床上手術(shù)患者PPIs常規(guī)預(yù)防SRMD的給藥頻次為qd即可。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，124例中有2例患者PPIs給藥頻次不合理，均是注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）40 mg，bid給藥。《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》[4]中提及對于具備2個(gè)及以上嚴(yán)重危險(xiǎn)因素的高風(fēng)險(xiǎn)人群預(yù)防性使用PPIs可bid給藥。我院這2例患者均未具備2個(gè)及以上嚴(yán)重危險(xiǎn)因素而bid給藥，為給藥頻次不合理。

3.5 經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，PPIs注射劑中注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）最便宜，且為國家基本藥物，此次調(diào)查我院使用注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）的患者占50.81%，符合優(yōu)先使用國家基本藥物的政策及合理用藥中經(jīng)濟(jì)性的原則。但無風(fēng)險(xiǎn)因素而使用PPIs的患者占20.97%，共支出3139.50元，平均每人多支出120.75元，這在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，我院外科在圍術(shù)期預(yù)防性使用PPIs方面存在不合理的情況，如給藥時(shí)機(jī)不適宜、用藥療程太長、無適應(yīng)證用藥等，建議臨床醫(yī)師掌握預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的使用指征，按照說明書及相關(guān)指南的適應(yīng)證、用法和用量使用質(zhì)子泵抑制劑，以減少不合理使用和濫用。我院目前尚未開展PPIs專項(xiàng)點(diǎn)評工作，藥劑科應(yīng)建立相應(yīng)的點(diǎn)評規(guī)則進(jìn)行每月或季度點(diǎn)評，臨床藥師可將點(diǎn)評結(jié)果反饋給臨床，對PPIs使用相關(guān)科室進(jìn)行合理用藥宣教。醫(yī)院也應(yīng)該加強(qiáng)相應(yīng)的干預(yù)措施，并建議醫(yī)務(wù)科、藥劑科及臨床專家共同制訂本單位PPI的使用規(guī)范，以提高PPIs在外科圍術(shù)期預(yù)防SRMD的合理使用率，減少PPIs過度使用的情況。